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甲状腺基础及临床检测应用要点集锦 九九重阳君1. 甲状腺基础1.1甲状腺主要合成和分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种激素，T3、T4都是在甲状腺滤泡上皮细胞中合成。1.2在垂体前叶分泌的TSH（促甲状腺激素）的刺激下，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。1.3血液中大于99%的T3、T4和血浆蛋白结合，其中，主要和甲状腺素结合球蛋白结合；只有约占血浆中总量的0.4%的T3和0.04%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用；和蛋白结合的部分则对游离的T3、T4起调节稳定的作用。1.4甲状腺功能报告中一般包括TT3、TT4、TSH、FT3、FT4五个项目，有的（如放免法）还有rT3（反T3）项目。为了利于人们的习惯有的报告单上以T3、T4表示TT3、TT4。TT3即总T3；TT4即总T4；TSH即促甲状腺激素；FT3即游离的T3；FT4即游离的T4。rT3即反T3我个人认为意义不是太大，这里就从略了。1.5 FT3和FT4不受甲状腺激素结合蛋白的影响，直接反应甲状腺的功能状态，其敏感性和特异性明显高于TT3、TT4。目前认为联合进行FT3和FT4和超敏TSH测定是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。1.6 TT3、TT4的测定易受甲状腺激素结合蛋白的影响。TT3、TT4包括了游离及蛋白结合的总量，受甲状腺激素结合蛋白（TBG）等结合蛋白量和结合力变化的影响。TT3浓度的变化常与TT4平行。1.7甲状腺激素结合蛋白（TBG）升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女，先天性TBG高的病人、家族性异常白蛋白高甲状腺素血症的患者TT4升高；低蛋白血症（如肝硬化和肾病）、服用安定、睾酮等药物和先天性TBG低的病人TT4则降低。TT3浓度的变化常与TT4平行。1.8血清总甲状腺素（TT4）是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。1.9血清TT3与TT4浓度增高主要见于甲状腺功能亢进时，和FT3、FT4一起可用在甲亢及甲减的诊断、病情评估、疗效检测上。但在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。TT3与TT4浓度增高还可以见于活动性肝炎、妊娠时。1.10 TT3、TT4减低主要见于甲状腺功能低下，甲减时TT4或FT4的降低早于FT3或TT3，血中TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重患者。此外TT3、TT4减低可见于垂体功能低下、营养不良、肾病综合症、肾功能衰竭、严重全身性疾病等情况。1.11 TSH的生理功能是刺激甲状腺的发育、合成和分泌甲状腺素。TSH的分泌受下丘脑促甲状腺释放激素（TRH）的影响；生长抑素的抑制性影响以及外周甲状腺激素水平的负反馈调节。TSH不受TBG浓度的影响，也较少受到能够影响TT3、TT4的非甲状腺疾病的干扰。在甲状腺功能改变时TSH的变化较TT3、TT4更迅速显著。TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，尤其是对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。1.12新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，可在出生3天后采血测定TSH，因为有少部分甲状腺功能低下是由于缺乏TSH和TRH所致，一般新生儿筛查时应联合检测TT4。1.13 TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合症、异位TSH综合症、TSH分泌瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。1.14 TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物时。1.15 TSH测定采用血清标本，4稳定5天，不宜使用有溶血和脂血的标本。第一代TSH测定检测采用RIA法，灵敏度不够高，不能区分正常人低值和原发性甲亢，需要进一步做TSH兴奋试验，主要用于原发性甲减的诊断。第二、三代TSH测定法（如时间分辨免疫荧光法、免疫化学发光法）测定的灵敏度达0.01-0.02mU/L。超敏TSH测定就是用第二、三代测定法检测TSH，一般不需要再做TRH兴奋试验。但无论测定的TSH灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能做出正确诊断、预后判断或治疗决策。1.16原发性甲状腺性功能减退的最早表现是TSH升高，如TSH升高而TT3、TT4正常可能为亚临床型甲减。1.17 甲状腺激素同其他激素一样，测定的样品采集较为复杂，易受采血时间、姿势、状态、饮食和药物的影响。关于标本采集的注意事项有：a.采血时间：基本上以清晨8时空腹为原则；b.饮食及药物：餐后高脂对某些免疫化学测定有干扰、雌激素治疗及避孕药物对测定结果有干扰；c.样本的保存：及时送检；不能及时送检的采血后应尽快分离出血清或血浆，4摄氏度保存（5天）；d.防止标本溶血；f：当采用血浆为标本时，因为肝素抗凝剂对免疫分析有干扰作用，故一般采用EDTA作为抗凝剂。2.甲状腺临床检测应用2.1妊娠可以引起TT4测定结果明显升高；肝硬化可以引起TT4测定结果明显减低。2.2对于初诊需要明确甲亢诊断的患者，最合理的组合是FT3+FT4+TSH。2.3符合亚临床甲亢诊断结果为TT3正常、TT4正常、TSH降低。2.4符合亚临床甲减诊断结果为TT3正常、TT4正常、TSH升高。2.5进行新生儿甲减筛查一般在出生3天后。2.6进行新生儿甲减筛查一般一起的组合是TT4+TSH。2.7作为甲亢（Graves病）治疗后停药最重要的指标是TSAb（）。2.8既可以引起甲亢，也可以引起甲减的疾病是：垂体瘤。2.9除原发性甲减外，可以引起TSH升高的情况还有：甲状腺激素抵抗综合症。2.10临床上引起甲减最常见的病因是：慢性淋巴性甲状腺炎。2.11临床上引起甲亢最常见的病因是：Graves病。2.12对诊断Graves病意义最大的抗体是：TSAb（）。2.13血液中浓度最高的是：TT4。2.14血液中浓度最低的是：FT3。2.15生理功能最强的甲状腺激素是：FT3。2.16诊断甲亢最灵敏的指标是：TSH。2.17诊断甲减最灵敏的指标是：TSH。2.18新生儿甲减筛查首选指标是：TSH。2.19 若临床表现为甲减，而TSH、TT3、TT4、FT3、FT4五项均升高，则最有可能存在的自身抗体是：抗甲状腺激素抗体。但也要考虑到甲减患者自身用药过量的情况。2.20 现国内外推荐的甲状腺功能紊乱的首选筛查项目是：TSH。2.21 FT3、FT4对甲亢治疗效果的观察价值最大。2.22 甲状腺激素水平升高，对甲亢的诊断最有价值的是：FT3。临床相关：1.甲亢1.1甲亢简记公式怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快、脉压加大=甲亢。1.2鉴别诊断 亚急性甲状腺炎 淋巴细胞性甲状腺炎 结节性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤1.3 辅助检查 1.3.1实验室检查 TT3、TT4、TSH、FT3、FT4； 131I摄取率； TSH受体（TRAb）、TSH受体刺激抗体（TSAb）; TG、TM；等等。1.3.2 影像学检查 眼眶CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超等。1.4 治疗一般低钾低盐饮食、抗甲状腺药物如PTU、手术、对症支持等。2. 甲状腺肿瘤2.1甲状腺肿瘤简记公式