甲状腺抗体检测的临床应用.doc

甲状腺抗体检测的临床应用【关键词】 甲状腺疾病 自身免疫性甲状腺疾病是人类常见的自身免疫性疾病。临床表现有毒性弥漫性甲状腺肿（格雷夫斯病，Granes disease,GD）、格雷夫斯眼病（Granes ophthalmopathy,GO）、桥本甲状腺炎和特发性黏液水肿。其病因是对甲状腺自身抗原的免疫反应。健康人中，自身反应性有一个正常的过程，受抑制机制的调控。在免疫调节性甲状腺疾病中，这些机制看起来是有缺陷的。急性免疫过程，刺激甲状腺的功能和生长，相反组织的损害也是由自身反应性T淋巴细胞引起。在自身免疫性甲状腺疾病中，可检测到广谱的抗体，最重要的是：（1）TSH受体抗体（TRAb），它们可与TSH受体结合，通过刺激作用，能诱发GD。（2）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），从甲状腺组织的生物化学功能来分，此酶在微粒体部分；TROAb在自身免疫性甲状腺炎中常有产生。（3）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）在自身免疫性甲状腺炎中占优势。1 TSH受体抗体（TRAb）1.1 TRAb的产生与TSHR的结合 TSHR是GD的主要自身抗原。近来研究表明，TSHR裂解可导致一些细胞外A亚单位的脱落。脱落的A亚单位是人血液中循环抗原的活化TSHR胞外域的来源。TSHRA单位的脱落在破坏循环耐受和引发GD方面非常重要。已经证实TSHR抗体（TRAb）可以呈现功能异质性。TSHR上具有功能性刺激活性的TRAb称甲状腺刺激抗体（TSAb）。TSAb可以模仿促甲状腺素的作用来刺激甲状腺细胞。相反，TSH封闭抗体（TSHBAb）能与TSHR结合，因而可导致封闭甲状腺细胞的TSH介导活性。GD患者可兼有刺激性自身抗体和封闭性自身抗体。一个患者不同抗体的量或亲和性可决定甲状腺功能的功能性平衡。自身免疫性甲亢患者的TSAb是占优势的。很多研究已经确定了可与TSH和自身抗体结合的TSHR上的表位。TSAb的大多数表位是位于细胞外域（extracellular domain）的氨基端区域，而TSHBAb的表位则位于胞外域（ectodomain）的羧基端。然而由于TSAb和TSHBAb能在同一GD患者血中共存，所以要解释这些发现是非常困难的。1.2 TRAb检测方法 TRAb可用2种方法测定：（1）体外测定法称TB（TSH结合抑制免疫球蛋白），即检测放射标记TSH与其受体结合的抑制性。（2）生物学测定法检测TRAb对TSHR信号途径的功能性效果（刺激或抑制）。TB测定传统上采用重组TSHR稳定转染的猪甲状腺或中国仓鼠卵细胞的膜浸出液。最近Costagliola等介绍了一种新的固相放射免疫法，即将采用DNA重组技术制备的全长度人TSHR固定于试管表面，该方法的重复性和敏感性均明显优于传统方法。总体说来，TB测定不能区别刺激性TRAb和封闭性TRAb。用测TB的前述2种方法测GD甲亢患者的阳性率为76%95%，与TSAb活性呈正相关。而用Costaglioda的新方法则其灵敏度可提高至99%，同时还可继续保持极佳的特异性（所有TB测定特异性均为99%）。第2种方法采用培养的大鼠甲状腺细胞（FTRL-5）或表达人TSHR（CHO-R）的转染细胞与患者血清孵育来检测cAMP的产生。90%以上的毒性弥漫性甲状腺肿患者血中可检测出TSAb。这些生物测定的缺点在于需要繁杂的FTRL-5细胞培养条件及纯化的IgG。采用转染CHOR细胞较FTRL-5细胞更敏感。生物测定法检测TSHBAb是基于FTRL-5细胞或CHOR细胞培养中抑制cAMP产生的量的测定。各种方法间的差异可能反映出TRAb功能和表位识别的异质性。Kim等新近证明185%的甲状腺功能亢进GD患者有TSAb和TSHBAb两种抗体。因而来自大多数GD患者的血清中含有TSAb和TSMBAb/TB 2种抗体，它们对临床的影响取决于占优势抗体的相对浓度和亲和性。1.3 适应证 （1）甲亢的区别诊断；（2）内分泌性眼病的评估；（3）有格雷夫斯病史的孕妇随访；（4）格雷夫斯病治疗随访；（5）是否有阻断抗体存在时甲减的评估；（6）临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人。