柳暗花明又一村——《 中国甲状腺疾病诊治指南》 解读.pdf

作者单位 南京医科大学第一附属医院内分泌科 南京210029 电子信箱 liuchao nfmcn com 指南论坛 柳暗花明又一村 中国甲状腺疾病诊治指南 解读 刘 超 文章编号 1005 2194 2009 01 0030 03 中图分类号 R5 文献标志码 A 提要 对2008年出版的 中国甲状腺疾病指南 简称 指南 第二部分 即碘缺乏病 甲状腺炎和甲状腺结节三 个方面内容进行解读 本次指南重申了我国碘缺乏病的流行特征与防治措施 明确了碘营养状态的判断方法以及 适碘饮食的必要性 指南强调了亚急性与慢性甲状腺炎的规范性诊疗程序与方法 论述了甲状腺结节鉴别诊断 与合理治疗的最新进展 此外 指南 对两类特殊人群 妊娠期间发现的甲状腺结节及儿童甲状腺结节 的处理 也给出了建议 关键词 甲状腺疾病 指南 碘缺乏病 甲状腺炎 甲状腺结节 Readout of the Guideline for theManagement of Thyroid D isease i n China L IU Chao Department of Endocri2 nology the First Affiliated Hospital of Nanjing M edical University Nanjing210029 China Summary The second partof 2008 edition includes i2 odine deficiency disease thyroditis and thyroid nodule This guideline reaffirms the epidemic characteristics the prevention and the managementof iodine deficiency disease It identifies themeasurementof iodine nutritional status and the necessi2 ty of iodinized salt It emphasizes the regular diagnosis and treat ment of subacute and chronic thyroiditis and also men2 tions the advancement on differential diagnosis and rational therapy of thyroid nodules In addition it gives some advices on the management of thyroid nodules in two special groups pregnantwomen and children Keywords thyroid disease guideline iodine deficiency disease thyroiditis thyroid nodule 刘超 主任医师 教授 博士生导 师 现任南京医科大学第一附属医院内 分泌科主任 兼任中华医学会内分泌学 会常委 江苏地方病协会常务理事 南京 内分泌学会副主任委员 中华医学会江 苏内分泌学会委员 秘书 中华内分泌 代谢杂志 中国糖尿病杂志 实用糖尿病杂志 中国 实用内科杂志 等多种杂志编委及特约编委 发表论文 460余篇 主编参编专著23部 甲状腺疾病是内分泌系统最常见的疾病之一 严重影 响大众健康 消耗医疗资源 需要政府部门与医学界给予共 同的关注 随着现代医疗模式向标准化同质服务的转化 实施甲状腺疾病的规范化诊治是国际临床内分泌学界的普 遍趋势 也是我国临床内分泌代谢病学界长久的期望 诊 疗指南的制定与推广 对于规范和提高我国甲状腺疾病的 临床诊治水平 保障国人甲状腺健康具有重要意义 