甲状腺癌再次手术62 例临床分析.pdf

耳鼻咽喉一 头颈外科2 0 0 1 年第 8卷第 5 期 甲状腺癌再次手术 6 2例临床分析 王虎 于淑珍 杨洁 2 8 3 摘 要 目的 总结 甲状腺癌再 手术的原因及探 讨 甲状腺癌再手 术方 式 方法 临床资料 回顾 性分析 结 台文献进行 讨 论 结果 同期手术治疗 甲状腺癌 患者 共 1 3 3例 其中 6 2恻属再次手术 治疗 占 4 6 6 男性 l 5 倒 女性 l 7例 再手 术原因包括 原发癌灶残留 甲状腺癌联合根治术后复发或淋 巴结转 移 对侧 甲状腺 及对侧颈淋 巴结 出现病 灶 甲状腺 隐性癌井颈 淋巴结转 移 再手术方式包括 对 原发灶行单纯 肿瘤切除或腺叶次垒 切 除者 切除残叶及峡部 或加对侧 叶次全 切 对颈 部淋巴结转移者 行颈淋 巴结清扫术 对隐性癌 井颈淋 巴结转 移者 行 甲状腺癌联合根 治 术 I 对 便 f 甲状腺及 对侧 颈淋巴结转移者 作对侧 甲状腺癌根 治术 再手 术组 5 年生存率 8 4 8 8年 生存率 8 O 结 论 对局限于一便 I 甲状腺叶的 甲状腺 癌 首政手术 至少行 患侧 甲状腺 叶及峡部切 除 避免单纯肿 瘤摘除术 I 联 合根 治术后 复发或颈淋 巴结转移 患者 手术仍为主要治疗手段 应重视 甲状腺 隐性 癌的诊 断及 处理 关 羹 词甲状腺 肿瘤 Th y r o i d n e o p l a s m s 癌 C a r c i n o ma 外科 手 术 S u r g e r y o p e r a t i v e Re o p e r a t i o n o f t h y r o i d r e c u r r e nc e c a nc e r Cl i ni c a l a na l y s i s o f 6 2 c a s e s W an g H u Yu Shu z h e n Ya ng l i e ABS TRACT Ob j e c t i v e Th e c a u s e o f r e o p e r a t i o n o f t h e t h y r o i d c a r c i n o ma a n d t h e o p e r a t i o n s t y l e we r e s t u d i e d Me t h o d s Th e c l i n i c a 1 d a t a o f r e o p e r a t i c 6 2 p a t i e n t s wi t h r e c u r r e n t t h y r o i d c a n c e r 1 5 ma l e s a n d 4 7 f e ma l e s r a n g i n g i n a g e f r o m 8 t o 7 2 y e a r s o l d we r e a n a l y z e d f r o m J a n u a r y 1 9 9 3 t o Ap r i l 2 0 0 1 Re s u l t s Th e c a u s e o f s e c o n d o p e r a t i o n wa s i n c l u d i n g 1 Ca n c e r r e ma i n 2 Ca n c e r r e I c u r r e n e e o r wi t h me t a s t a s i s o f n e c k n o d e s a f t e r s u r g e r y 3 Op p o s i t e t h y r o i d a n d n e c k n o d e h a d c a n c e r 4 Me t a s t a s i s o f n e c k n o d e o f r e c e s s i v e t h y r o i d c a n c e r Th e r e o p e r a t i o n a l s t y l e wa s i n c l u d i n g 1 P r i ma r y ma s s r e s e c t i o n a n d s u b t o t a l t h y r o i d e c t o my 2 Ne