《中国甲状腺疾病诊治指南》导读.pdf

作者单位 中国医科大学附属第一医院内分泌科 沈阳110001 电子信箱 shanzhongyan medmail com cn 指南论坛 中国甲状腺疾病诊治指南 导读 单忠艳 文章编号 1005 2194 2008 04 0260 02 中图分类号 R5 文献标志码 A 关键词 诊治指南 甲状腺疾病 促甲状腺激素 Keywords guideline on diagnosis and treatment thyroid disease thyrotropin 单忠艳 教授 博士研 究生导师 1987年毕业 于中国医科大学 获学士 学位 1992年获中国医科 大学内 分泌 博 士 学位 2000 2003年于美国斯 坦福大学医学院病理系进 行博士后研究 现任中国 医科大学附属第一医院内 分泌科主任 兼任中华医 学会糖尿病学分会常务委 员 中华医学会内分泌学 会委员 辽宁省糖尿病学分会主任委员 中国实用内科杂 志 常务编委等职务 发表论文30余篇 以第二完成者获 国家科技进步二等奖1项 2007年4月首部 中国甲状腺疾病诊治指南 第1 版 以下简称 指南 出版了 这是中华医学会内分泌学 分会组织17位内分泌专家 2位核医学专家组成的编委会 历时1年半的时间共同完成的 指南 吸收欧美国家近 年来出版的甲状腺疾病指南 权威教科书 循证医学文献的 精华 结合我国甲状腺领域的研究进展 力争既适应临床工 作的需求 又反映本领域的最新进展和客观评价 目的是 规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平 保障国人的 甲状腺健康 指南 第一部分包括甲状腺的实验室检查 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 本文解读 指南 中的有关内容 1 指南 强调了促甲状腺激素在评价甲状腺功能的各项 指标中的重要地位 血清促甲状腺激素 TSH 测定方法已经经历了4个阶 段 1 第一代TSH测定主要采用放射免疫测定 R I A 技 术 灵敏度较差 1 2 m I U L 下限值为0 m I U L 可以诊 断原发性甲状腺功能减退症 原发性甲减 但无法区别甲 状腺功能亢进 甲亢 和正常人 2 第二代TSH测定以 免疫放射法 IRMA 为代表 敏感性和特异性明显提高 灵 敏度达011 012 m I U L 称为敏感TSH sensitive TSH sTSH 测定 其正常值范围为 013 415 m I U L 该方法已 经能够诊断甲亢 但仍不能诊断部分亚临床甲亢 3 第 三代TSH测定以免疫化学发光法 I CMA 为代表 灵敏度 为0101 0102 m I U L 在这些方法中分别以化学发光物质 或荧光物质替代了IRMA法中的放射性同位素作为标记 物 优点是灵敏度高 稳定性好 操作简便 并克服了IR2 MA和R I A的放射性污染 放射损伤及货架期较短等缺点 在甲亢的诊断中 第三代TSH的测定已基本可以取代促甲 状腺素释放激素 TRH 兴奋试验和T3抑制试验 4 第 四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法 TR IFA 为代表 灵 敏度可达01001 m I U L 第三 四代TSH测定方法称为超 敏感TSH ultrasensitive TSH uTSH 测定 目前我国大多数 实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法 建议选 择第三代及以上的测定方法 由于检测方法不同 试剂来源不同以及测定人群不同 如当地的碘营养状态不同 指南 建议各实验室应当制定 本室的TSH正常值参考范围 美国临床生物化学学会 NACB 建议 正常值应来源于120例经严格筛选的正常 人 正常人的标准是 1 甲状腺自身抗体 甲状腺过氧化 酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 阴性 2 无甲状腺疾病的个人史和家族史 3 未触及甲状腺肿 4 未服用除雌激素外的药物 由于采用超敏感的TSH检测方法 使得TSH成为判定 甲状腺功能的一线指标 TSH测定的临床应用范围也明显 扩大 1 sTSH是诊断原发性亚临床甲亢和甲减 临床甲亢 和甲减首选指标 如TSH降低 进一步检测T4或T3是否 升高 可诊断亚临床甲亢或临床甲亢 如TSH升高 进而 测量T4是否降低 以确定亚临床甲减或临床甲减 特别是 在甲状腺疾病流行病学调查中 TSH是首选检测指标 只有 TSH异常时才进一步测定T4和T3 新生儿甲减的筛查首 选指标同样是TSH 2 监测原发性甲减L2 甲状腺素 L 2 T4 替代治疗剂量是否合适 对于一般人群原发性甲减L2 T4替代治疗TSH目标值设定为012 210 m I U L 老年人适 当提高 建议为015 310 m I U L 妊娠期特别是妊娠早期 妇女TSH目标值为215 m I U L以下 3 监测分化型甲状 腺癌 DTC L2T4抑制治疗剂量是否合适 分化型甲状腺 062 Chinese Journal of Practical InternalMedicine Apr 2008 Vol 28 No 4 癌的患者L2T4的治疗目的不仅仅是替代甲状腺激素的不 足 更重要的是抑制肿瘤的复发 为了达到这一目的 美国 