非颈部径路腔镜甲状腺手术的护理52例.doc

非颈部径路腔镜甲状腺手术的护理52例付显华 温州医学院附属第二医院肝胆、微创外科（325027） 关键词 腔镜 甲状腺手术 护理1996年美国Gagner1成功完成了首例腔镜甲状旁腺大部分切除术，2001年上海仇明2报道了国内首例颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术，之后腔镜技术应用于甲状腺手术则成为腔镜外科的热点之一。我科于2004 年7 月开始开展腔镜甲状腺手术，至2005 年3 月共完成52 例，分别采用三种不同的非颈部径路，均取得良好效果，现将护理体会报告如下：1 资料与方法1. 1 一般资料本组52例，男12 例，女40 例，平均年龄32.3岁(2052 岁)；其中甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿32 例，甲状腺癌3 例。所有病例既往均无颈部手术史，其中经胸前径路25例，经乳晕径路17例，经腋部径路10例。1. 2 手术方法采用全麻,分别按不同径路做相应的切口：（1）经胸前径路（2）经乳晕径路（3）经腋前径路，建立空间：生理盐水500 ml 加入肾上腺素1 ml，在前胸预造空间区做皮下注射，建立置管通道及部分空间。注入 CO2气体 至6 mmHg，经另两个切口向甲状腺方向分别置入5 mm套管鞘，用于插入抓持器械及超声刀。超声刀分离皮下疏松结缔组织，继续分离至甲状腺上缘平面。切开颈白线，切断患侧舌骨下肌群，纵行切开甲状腺外层被膜，暴露甲状腺。用超声刀直接将结节切除。如行甲状腺大部分切除术，同样用超声刀切断甲状腺的血管，切下标本送冰冻切片。引流管插入甲状腺切面处，从5mm切口引出接负压。放出CO2气体，胸部加压包扎。经胸前径路由于需要分离的范围小，损伤小，手术时间短，恢复快，是所有腔镜甲状腺手术的首选径路，尤其适合甲状腺肿块较大、双侧甲状腺结节、甲状腺功能亢进等需要做双侧甲状腺切除的患者，以及年纪较大、男性等相对对美容要求不高的患者。经乳晕径路因为其分离范围大，损伤最大，手术时间最长，但是切口最隐蔽，适合于年轻女性、对美容要求高的患者，亦可以同时处理双侧病变。经腋前径路的手术疤痕可被上臂掩盖，但处理对侧的甲状腺和甲状旁腺非常困难，主要适用于单侧甲状腺结节患者，由于其摄像镜头是从外侧观察术野，可以很清晰的显露喉返神经，是施行甲状腺腺叶切除的最好径路；另外因为10mm切口位于乳晕上，隐蔽性较好。2 结果三组52例均获手术成功，无中转开放手术。术后2天拔除引流管，术后住院时间35天，平均3.5天。术后随访19个月，病人均对手术的美容效果非常满意。3 护理3.1术前护理3.11术前准备：（1）详细询问病史，做好各项常规检查，包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能检查。（2）术前甲状腺功能的测定：血FT3、FT4、TSH、心率、基础代谢率、血钙、血磷浓度。（3）向患者介绍如何进行自我疼痛评估分级、减轻疼痛的技巧、有效咳痰方法。（4）术前8小时禁食，4小时禁水（5）皮肤准备：备皮范围比传统手术更宽：上至颈部，下至脐部，两侧至腋窝和上臂。（6）吸烟患者术前2周戒烟，预防术后肺部感染。3.12心理护理 腔镜下手术是新开展的手术，患者对此手术了解甚少，容易出现焦虑、恐惧等心理。术前及时与患者、家属讲解手术过程、术后相关知识。重点介绍腔镜下手术的优点：出血少，并发症少，美容。耐心回答患者的各种疑问，必要时安排术后恢复良好的同种患者现身说法，消除顾虑，增强安全感，积极配合治疗。对精神过度紧张或失眠者术前给予口服镇静剂或安眠药。3.2术后护理3.21常规护理：（1）回病房后去枕平卧，头偏向一侧，血压平稳以后取半卧位，麻醉清醒后2-4小时即可下床活动（2）严密监测生命体征，监护BP、P、R、SPO2直至平稳（3）观察呼吸、发音、吞咽功能，床旁备气切包（4）颈部情况观察和护理：颈部是否肿胀、皮下有无淤斑等，避免剧烈咳嗽、呕吐及说话过多，避免颈部弯曲、过伸、和快速运动。（5）引流管的护理：引流管连接负压吸引装置，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱出，观察引流液的色、性质、量，并做好记录。（6）术后6小时若无呕吐、可进温、冷流质，24小时后可进普食。