自2005年10月开始 中华医学会内分泌学分会组织 了全国17位内分泌代谢科专家以及2位核医学专业的教 授 经过编委会全体成员的多次学术研讨与认真修改 于 2007年4月发布了 中国甲状腺疾病指南 以下简称 指 南 的第一部分 重点涉及到甲状腺疾病实验室及辅助检 查 甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症三个内容 2008年4月 指南的第二部分得以完成 并出版发行 这一 部分包括碘缺乏病 甲状腺炎和甲状腺结节三个方面 指南 遵循实用性 公认性 先进性与实效性的原则 吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南 权威教科书 循证医学文献的精华 结合我国甲状腺领域的研究进展 既 适应临床工作的需求 又反映了本领域的最新进展和客观 评价 对指导广大内分泌代谢科医生以及内科医生的规范 化临床实践具有重要意义 本文重点解读 指南 的第二 部分 1 指南 明确了碘营养状态的判断方法以及适碘饮食的 必要性 碘是人体必需的微量元素 为甲状腺合成甲状腺激素 的主要原料之一 甲状腺为合成生理需要的甲状腺激素对 03Chinese Journal of Practical InternalMedicine Jan 2009 Vol 29 No 1 碘的基础需要量是60 g d 要消除碘缺乏病的全部症 状 每天需要补充碘100 g 因此 世界卫生组织 WHO 联合国儿童基金会 UN I CEF 和国际防治碘缺乏病委员会 ICCI DD 提出了人类碘摄入量的推荐供给量标准 即6岁 以下儿童每日90 g 6 12岁者 每日120 g 12岁以上及 成人 每日150 g 妊娠哺乳期妇女 需增加到200 g d 判断碘营养状态有4个指标 即尿碘中位数 MU I 甲 状腺肿患病率 血清甲状腺球蛋白 Tg 水平和新生儿全血 促甲状腺激素 TSH 5 mU L的比例 鉴于尿碘的排泄 与碘摄入量密切相关 故UM I是反映碘摄入量的最佳指 标 对于新生儿 尤其是高危新生儿 建议行全血TSH测 定 采自足跟血 使用纸片测定法 碘元素是人体不可缺少的营养物质 碘超量与不足都 会导致一系列疾病 由于缺碘而造成的障碍统称为碘缺乏 病 I DD 因此 适碘饮食具有十分重要的意义 人体碘 含量是否适宜 观察指标之一就是MU I 一般而言 MU I在 100 200 g L之间属于碘适宜状态 碘足量 小于 100 g L为为碘不足 低于20 g L系重度碘缺乏 假如 MU I大于300 g L 则属于碘过量 容易引起碘甲亢 II H 以及自身免疫性甲状腺疾病 A ITD MU I在 200 300 g L之间为碘超足量 会导致碘甲亢患病率的增高 2 指南 重申了碘缺乏病的流行特征与防治措施 I DD是一种严重危害人类健康的疾病 尽管许多国家 都实施了全民加碘盐的政策 但I DD的流行现状仍然让人 担忧 1960年WHO首先提出地方性甲状腺肿是全球性疾 病 1990年 I CCI DD报告 全世界有15172亿人口 占世界 人口281 9 生活在碘缺乏地区 6155亿人口患甲状腺肿 克汀病人群达1120万 4300万有不同程度的智力障碍 我国的情况更不容乐观 1970 1980年我国碘缺乏病的全 国性的普查结果表明 全国29个省 市 自治区存在碘缺乏 病 病区人口4125亿 全国1762个县有碘缺乏病 累计查 出地方性甲状腺肿3500万 克汀病25万 I DD患者各年龄组都可以表现为甲状腺肿 甲减 包括 亚临床甲减 脑功能损伤和对核辐射的易感性增加 成年 人表现为结节性甲状腺肿 碘甲亢 儿童则表现为智力和身 体发育迟缓 新生儿甲减 发生在妊娠10 20周 可以导致 胎儿流产 滞产 围产期和新生儿死亡率增加和胎儿先天畸 形 严重者发生神经性克汀病 因此 采取有效的防治措施 对增进国民健康 