甲状腺学会在2006年 甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊 治指南 中建议对于手术及核素碘 131 I 清除治疗后无局 部或远处肿瘤转移 肿瘤切除完全 无局部浸润 无恶性度 较高的组织学特点及血管浸润 治疗后第一次行 131 I全身 扫描时未见甲状腺外 131 I摄取的低危患者 TSH目标值为 011 015 m I U L 对于肉眼可见肿瘤浸润 肿瘤切除不完 全 有远处转移或 131 I清除治疗后 131 I全身扫描时可见甲状 腺外 131 I摄取的高危患者 TSH目标值为 011 m I U L 甲 状腺结节的患者需要L2T4减小结节的生长 往往需用稍大 量的L2T4将TSH抑制到011 013 m I U L 4 尽管中枢 性 包括垂体性和下丘脑性 甲减很少 但是诊断需要 TSH 原发性甲减当游离甲状腺素 FT 4 低于正常时 血清 TSH值应大于10 m I U L 若此时TSH正常或轻度增高 应 疑似中枢性甲减 2 指南 吸纳了有关Graves眼病的最新进展 Graves眼病 Graves orbitopathy GO 也称为浸润性突 眼 甲状腺相关性眼病 TAO 近年来倾向称为Graves眶 病 按照1977年美国甲状腺学会 ATA 的Graves眼病征 分级标准 0 6级 达到3级以上可以诊断为Graves眼 病 2006年Graves眼病欧洲研究组 EUGOGO 提出使用 突眼度 复视和视神经损伤3个指标评估GO严重度 国 际4个甲状腺学会还联合提出了判断Graves眼病活动的 评分方法 clinical activity score CAS 即以下7项表现各 为1分 3分判断为疾病活动 积分越多 活动度越高 1 自发性球后疼痛 2 眼球运动时疼痛 3 眼睑红 斑 4 结膜充血 5 结膜水肿 6 肉阜肿胀 7 眼 睑水肿 GO大部分病情活动持续6 12个月 然后炎症症 状逐渐缓解 进入稳定期 部分病例可以复发 GO的治疗首先要区分病情程度 根据EUGOGO报 道 轻度GO占40 中度GO占33 重度GO占27 轻度GO病程一般呈自限性 不需要强化治疗 治疗以局 部和控制甲亢为主 局部治疗包括戴有色眼镜 使用人工 泪液 夜间结膜遮盖 抬高床头 强制性戒烟等 控制甲亢 是基础性治疗 对甲亢做根治性治疗 131I或者手术切 除 还是应用抗甲状腺药物控制目前尚无定论 但是 无 论使用何种方法 使甲状腺功能维持正常对GO都是有益 的 因为甲亢或甲减可以促进GO进展 中度和重度GO 在上述治疗基础上需要强化治疗 治疗的效果要取决于疾 病的活动程度 目前推荐使用糖皮质激素 而且明确静脉 途径给药的治疗效果优于口服给药 局部给药途径并不优 于全身给药 眶放射治疗适应证与糖皮质激素治疗基本相 同 有效率为60 对近期的软组织炎症和眼肌功能障碍 效果较好 糖尿病和高血压视网膜病变是眶照射的禁忌 证 眶放射治疗与糖皮质激素联合使用可以增加疗效 对 于病程长 慢性突眼 稳定的复视患者 指南 建议需要做 眼科手术矫正 3 指南 关注妊娠妇女甲状腺疾病问题 在美国及一些国家妊娠期甲状腺疾病作为独立的指南 来制定 2007年美国内分泌学会颁布了最新的 妊娠和产 后甲状腺异常处理指南 专家综合了20年的文献 对妊 娠期间甲状腺的相关问题通过美国预防服务工作组 USP2 STF 评价体系对推荐内容的推荐力度 证据的质量和推荐 评分进行了详尽的论述 妊娠妇女未良好控制的临床甲亢 和临床甲减对胎儿和妊娠过程的不良后果 无论内分泌学 界 妇产科学界还是优生优育学界均有明确的共识 但是 亚临床甲状腺疾病特别是亚临床甲减 单纯低甲状腺素血 症 低T4血症 和单纯TPOAb阳性是否会影响胎儿的神经 发育 以致影响后代的智力目前还无定论 国外报道妊娠妇女临床甲减的患病率是013 015 亚临床甲减2 3 甲状腺抗体在育龄妇女的阳 性率是5 15 自身免疫甲状腺炎是甲减的主要原 因 以往的研究结果显示 女性自身免疫甲状腺炎患病率 11171 亚临床甲减的患病率314 临床甲减的患病率 是116 面对育龄妇女亚临床甲减和甲状腺抗体阳性如 此高的患病率 面对妊娠期亚临床甲状腺疾病还有很多悬 而未决的问题 我们需要关注妊娠妇女的亚临床甲状腺疾 病 在制定中国甲状腺疾病诊治指南之初 将妊娠与甲亢 妊娠与甲减以及产后甲状腺炎作为独立的章节来编写 以 与国际指南相一致 但是考虑到中国的实际情况 后来将上 述内容分别加入到的甲亢 甲减和甲状腺炎部分 由于妊娠期母体甲减会影响后代的神经智力发育 妊 娠期甲减的治疗问题受到关注 值得注意的是妊娠期甲减 妇女治疗的目标值 特别是妊娠早期甲减治疗的目标值 妊娠期间由于受多种因素的影响 TSH和甲状腺激素的参 考范围与普通人群不同 目前尚没有孕期特异性的TSH 参考范围 国际上部分学者提出以215 m I U L作为妊娠早 期TSH正常范围的上限 超过这个上限可以诊断为妊娠期 亚临床甲减 由于胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环 的T4 而不依赖T3 所以 L2T4是妊娠期甲减治疗的首选药 物 妊娠前已经确诊的甲减 需要调整L2T4剂量 使血清 TSH达到013 215 m I U L 再考虑怀孕 妊娠期间 L2T4 替代剂量通常较非妊娠状态时增加30 50 所以要及 时增加L2T4剂量 而不是减少剂量或停用L2T4