甲状腺激素重型颅脑损伤亚低温响应-2.docx

甲状腺激素重型颅脑损伤亚低温响应Winfried Meissner Clemens Krapp Eberhard Kauf Barabara Dohrn Konrad ReinhartDepartment of Anesthesiology and Intensive Care, Friedrich Schiller University Jena, Bachstrasse 18, 07740 Jena, Germanye-mail: meissnermed.uni-jena.deDepartment of Pediatric Endocrinology,Friedrich Schiller University Jena, Bachstrasse 18, 07740 Jena, Germany 摘要：目的：探讨中度低温控制的效果在颅脑损伤患者的甲状腺响应。设计：前瞻性，对照，随机研究。环境：大学附属医院重症监护病房（ICU）。患者：28例严重闭合性颅脑损伤（格拉斯哥昏迷量表9）。干预：患者被随机分配到一个低温或常温组。低温（32-33）诱导创伤后8小时内维持平均36小时。所有患者均服用镇静剂和机械通风。测量过程中测量和结果：促甲状腺激素（TSH），游离和总的的甲状腺素（FT3/TT3），反三碘甲状腺原氨酸（RT3）和甲状腺素（FT4/TT4），后重拾常温和低温或相应的常温期间4-6天后。28例患者纳入研究范围，11位被试者的低温和13例正常体温。四名病人已被排除。在这两个群体中，血清TT3和FT3浓度略低于而RT3血清浓度较低的正常范围的正常范围的上限附近。血清TSH浓度没有增加。观察内或组间差异无统计学意义。从众所周知的“低T3状态”，这是观察病情严重的其他形式的结论：甲状腺激素模式在中度低温在头部受伤的病人，没有差别。关键字：三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、低温头、创伤重症监护简介中度全身体温过低可能会限制二次脑缺血后的脑损伤，减少氧根需求和减少兴奋性神经分泌发射器。最近，它表明，轻度降低体温米娅在脑缺血患者心脏骤停后改善神经系统的结果。临床研究AP-行走低温后头部受伤，然而，有亲诱导的相互矛盾的结果1，2，3，4，5。意外如低温治疗可能有严重副作用的影响。低温对心脏的后果血管系统，酸碱平衡，凝血功能和免疫反应已经至少部分地研究6。另一方面，也有只有少数数据的可用性能内低温的作用内分泌系统。甲状腺轴似乎尤其很重要，因为它的体温调节作用，并内分泌应激反应。内分泌应激反应是一种非特异性的重响应各种严重创伤或医疗条件蒸发散与后果，几乎所有的器官系统。甲状腺系统可以是目标或事业功能障碍。甲状腺激素都参与了数的代谢和免疫学改变影响的过程中，在关键的疾病的的疾病，即蛋白质的代谢，心血管的变化和对感染的易感性。甲状腺非甲状腺的响应疾病被称为“低碘甲状腺原氨酸（T3）”和“低甲状腺素（T4）状态“7。特点是低T3状态低总的和游离T3水平和促甲状腺激素（TSH）的浓度在正常范围内。一个额外T4水平下降严重的疾病被发现在并可能预后价值。与此相反，非预期的暴露于低体温是已知的激活甲状腺系统在动物和人类8，9，10。由于低T3状态被认为是一种生理应激反应为了减少分解代谢11，同比增长甲状腺激素浓度可能是有害的。但是，暴露于低温治疗，甲状腺患者功能尚未研究。因此，我们的管道前瞻性，随机试验研究32-33C控制中度低温影响头部损伤患者的甲状腺系统。材料和方法整体研究设计重型颅脑外伤的主题被随机分配到低温或常温组除了他们日常的重症监护治疗。全身低温为32-33，尽早诱导和维持2448小时。