c k n o d e d i s s e c t i o n 3 Ra d i c a l t h y r o i d e e t o my Re s u l t s h o we d t h a t t h e s u r v i v a l r a t e o f 5 y e a r a n d 8 y e a r wa s 8 4 8 a n d 8 O 0 r e s p e c t i v e l y Co n c l u s i o n P a t i e n t s wi t h r e c u r r e n c e t h y r o i d c a r c i n o ma we r e t r e a t e d b y r e o p e r a t i o n wh i c h s e l e c t e d v a r i o u s s t y l e i t s h o u l d h e i mp r o v e t h e s u r v i v a l r a t e a n d q u a l i t y o f l i f e C h i n e s e A r c h Ot o l a r y n g o l He a d Ne c k S u r g 2 0 0 1 1 8 6 2 8 3 2 8 5 Fr o m t h e De p a r t me n t o f He a d a n d Ne c k S u r g e r y Ca n c e r Ho s p i t a l o f Yu n a n Ku n mi n g 6 5 0 1 0 6 Dr Wa n g Hu 自 1 9 9 3年 1月至 2 0 0 1 年 4月共手术治疗 甲状腺 癌 1 3 3 例 其中 6 2例 4 6 6 系再次手术病例 现结 合本组病例 复习文献 就再手术原因及再手术方式分 析如下 1 材料与方法 1 1 一般资料 本组男性 1 5 例 女性 4 7例 男 女 一 1 3 1 再手术就诊年龄 8 7 2岁 其中 2 6例 4 5岁 3 6例 4 5岁 平均 4 o 5岁 按美国癌症协会分期 标 准 I 期 3 3例 I 期 1 5例 I期 1 0例 期 4例 病理 类 型 乳 头 状肿 瘤 4 8例 占 7 7 4 其 中 隐性 癌 4 例 滤泡状癌 1 2例 占 1 9 4 另 2例首次术后病理 诊断乳头状癌及滤泡状癌各 1 例 再次术后病理诊断 为甲状腺髓 样癌 1 2 手术方法 首次手术方式 甲状腺癌单纯肿瘤切 除 2 8 例 患侧单倒腺叶次全切除 7 例 患倒腺叶全切 加峡部切 除 1 1例 双侧腺 叶次全切 除 4例 腺叶全切 加峡部加同侧颈清 4例 腺叶全切加峡部加同侧颈清 及对侧叶次全切 4例 隐性甲状腺癌并 同侧颈淋 巴结 转移行单纯颈淋巴结摘除 4例 再次手术方式 3 5 例残留患者 行残叶加峡部切除 2 o例 并同侧颈清扫 6 5 0 1 0 6 昆明云南省肿瘤医院头 颈外 科 维普资讯 术 5例 甲状腺全切除 l 例 残 叶加峡部加对侧叶次全 切 9 倒 4 例隐性癌患者行 同侧腺叶加峡部及同侧 颈 淋巴结清扫术 l 2例颈淋巴结转移患者 均行根 治性或功能性颈清扫术 1 l例复发患者 4例行 甲 状腺全切加同侧颈清扫 1 例行全喉加食管上段 部分 切除及颈清扫术 6例对侧叶复发或颈淋巴结转移者 行对侧叶全切 3 例 加对侧颈清扫 1例 2例行双侧颈 清扫术 2 结果 本组 6 2 例患者随访 5 6例 随访率 9 0 3 4倒死 亡 其中 3 例术后 0 5 1 5 年死于肺 骨转移 另 1 例 再手术后 2 月死于急性心梗 失访以死亡计 5 年生存 率 8 4 8 3 9 4 6 8年生存率 8 0 8 1 0 3 讨论 3 1 甲状腺癌再手术原因及再手 术方式分析 原发灶 残留 由于局限于腺体 内的早期 甲状腺癌与 甲状腺腺 瘤和结节性 甲状腺肿在临床上有时较难 区别 尤其是 滤泡状癌及少数具有包膜的乳头状癌 除 甲状腺 内肿 块外 临床上无其他体征 而且 甲状腺囊肿和乳头状癌 囊变在体征上也十分相似 因此 在术前未明确诊断 将甲状腺癌误诊为 甲状腺的 良性肿瘤 导致首次术式 选择不当 手术范围过小 部分病例出现癌细胞残留将 不可避免 本组 1 