提高民 族素质至关重要 在碘缺乏地区补充碘剂是预防和治疗本 病的主要措施 我国自1996年起立法实行全民食盐加碘 此举措发挥了举足轻重的作用 使得I DD的患病率大幅度 下降 一般而言 I DD者的弥漫性甲状腺肿经持续补碘后 6 12个月 甲状腺肿可回缩至正常 少数需数年时间 但 结节一般不会因补碘而消失 对甲状腺肿大明显者可以加 用左甲状腺素 L 2T4 治疗 对于甲状腺肿明显 有压迫症 状者则可能需要手术治疗 当然 防治碘缺乏病要注意碘过量的倾向 指南 引 用了国际权威的碘营养评价体系 对碘足量 碘超足量 与 碘过量都给予了统一的定义 妊娠期的甲减和亚临床甲减都可以导致胎儿神经发育 迟缓 引起甲减和亚临床甲减的原因之一是碘缺乏 妊娠 期由于母体尿碘排泄增加以及胎儿对碘原料需求的增加 使得孕妇对碘的需求量增大 所以 孕期的碘摄入量务必 要保证在每天200 g 对于缺乏特异症状的轻度碘缺乏 地区的孕妇 应高度重视妊娠期补碘问题 3 指南 强调了亚急性与慢性甲状腺炎的规范性诊疗程 序与方法 甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病 按发病缓 急可分为急性 亚急性及慢性甲状腺炎 临床上以后两者更 多见 亚急性甲状腺炎 亚甲炎 起病较急 病前1 3周可 有病毒感染病史 患者往往有发热 疲乏等全身症状 甲状 腺肿痛是其特征之一 指南 强调指出 红细胞沉降率明 显增快 加之血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降 低的双向分离现象 是亚甲炎确诊的重要依据 亚甲炎的治疗存在诸多误区 在糖皮质激素用量与疗 程方面更是如此 指南 明确规定 糖皮质激素适用于疼 痛剧烈 体温持续显著升高 水杨酸或其他非甾体抗炎药物 治疗无效者 药物宜首先选择泼尼松 剂量为20 40 mg d 维持1 2周 根据症状 体征及红细胞沉降率的 变化缓慢减少剂量 总疗程6 8周 应避免过快减量或过 早停药 假如患者出现明显的甲状腺功能亢进的表现 可 以使用 2 受体阻滞剂 但由于本病并无甲状腺激素过量 生成 故不使用抗甲状腺药物治疗 甲状腺激素用于甲状 腺功能减低明显 持续时间久者 但由于TSH降低不利于 甲状腺细胞恢复 故宜短期 小量使用 只有永久性甲状腺 功能减退 方考虑长期替代治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的甲状腺无菌性炎 症性疾病 起病隐匿 进展缓慢 早期的临床表现常不典型 患者多以甲状腺肿大而就诊 大部分患者甲状腺功能处于 正常状态 只有20 左右的患者发展为甲减 因此 本病 的合理诊治具有十分重要的临床价值 指南 提出 凡是弥漫性甲状腺肿大 质地较韧 特别 是伴峡部锥体叶肿大者 不论甲状腺功能有否改变 都应怀 疑慢性淋巴细胞性甲状腺炎 如血清抗甲状腺球蛋白抗体 TgAb 和 或 甲状腺过氧化酶抗体 TPOAb 阳性 诊断即 可成立 必要时 需要考虑甲状腺细针穿刺细胞学检查 FNAC 后者有确诊价值 如果伴临床甲减或亚临床甲 减 则有利于诊断的确立 指南 把临床随访观察列为慢性淋巴细胞性甲状腺 炎的一个基本治疗措施 一般每半年到1年随访1次 主 要检查甲状腺功能 必要时可行甲状腺超声检查 对于淋 巴细胞性甲状腺炎者 应建议低碘饮食 伴有甲减和亚临床 132009年1月第29卷第1期 中国实用内科杂志 甲减的患者需采用L2T4替代疗法 如果患者只有甲状腺 肿大 甲状腺功能正常 则不主张使用甲状腺激素 但是 假如甲状腺肿大显著 尤其是年轻患者 可考虑适当使用 L2T4治疗 对于TPOAb阳性的孕妇 必须检查甲状腺功 能 确认甲状腺功能正常后才可以怀孕 对于妊娠前TPO2 Ab阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女 