在常温组，温度保持在36-37C，体温升高，或者在发热的情况下，给予退烧药（如安乃近）和/或局部冷敷降温。在几个时间点收集血清，期间和之后，低体温。患者机构审查委员会的批准后，头部严重伤害的患者早早到达医院（格拉斯哥昏迷量表9）足以引起体温过低，创伤后8小时最多，被纳入了这项研究。患者小于18岁或那些与收缩压低于90毫米汞柱，动脉血氧饱和度低于90毫米汞柱复苏期间超过30分钟或穿透性颅脑伤被排除在外。治疗方案所有患者均根据标准的重症监护治疗协议为颅脑损伤病人的气管插管，患者机械通气和镇静芬太尼氟哌利多。常规使用肌肉松弛。通风在较低的正常的动PCO2 体积调整到 范围内。平均动脉压（MAP），以及脑 压（ICP）进行连续监测。所有患者血流动力学复苏注入胶体，盒装红色 血细胞和血液成分。动脉血红蛋白浓度至少为9克/分升的目的。如果MAP跌破 70毫米汞柱，尽管有足够的液体复苏，去甲肾上腺素管理。如果ICP上涨25毫米汞柱以上或脑每融合压力（MAP-ICP）下降60毫米汞柱以下，尽管足够的复苏努力，渗透疗法（15甘露醇，使用125毫升，每6小时）。32-33C的低温诱导外部对流和传导通过水毯和强制空气，并保持至少24小时，但不长于48小时。和复温维持体温在常温组实现隔离，如果必要，主动变暖。在案件发热，退热药（如安乃近）和/或局部冷却冷敷管理。温度测定直肠和膀胱的温度探头。通风降低体温米娅组根据阿尔法统计方案，即调整，血气分析，测定在37和不校正实际体温。血液检测和激素化验抽血和其他所有参数进行记录每12小时在低温（A相），12和24 h后复温后（B阶段）后，第4和第6天恢复正常体温（C相），常温组在相应的时间点。血液标本来自动脉留置导管，储存60分钟，然后以4000rpm离心10分钟。这些血清保存在-70直至分析。用于以下分析内分泌分析：DYNO测试放射免疫分析法（BRAHMS Diagnostica公司，德国柏林）促甲状腺激素（TSH），总甲状腺素（TT4），游离甲状腺素（FT4），总三碘甲状腺原氨酸（TT3），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），放射免疫分析SERONO（SERONO诊断，德国弗赖堡），反三碘甲状腺原氨酸（RT3）。统计分析从多个结果的每一个阶段中，为每一个病人的平均值进行了计算，并担任作进一步的分析的基础。内和组间统计分析采用非参数检验（曼惠特尼U检验）。A P小于0.05被认为有统计学意义。结果28例患者被纳入研究范围。有3例患者的随机温度范围内可以维持，主要是由于广泛的诊断程序（即CCT）和院内传输，足够的升温或降温是不可能的。一个病人在第一次延长手术48小时。 ，剩下的24名患者中，11人在低温组和13担任常温对照组。低温组的患者比对照组的患者明显年轻化。体温过低的平均持续时间为36小时。性别，初始格拉斯哥昏迷量表（GCS），结果没有显着差异（表1）。血清TT3和FT3浓度均低于降低正常范围内，在这两个群体在所有时间点（表2）。 RT3低温组或轻度升高，对照组的正常范围的上限附近的血药浓度。观察内或组间差异无统计学意义。所有其他的甲状腺激素，以及在正常范围内。血清TSH的浓度没有增加。在这两个群体中，总蛋白浓度分别为死者。同样地，这些值没有显着不同的时间点之间或组。讨论 在所有时间点，在常温和低温组颅脑损伤的患者，甲状腺激素的改变的图案的类似的所谓的低T3状态进行了观察。没有具体的影响亚低温治疗对甲状腺响应中可检测到这些病人。低T3的生物学意义境界不清。人们普遍认为，下调的代谢活跃的甲状腺激素有助于防止蛋白流失，并保护机体从全球能源支出。这种效应将减轻在威胁生命的情况，疾病的分解代谢作用和激素替代疗法在低T3状态主要是否定11，12。