3 3 例 甲癌手术 中 因残留致再次手术 者达 3 5倒 2 6 3 占 本组 6 2例 再 手 术 患 者 的 5 6 4 5 其中首次手术行单纯肿瘤切除者 占 2 8倒 一 侧腺叶次全切除者 占 7例 大部分在基层 医院首治 绝 大部分术前诊断为甲状腺 良性肿瘤 再手术后病理证 实癌细胞残留 2 3例 占 6 5 7 8 高于李树玲报告的 2 o 6 0 其 中两例髓样癌首次术后分别诊断为 乳头状癌及滤泡状癌 很值得重视 再次手术不仅给患 者增加二次手术的痛 苦 而且增加了手 术并发症的发 生和手术操作的难度 虽然甲状腺癌原发灶的外科切 除范围多年来一直存在争论 但单纯 的肿瘤切除已被 放弃 最小的切除范围是一侧腺叶 这一结论在国内外 意 见是一致的 对于对侧腺叶 多数人主张部分切 除 我们认为 对于性质不明的甲状腺结节 术前针 吸活检细胞学检查 或术 中冰冻切片病 检明确性质甚 为必要 对于无肿大淋 巴结转移的分化型甲状腺癌原 发灶或 因手术范围过小疑有残瘤者 应行患 叶全切或 残叶加峡部切除 枧病变广泛程度加对侧叶次全切或 全切 术 中探查喉返神经 区有无肿大淋 巴结 发现则予 清除 减少肿瘤复发和转移的机会 对 甲状腺髓样癌患 Ch i n e s e Ar c h Ot o l a r y n g o 1 He a d Ne c k S u r g 者 无论有无肿大淋巴结 一律行联合根治术 本组两 例再手术后随访 3年至今存活 此组再手术途径我们 采用侧入路法为主 步数结合正中入路方式 术中易找 到正常解剖层次及间隙 术后均无喉返神经损伤 术后 出血 窒息 甲状腺危象等并发症出现 3 2 甲状腺隐性癌颈淋 巴结转移 甲状腺隐性癌较少 见 文献报告发病率 为 2 1 其直径 小于 1 e ra 但 转移却较早 2 5 病例有颈淋巴结转移 本组 4 例均 颈淋巴结转移为首发症状 而甲状腺未扪及肿物 首 次手术行颈淋 巴结摘除术 经病理证 实系乳头状癌转 移后 再次手术行甲状腺癌联合根治术 对表现为单纯 颈淋巴结肿大者 有时临床诊断较为困难 体检难以扪 及 甲状腺肿块 B超 C T检 查也难以提示 甲状腺癌原 发灶 在排除淋巴结炎 淋巴结结核 恶性淋 巴瘤等疾 病而高度怀疑 甲状腺癌颈淋 巴结转移 时 应在术中冰 冻切片检查 若诊断为甲状腺癌 行联合根治术 从而 使手术一次完成 3 3 颈淋 巴结转移 乳头状 甲状腺癌具有易发生颈淋 巴结转移的生物学特 征 李树 玲报告为 4 O 5 1 而滤泡状癌较少发生淋 巴结转移 约 2 O 本组 1 2 例患者首次手术 8例行腺叶加峡 部切除 2例加对侧 部分切除 2 倒为双侧 甲状腺乳头状癌行甲状腺全切 术后 出现颈淋 巴结肿大 再次手术行颈淋 巴结清扫术 术后病理证实 1 0 0 淋巴结转移 作者认为 对临床扪 及肿大淋 巴结 怀疑或证实的颈淋 巴结转移 应根据淋 巴结大小 多少 部位 外观状况及病人年龄 性别 职 业等实施功能性或根治性颈清扫术 遵循 大块 切除 的肿瘤外科原则 避免将局部淋 巴结摘 除视为功能性 颈清 对 N 患者 一般不作预防性颈清扫术 特别是 滤泡状癌患者 因为 1 大量l l 占 床资料回顾性研究显 示 作预 防性颈清扫 术和对 照组预后无明显差异口 2 临床淋 巴结阴性者 日后出现颈淋 巴结转移仅为 7 1 5 随访中出现颈淋巴结转移后再手术 预后 并无明显影响D l 因此 甲状腺癌术后随访甚为重要 3 4 联合根治术后复发 由于甲状腺癌的多癌灶 性 或 甲状腺癌根治术中操作不规范 不遵循无瘤原 则 有可能出现术后复发 本组 4 例行甲状腺癌联合根 治术后出现癌复发 l例侵犯喉 食管上段及对侧淋 巴 结转移 均行再次手术 后者术后行放疗 由于再次手 术容 易损伤颈部 甲状腺大血 管 甲状旁腺 神经及气 管 食管等器官 因此 术中应仔细操作细心分离 在尽 可能保留上述重要器官功能 的前提下 尽量切除肿瘤 残留者行放疗及 口服左旋 甲状腺素片治疗 甲状腺癌对侧腺体受累 此种情况属越行全或次 维普资讯 耳鼻咽喉一 头颈外科2 0 0 1 年第 8 卷第 5 期 全 甲状腺切除的适应证 郑志周报告一 患侧腺 叶切 除后对侧腺体 中 7 0 8 0 尚存癌灶 经 临床观察 在若干年后 对侧腺体仅存 2 9 出现复发癌 多 数病例长期处于隐匿状态 