必须纠正甲状 腺功能至正常才能怀孕 对于TPOAb阳性 甲状腺功能正 常的孕妇 妊娠期间需定期复查甲状腺功能 一旦发生甲减 或低T4血症 应当立即给予L2T4治疗 产后甲状腺炎 PPT 是自身免疫性甲状腺炎的一个亚 型 临床上可以表现为甲亢甲减双相型 甲亢单相型和甲 减单相型 而甲亢甲减双相型是PPT典型的临床过程 指南 指出 PPT的诊断需要依靠如下三个方面 1 产后1年之内发生甲状腺功能异常 可以表现为甲亢甲减 双相型 甲亢单相型和甲减单相型三种形式 2 产前无甲 状腺功能异常病史 3 排除产后Graves病 由于多数PPT病例呈自限性过程 故甲亢期不需要服 用抗甲状腺药物 甲减期血清TSH 10 m I U L时不需要 甲状腺激素的替代治疗 TSH可以自行恢复 曾患PPT的 妇女在产后5 10年内发生永久性甲减的危险性明显增 加 建议每年监测TSH 值得注意的是 目前尚无足够证据 提示在全部产后妇女中筛查PPT 但对已知TPOAb阳性 的妇女 产后3 6个月需要监测血清甲状腺激素和TSH 4 指南 关注了甲状腺结节鉴别诊断与合理治疗的最新 进展 在所有的甲状腺疾病中 甲状腺结节最为常见 触诊 发现一般人群甲状腺结节的患病率为3 7 而高清晰 超声检查发现甲状腺结节的患病率达20 70 江苏 20岁以上人群中 甲状腺超声检查发现甲状腺结节的患病 率达15 20 甲状腺结节的性质具有多样性 可以是增生性病变 囊 肿 炎症 也可以是肿瘤 但甲状腺结节大多为良性 恶性 结节仅占5 左右 指南 参考了国外权威机构最新发布的有关甲状腺 结节评估与治疗方案 强调了结节的规范性处理程序 在 确定颈部包块位于甲状腺内之后 需要评估甲状腺功能 最 后 再确认甲状腺结节的良恶性 由于良性与恶性甲状腺结节并没有特征性的临床表 现 所以 在鉴别诊断上需要综合考虑多种指标 提示甲状 腺恶性结节的临床证据包括 1 有颈部放射线检查治疗 史 2 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 3 年龄小于20 岁或大于70岁 4 男性 5 结节增长迅速 且直径超过 2 cm 6 伴持续性声音嘶哑 发音困难 吞咽困难和呼吸 困难 7 结节质地硬 形状不规则 固定 9 伴颈部淋巴 结肿大 辅助检查在鉴别甲状腺结节的良恶性方面具有重要的 参考价值 FNAC尤其如此 它是鉴别结节良 恶性最可靠 最有价值的诊断方法 其敏感性达83 特异性达92 准 确性达95 所以 指南 规定 凡是怀疑结节恶性变者 均应进行FNAC 甲状腺核素扫描在甲状腺癌诊断中的意 义值得重视 一般而言 热结节 中99 为良性 恶性者极 为罕见 冷结节 中恶性率也只有5 8 因此 如果 甲状腺核素显像为热结节者 几乎可判断为良性 而通过 冷结节 来判断甲状腺结节的良 恶性几乎没有多大临床 价值 同样 甲状腺球蛋白也不能作为判断结节是否良恶 性的有效指标 随着现代医学的发展 超声技术在甲状腺 疾病诊断中的价值变得日益明显 指南 提出 甲状腺超 声结节恶性病变的特征有 1 微小钙化 2 结节边缘不 规则 3 结节内血流紊乱 三者提示恶性病变的特异性 高 均达80 以上 但敏感性较低 29 7715 不等 因 此 单独一项特征不足以诊断恶性病变 但是 如果同时存 在两种以上特征时 或低回声结节中合并上述一项特征者 诊断恶性病变的敏感性就提高到87 93 低回声结 节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴 结肿大 伴淋巴结内结构消失 囊性变 或淋巴结内出现微 小钙化 血流信号紊乱时提示结节为恶性 值得注意的是 结节的良 恶性与结节的大小无关 与结节是否可触及无 关 与结节单发或多发无关 与结节是否合并囊性变无关 对于甲状腺恶性结节的处理 指南 遵循国际原则 以手术为首选 对于良性病变 绝大多数患者不需要治疗