徒手矫正持续性枕后位的临床观察.doc

徒手矫正持续性枕后位的临床观察作者：李水凤单位：广西壮族自治区北海市第二人民医院 妇产科【摘要】 目的 观察产程进入活跃期行徒手矫正持续性枕后位的临床效果。方法 选择妊娠3742周，临产后经B超检查证实为枕后位的产妇65例，随机分为2组，观察组30例，对照组35例。2组均行催产素处理，其中观察组加用经阴道徒手旋转儿头，辅以经孕妇腹部推儿背为脊前方位的矫正手法，比较2组分娩结果。结果 观察组有25例经阴道分娩，占83.3%；对照组仅8例经阴道分娩，占22.9%，差异有非常显著性（P0.001）。结论 产程进入活跃期施行徒手矫正持续性枕后位可降低难产发生率。 【关键词】 持续枕后位； 徒手旋转术； 分娩 胎头位置异常是头位难产的主要原因，而持续性枕后位是头先露中一种常见的异常胎位，占头位难产的首位1。为进一步观察徒手矫正持续性枕后位的临床效果，笔者对65例持续性枕后位的孕妇进行比较，现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组65例为2002年1月2004年1月在本科住院、经B超证实为枕后位的初产妇，均为单胎，头位，头盆评分≥8分，无严重合并症。65例随机分为2组，其中观察组30例，年龄（25.41±2.96）岁，孕（39.2±2.1）周，B超预测胎儿体重（3 000±249） ，胎头双顶径（9.0±0.5）；对照组35例，年龄（25.42±2.91）岁，孕（39.2±1.5）周，B超预测胎儿体重（3 000±244），胎头双顶径（9.0±0.5）。2组产妇年龄、孕周、胎儿体重、胎头双顶径，无显著性差异，具有可比性。1.2 徒手旋转胎头的指征 产程进入活跃期，胎膜已破，宫口扩张≥6 ，胎头骨质部降至坐骨棘水平或以下，阴道检查确诊为枕后位，无明显头盆不称，经静脉滴注催产素加强产力，改变母体体位、阿托品或普鲁卡因封闭水肿宫颈等处理，胎方位仍不能自然旋转为枕前位致产程阻滞者。1.3 方法 2组均行催产素处理，其中观察组加用徒手矫正方法：（1）常规消毒铺巾，于宫缩间歇期右手（或左手）轻轻伸入阴道，拇指与四指自然分开，握住儿头，于宫缩间歇期轻轻旋转。右枕后位时顺时针旋转90°，左枕后位时逆时针旋转90°。旋转成功后，应继续握住儿头，避免回转为枕后位，直到宫缩时感儿头有下降并不再回转时方可将手取出。（2）术者旋转儿头的同时，助手于孕妇腹部向胎儿方向轻轻推内送儿背至脊前方位。（3）合并宫颈水肿再行宫颈封闭1次。（4）胎头已深入中骨盆且旋转有困难时可于宫缩间歇期轻轻推胎头，使先露骨质部退至坐骨棘水平。（5）产力不足者静脉滴注催产素（5%葡萄糖溶液500 +催产素5 ）加强产力。确诊后的持续性枕后位经徒手旋转胎头，最终以枕前位分娩者视为成功，否则失败。1.4 统计学方法 数据的处理采用秩和检验和χ2检验。2 结果2.1 2组产妇分娩方式比较 见表1。表1 2组产妇分娩方式比较 （略） 表1结果显示：观察组经阴道分娩25例，占83.3%；对照组经阴道分娩8例，占22.9%。而剖宫产率明显低于对照组，差异有非常显著性（P0.001）。2.2 2组新生儿评分比较 见表2。表2 2组新生儿评分比较 （略） 表2结果显示：2组新生儿窒息发生率差异无显著性（P0.05），提示徒手矫正持续性枕后位并不增加新生儿窒息的危险，剖宫产亦不能显著降低持续性枕后位对新生儿窒息的发生率。2.3 徒手旋转胎头前后宫颈扩张及胎先露下降情况 旋转胎头前宫口扩张速度为00.5 /，旋转胎头后宫口扩张速度明显加快，平均达2.5 /，儿头下降速度平均为1.52.5 /。其中9例一经旋转为枕前位，宫口迅速开全，胎儿顺利娩出。提示徒手矫正持续性枕后位有助于宫口扩张及先露下降。3 讨论3.1 严密观察产程进展 在观察产程中，如有下列情况，即腹部检查发现耻骨联合上方胎头于腹中线两侧不对称，产程图显示曲线异常，宫颈扩张延缓、停滞和胎头下降阻滞及产妇过早屏气等，则提示有胎头位置异常的可能，应行内诊检查，如系持续性枕后位所致者，应行手法旋转予以纠正。3.2 做好宣教和心理护理 持续性枕后位的孕妇心理压力，情绪紧张、焦虑，往往期待手术结束分娩。徒手旋转儿头前应向孕妇介绍必要的知识，让孕妇了解自己的产程进展情况，使用此法的目的、方法以及可能出现的症状，以消除孕妇不必要的焦虑，并主动配合医疗护理工作。此时，鼓励产妇进高热量易消化的食物，以储备能量，增强体力；说明孕妇在宫缩间歇期尽量休息。3.3 手术时机的选择 有文献报道，手术时以宫口开大≥4 ，儿头在-2以下时为宜2。文献也报道枕后位中53.13%可自然转至枕前位分娩3。为除外自然旋转的情况，本文选择进入活跃后期产程停滞，经处理后仍为持续性枕后位者旋转儿头的时机，旋转成功率为83.7%，阴道分娩率83.3%。笔者认为，宫口开大6 或以上时旋转儿头较为合适 ，不必过早干预，否则旋转不易成功。3.4 手术的注意事项 （1）儿头深入骨盆不易转动时，可将胎头轻轻上推，但上推的高度不应高于“0”位，感胎头稍松动时，转位才易成功。（2）旋转时一过性胎心改变与儿头受压致迷走神经兴奋性增高有关，可吸氧纠正。（3）一次性旋转不成功可反复数次。旋转成功后应继续握住儿头，避免回转为枕后位，直至宫缩时感儿头下降并不再回转时方可将手取出。（4）宫颈封闭可反复数次（一般不超过3次）。（5）胎儿窒迫，短时间不能结束分娩或胎儿较大不能完全排除头盆不称者应权衡利弊，及时改行剖宫产。（6）宫口近开全又常常迟不能开全者影响儿头下降，可上托宫颈，使儿头大径线越过后再取出手，有利于产程进展。3.5 徒手旋转持续性枕后位的意义 临产后形成持续性枕后位的原因，多为儿头俯屈不良，以较大径线通过骨盆各平面，造成胎头内旋转及下降受阻，形成相对性头盆不称。徒手旋转儿头可改变持续性枕后位为枕前位，使胎头俯屈，有利于儿头通过产道娩出。因此，胎头旋转成功与否是持续性枕后位能否由阴道分娩的关键。旋转成功者大多数能经阴道分娩，反之则剖宫产的可能性大。根据本文结果的统计分析，徒手旋转持续性枕后位为枕前位，并不增加新生儿窒息的危险，有助于宫颈的迅速扩张及胎先露下降，增加经阴道分娩的机会而大大降低持续性枕后位的剖宫产率。【参考文献】 凌萝达.头位难产M.重庆：重庆出版社，1990.240.2顾美群，王