未表现出临床症状 本组 1 3 3例甲状腺 癌手术 中 3倒对侧叶复发 2 2 6 3 例对侧 淋 巴结 转 移 2 2 6 均 低 于 文 献 报 告 的 3 8 及 4 对于此类患者 术中如何避免甲状腺旁 全部切除甚为重要 本组 3例对侧叶复发者 再次手术 中均保留少许上下极腺体 术后均未发现 甲状旁腺功能 低下者 3例对侧淋巴结转移者 行颈淋巴结清扫术 结论 分化型 甲状腺癌属低度恶性肿瘤 疗期长 生长缓慢 但仍属致命性疾病 治疗切不可疏忽大意 应勿失首次治疗 的宝贵时机 正确处理 才能得到较高 的治愈机会 对于局限于一侧腺叶的 甲状腺癌 首次手 术至步行患侧腺叶及峡部切除 同时探查喉返 神经区 淋巴结 有则一并切除 避免切除范 围过小 导致术后 残 留 对联合根 治术后 复发及 或颈淋巴结转移患者 手术仍为主要治疗手段 对侧腺叶出现癌灶和 或对侧 出现颈淋巴结转移 应做对侧 甲状腺癌根治手术 临床 上应重视甲状腺隐性癌的诊断及处理 蠢考文献 2 8 5 1 李 树玲 头颈 肿瘤学 第一版 天津 天津科 学技 术出版 社 1 9 9 3 7 4 O 7 5 2 2 李树 玲 李树 良 葛 正津 等 甲状腺 癌 3 7 9倒 治疗总 结 天 津医药肿瘤学 附刊 1 9 7 9 6 1 3 7 1 3 9 3 S c h r o d e r DM Ch a mb o r s A Fr a nc e C i Op e r a t i v e s t r a t e g y f o r t h y r o i d c a n c e y Ca n c e r 1 9 8 6 5 8 2 3 2 0 2 3 2 2 4 To l l e f s e n HE Sh a h J P Hu v o s AG P a p i l l a r y c a r c i n o r 13 o f t h e t h y r o i d Re c u r r e n c e n t h e t h y r o i d g l a n d a f t e r i n i t i a l s u r g i c a l t r e a t me n t Am J Su g 1 9 7 2 1 2 4 4 6 8 4 6 9 5 Cl a r k 0H To t a l t h y r o i d e c t o my Th e t r e a t me n t o f c h o i c e t o t p a t i e n t s wi t h d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d c B n c e r An n S u r g 1 9 82 1 9 6 3 61 36 3 6 呈毅 王俊德 马 东白 等 隐匿性 甲状 腺癌 中华外 科杂 志 1 9 9 3 3 l 1 0 1 2 7 汤钊猷主 编 现代 肿瘤学 第一版 上海 上海 医科大 学 出版社 1 9 9 3 8 2 4 8 2 7 8 郑 志周 殷广 福 扬声铎 等 分 化 型 甲状腺癌再 次手 术的 探讨 实用外科 杂志 1 9 8 9 9 l 8 9 1 9 1 收稿 2 O O l O 5 2 3 回修 2 0 0 1 一O 6 2 6 喉咽部巨大血管瘤 1 例报告 黄 恩恩 杜 俊娥 患者男性 3 8岁 日 咽部肿物伴 吞咽梗阻感半年 f 1 9 9 9 年 7月 1 8日就诊于我科 半年前 患者家 人发现其说话声音有 改变 自己照镜 见 口内左侧 有一暗红色肿物 约 花生米大 无不 适感 曾先后在 当地 卫生院及县医院诊治 均无效 之后 肿物渐 增大 且渐感 吞咽有梗阻感 说话如 口中古物 吐字不清 晰 睡眠 时打鼾 但无明显吞 咽困难 无 咽痛 无痰 中带血 无声嘶 无 呼 吸困难 入院检查 全身一般情况好 心 肺检查未见异常 口咽 部有一约鸡蛋大的肿物 色暗红 表面光滑 质软呈囊性感 压之 不痛不出血 基底部在左侧 扁桃体下 概部 肿物 占据整个 口哂 腔 喉咽及喉部无法窥见 肿物 穿刺抽得 2 ml 鲜 血 血常规 肝 肾功能均正常 考虑为扁桃体血管瘤 入院 旨 于 7月 2 2日在气 管切开全麻插管下行气管切开术 左扁桃体血管瘤切除术 术中 切开气管后 探得肿物基底甚宽 试图用圈套器套住肿物基底