因此，低T3状态被认为是一个合理的生理反应，在常温严重的疾病7。 在其他条件相比，存在非常少的数据低温对甲状腺功能的影响。 8在非麻醉大鼠，豚鼠9仓鼠13，冷（6-11下进行短曝光4-72小时），其次是激活的甲状腺的系统。在人类中，暴露完全身着志愿者至4，2小时，导致TSH增加14。 Odell等人。15报道了类似结果在男性生活7天的环境中，-30，和Nagata 16观察到增加T3男人生活在寒冷的环境中。是与一个在南极居留延长折痕基础和TRH刺激TSH分泌和T3的血浆外观和清除率的上升;所谓极性T3综合征10。另一方面，严重的生理上的压力加上受寒17在一次登山探险结果在一个模式类似于所谓的低T3状态。有几个原因，这些研究我们的研究设计一是没有可比性，体温测量，它是可疑的，如果这些受试者严重低温;第二，动物和人类是有意识的，因此体温没有抑制被激活反调节。因此，这种冷的挑战可能更加寒冷的应力比模型模型全身体温过低。极少数报告已刊载于甲状腺系统在实际体温下降。在六，七个孩子，TSH增高，在心脏手术在深低温（最低18C）4小时18，而Hershmann等。 19无法检测血清TSH的任何变化，在2小时的心脏手术11例患者在31C直肠度。 TSH增高在儿童心脏手术在深低温停循环下，不被采纳，而中度低温TSH上升20。二其他研究没有观察到甲状腺激素模式，在接受手术治疗的患者在35C和26C 21或在28C之间的温度差异20冠状动脉手术22。总而言之，在冷暴露，清醒的科目，甲状腺系统似乎稍微激活。在低温，麻醉的患者，这种激活仍让人怀疑。 缺乏激活的原因是什么在我们的患者的甲状腺系统？ 由于严重创伤，非特异性低T3状态可以压倒任何其他甲状腺响应。 头部受伤可能会损害下丘脑 -垂体 -甲状腺轴。在一些，这可能是真实的患者，但似乎不太可能发生在一个多数头部受伤的病人。在这种情况下，其他内分泌的显着差异拍拍下丘脑燕鸥将有望被之间的头部受伤，其他原因引起的严重的疾病23，24。 有趣的是，在大多数研究显示，增加甲状腺响应，一直热反调节的激活。然而，在我们的患者体温药理封锁保持降低体温米娅和降低需氧量。体温，镇静和止痛的范围扩大体温调节过程被激活6中的呈剂量依赖性。因此，它可能是体温调节系统的激活，而不是简单的低体温，可能需要为甲状腺再响应。动物在冬眠过程中，改变他们的温度调节重刑阈值和低温。在黑色和棕熊，体温下降到31-34C，媲美的水平，我们在我们的研究中使用。下降周边被发现在甲状腺激素浓度这些动物在冬眠期间25，26。这些数据进一步支持这一假设甲状腺响应冷可能部分依赖于体温调节系统的状态：一个偶然的或减少“不必要的”体温会回答的血管收缩，发抖，甲状腺系统的激活，而“控制”低温有效地防止通常你甲状腺响应。我们的研究中，有几个限制。数量患者的误码率相对较小。尽管严格的随机化，在低温组患者显着地年轻化。然而，这种差别是不可能影响我们的结果反应甲状腺系统不会有很大的不同，在该范围内的年龄。重症监护患者有大量不同的药物治疗。通过多巴胺的物质系统，如多巴胺和氟哌利多27，28，有已讨论了影响甲状腺重新响应。虽然用氟哌利多，两组我们避免了使用多巴胺和组分配是随机的，我们不能排除一些制药卡尔对内分泌系统的影响。 总之，我们已经表明，控制，中等吃了全身低温32-33，头部受伤患者没有导致激活的甲状腺的系统。低温和常温患者表明特征模式的甲状腺激素称为低T3从其他非甲状腺疾病状态。激活的甲状腺系统缺乏可能会对解释了压倒性的效果基本显示缓解（头部损伤）甲状腺响应和/或去体温调节阈值的增加。参考文献1. 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