1.4 TRAb的临床应用 在80%未治疗的格雷弗病病人中可检测到TRAb。较罕见的在桥本甲状腺炎和原发性黏液性水肿的病人中也可发现。在一些GD病中，促甲状腺素会发生突变，这些受体受到TRAb更加强有力的刺激，而病人会出现不顺利的过程。1.4.1 抗甲状腺药物治疗后复发的预测 治疗GD包括应用抗甲状腺药物（ATD）如甲巯咪唑、卡比马唑和丙硫氧嘧啶、放射性碘破坏性治疗和甲状腺手术、ATD是大多数人喜欢采用的治疗方式，检测TRAb对患者的处理是有用的。大多数接受ATD治疗的患者TRAb滴度常减少，但减少的量有差异。开始用相对低剂量ATD治疗后血清TRAb值迅速减少至消失有疾病复发的可能。但另一方面，长期用ATD治疗后血清TRAb阳性患者复发甲状腺毒症的概率较高。数值越高，患者更可能复发。虽然大多数患者治疗结束不能检出TRAb可能为正常甲状腺，但有些患者可复发，TRAb数值高的患者几乎没有能保持正常甲状腺功能的。Vitti等根据TRAb滴度和年龄、性别、甲状腺肿、甲亢的严重程度和眼病等参数把患者分为高危险和低危险复发两组。小的甲状腺肿（40ml）、低TB（30u/L）TB即TSH结合抑制免疫球蛋白，可抑制受体与TSH的结合、年龄40岁，ATD治疗1224个月后5年内45%缓解；同一研究中306例总平均复发率为71.6%，大的甲状腺肿（70ml）TRAb较高（30u/L），治疗后5年保持缓解的患者10%。此外，ATD治疗结束，仍有TRAb的患者甲状腺毒症复发阳性预期值高。ATD治疗前患者血清的TRAb滴度有助于治疗的决策。诊断时TRAb数值较高的GD患者用ATD和放射性碘治疗，不管其治疗类型，可能持续阳性。这些数据表明TRAb摹线较高的患者可能应立即进行放射性碘的破坏性治疗。1.4.2 TRAb和放射性碘治疗 GD患者放射性碘治疗开始的3个月内由于放射性引起甲状腺抗原破坏性释放，导致TRAb升高。放射性碘治疗46个月TRAb开始下降。如甲状腺毒症再复发，TRAb常于1年内消失，但亦有持续数年者。非毒性或毒性结节性甲状腺肿大患者放射性碘治疗后血清出现TRAb，随后发展为GD者甚少见，这结果可解释为由于反射损伤滤泡细胞，TSHR作为甲状腺抗原释放，TSHR可引起TSHAb产生，最后导致GD。有些患者在放射性碘治疗后会转为甲状腺功能减退。TSHBAb的滴度与TSAb消失有关。甲状腺近全切除术后测TRAb无实用价值。1.4.3 TRAb与甲状腺手术 手术后大多数患者在9个月内TRAb减少至未能检出。甲状腺术后效果主要决定于剩余的甲状腺量。很多回顾性研究表明，甲亢的术后复发与术后TRAb的持续有关。甲状腺手术目前趋势是切除大量甲状腺组织以防止复发，因而TRAb检测对患者处理无助，除非做随后的妊娠观察。1.4.4 TRAb与GD妊娠 GD常见于生育妇女。GD约占妊娠妇女的0.52。虽然妊娠期间不常见，但作为目前和胎儿并发症可能的复杂情况已引起注意。妊娠期间血清TRAb常减低，GD可发生自然缓解。这些改变反映妊娠的免疫抑制效应。分娩后TRAb活性常增加，导致产后GD。甲亢的可能性常被忽视，因为临床症状轻，类似妊娠症状。妊娠2830周胎儿甲状腺安全发育，TRAb（不是甲状腺激素）可穿过胎盘屏障引起胎儿甲状腺毒症。由于ATD亦可穿过胎盘屏障，因而ATD对治疗胎儿甲亢有助。因为GD放射性碘或外科术后TRAb的产生可持续多年，以往GD已根治的正常甲状腺妇女其胎儿仍可有面临TRAb的危险。欧洲甲状腺协会循环医学讨论会出版了妊娠期间测TRAb指导原则：（1）经ATD治疗缓解的妊娠妇女，胎儿新生儿甲亢的危险性小，不需系统性测TRAb。但妊娠期间应评估甲状腺功能以检测可能的复发。如复发则应测TRAb。（2）以往用放射性碘或甲状腺手术治疗的GD妊娠妇女不论目前甲状腺情况（甲状腺功能正常，补充或不补充甲状腺素）应在妊娠早期检测TRAb（最终亦用生物测定法测TSAb）以评估胎儿甲亢的危险。如数值升高，应强制性监测甲亢症状（脉率170bpm，生长速率受损、羊水过少、甲状腺肿）。目前注射ATD可治疗胎儿甲亢。（3）应用ATD的GD妊娠妇女保持甲状腺功能正常（妊娠前或妊娠期开始治疗）于妊娠最后3个月应检测TRAb。如TRAb阴性或数值很低，则胎儿新生儿不可能患甲