3.23并发症的观察及预防：（1）高碳酸血症、酸中毒：手术中由于分离出大面积粗糙面，故存在大量吸收二氧化碳的危险，可致高碳酸血症、酸中毒，甚至广泛、严重的皮下气肿。密切监测血氧饱和度，观察PH值的变化，低流量给氧6小时12小时，如发现呼吸频率改变，二氧化碳压升高，及时通知医生，对症处理。一般CO2压力控制在6mmHg8mmHg对患者的生理功能影响不大3。采用5mmHg CO2充气压力，在正常的分钟通气量下可维持正常的血管分压，避免因手术区域组织明显的吸收而导致高碳酸血症，同时保证维持足够大的手术操作空间4。本组无一例出现高碳酸血症，酸中毒。（2）纵隔、皮下气肿：术后常规行胸部摄片，了解有无纵隔及皮下气肿，密切观察有无呼吸、循环功能改变，颈胸部皮下有无肿胀，皮肤有无瘀班等。若症状较轻，气体会慢慢吸收，若纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环，立即取坐位，吸氧等，必要时行胸骨上窝穿刺或切开排气。本组有一例（经胸前径路）患者出现皮肤轻微淤斑，拔除引流管后用毛巾热敷，一周后全部消散。（3）出血：多发生于术后24小时内，表现为：颈部迅速肿大，压迫气管引起呼吸困难，甚至青紫，烦躁，窒息。本组术中出血1040ml,术后无大出血。（4）呼吸困难、窒息：多因血肿压迫气管、喉头水肿、气管软化塌陷、双侧喉返神经损伤、痰液堵塞等引起，术后密切观察呼吸情况，如出现进行性加重呼吸困难，并伴有烦躁、发绀，立即查明原因，对症处理：如为血肿压迫，应剪开缝线，清除血肿；如为喉头水肿，应及时给予雾化吸入，应用激素药，减轻水肿；如为气管塌陷、双侧喉返神经损伤，应及时行气管切开；如为痰液堵塞：立即彻底吸痰。（5）喉返神经、喉上神经损伤：单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑或失音，双侧损伤可出现严重的呼吸困难和窒息。本组有5例（经乳晕径路4例、经腋前径路1例）于术后2天开始出现声嘶，分析其原因可能与超声刀的热损伤以及术后周围组织的水肿有关，经应用激素（地塞米松）和营养神经药物（维生素B1、维生素B12）、禁声休息后，分别于515天恢复正常；喉上神经损伤表现为音调降低或进食、饮水时呛咳或误吞，本组有1例（经腋前径路）出现饮水呛咳，应用激素和营养神经的药物，于10天后症状缓解。（6）手足抽搐：症状多在术后2-3天出现，轻者面部或手足有强直感和麻木感，重者发生面肌及手足抽搐，严重者则伴有喉肌、膈肌痉挛而引起窒息。本组无一例出现。（7）颈胸部皮肤发紧不适应：手术在颈胸皮下分离出一个手术空间，术后空间消失，并很快愈合形成疤痕，部分患者术后会感觉颈胸皮肤发紧不适，皮下分离范围处的皮肤不能够向其他地方的皮肤一样可以提起来，活动头部时还有一点僵硬感，本组有3例（经胸前径路）患者出现上述情况，我们积极与患者及家属沟通，耐心解释，消除焦虑、紧张情绪，随访发现术后3个月不适感全部消失。4 小结 甲状腺疾病多发于中青年女性，传统手术创伤大、切口长、术后常留下6-8厘米瘢痕，如何减小切口疤痕一直是甲状腺外科学者积极探索的问题。腔镜甲状腺手术具有美容效果好、术后疼痛轻、感染率低、住院时间短等优点，腔镜手术护理与传统手术护理相比，减少了护理的工作量，是现代护理技术发展的趋势。另外，由于颈部解剖复杂，血管，神经变异多，腔镜下手术的操作空间小、操作相对困难，术后并发症种类多；同时由于患者对手术的期望值较高，这些对我们围手术期护理提出了更高的要求。笔者认为：术前全面宣教、术后并发症的观察和预防是护理的重要内容。参考文献：1 Gagner M .Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with hyperparathyroidis mJ.Br J Surg,1996,83(6):875.2 仇明，丁尔迅，江道振，等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例.中华普通外科杂志，2002，17：1273 Ochiai R,Take da J,Noguchi J ,et al.Cabon dioxide is a safe agent for subcutaneous insufflation during endosco