TLIF手术治疗胸腰椎结核.doc

TLIF手术治疗胸腰椎结核叶勇军 高辉 姬广林 刘午阳 吴东保 黄为民 钟艳春赣南医学院第一附属医院 【摘要】目的：探讨TLIF手术治疗胸腰椎结核的疗效。方法：2008年3月2013年10月对27例确诊为胸腰椎结核的患者行后路病灶清除、经椎间孔椎体融合、椎弓根螺钉内固定术。ASIA分级：A级1例，B级3例，C级10例，D级8例，E级5例；脊柱病变节段后凸Cobb角为1985，平均46。病变共累及45个椎体，平均累及椎体数1.7个。术后4872h拔管，术后抗感染治疗3-5天，术后用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平四联合抗结核治疗2个月，异烟肼和利福平联合抗结核治疗1218个月。结果：术后患者的神经功能均有不同程度的恢复，末次随访时ASIA分级改善12个等级。术后测量后凸角度为1045，平均18，后凸角度矫正率为66.8 ，末次随访时后凸角度为1255，平均24，平均丢失6，随访时矫正率为66.6。术后复查未见内固定及椎间融合器松动、断裂，无假关节形成，植骨融合时间3.57个月，平均4.5个月。结论：后路病灶清除+经椎间孔椎间融合术治疗胸腰椎结核能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊髓减压、脊柱畸形矫正、前方椎体间植骨内固定，疗效满意。【关键词】TLIF；胸腰椎结核；经椎间孔；融合术 随着对脊柱结核手术治疗的深入，以内固定应用为特征的外科治疗广泛应用于脊柱结核并取得了显著的临床效果。但手术术式的选择并未得到完全统一，存在争议。一期前入路病灶清除、植骨融合、内固定术式是目前脊柱结核外科治疗的常用术式；国内马远征1认为手术治疗脊柱结核切口入路的选择不仅需要考虑病灶清除的问题，好要考虑手术安全、便于置入内固定这一因素。单纯后路术式因能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊髓减压、脊柱畸形矫正、前方椎体间植骨内固定有其一定优势，但目前国内鲜有报道。我院自2008年3月2013年10月对27例确诊为胸腰椎结核的患者一期行后路病灶清除、经椎间孔椎体融合术，现总结如下：1.资料与方法 1.1 病例资料：本组27例，男l 7例，女10例，年龄2378岁，平均43.5岁。纳入标准：3个月以上保守治疗后脓肿无吸收，症状无缓解；椎体及椎间盘破坏，椎间隙变窄，脊柱后凸畸形；出现神经压迫症状如下肢感觉运动障碍和(或)大小便功能障碍；脓肿扩散至椎管内，有后路清除椎前椎旁脓肿及病灶的可能性。排除标准：椎体前方有腰大肌脓肿流注，后路手术难以彻底清除病灶。有3例患者胸腰椎结核病灶呈跳跃性病变，两处病灶分别予以后路病灶清除、椎间融合和椎弓根螺钉固定术。临床表现有腰背痛、下肢感觉运动障碍或肋间神经痛，或伴有大小便功能障碍，ASIA分级：A级1例，B级3例，C级10例，D级8例，E级5例；伴脊柱后凸畸形，脊柱病变节段后凸Cobb角为1985，平均46。病变共累及45个椎体，平均累及椎体数1.7个。1.2 方法：1.2.1术前准备：入院后患者绝对卧床，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗至少2周，血沉和体温正常或血沉有明显下降趋势后手术，但有2例因脓肿巨大而体温血沉无明显下降，抗结核治疗2周后手术治疗。1.2.2手术方法：患者气管插管全麻，取俯卧位，常规消毒铺单。作腰背部后正中切口，剥离椎旁肌，显露棘突及双侧椎板等附件。先安置双侧椎弓根螺钉，一般跨越病变椎体2个节段安置椎弓根螺钉，如病变椎体大部分正常空间足够也可以安置椎弓根螺钉，这样可以避免多跨越一个正常节段。如病变和椎旁脓肿位于单侧，可以从一侧切除椎板、横突、关节突、及椎弓根，如在胸椎部位则需要切除邻近的肋骨颈、肋骨头及长约1cm肋骨，小心处理椎体侧方的滋养血管。避免出现大出血，尽量保护好肋间神经和神经根，如确实显露困难可切断肋间神经，但腰椎神经根一定要保护好。经椎间孔彻底清除侧前方结核病灶，包括脓液、肉芽组织、残留椎间盘、硬化骨和死骨，用刮匙刮至骨面渗出鲜血。如前方双侧均有病变和椎旁脓肿，需从双侧进入清除病灶，可在一侧用连接棒临时固定，避免双侧同时减压、病灶清除时因脊柱后方结构不稳而导致脊髓损伤。术中使用导尿管伸入脓腔进行加压冲洗，并用负压抽吸以使病灶清除相对彻底。待病灶清除干净、椎管减压彻底后。修整好病椎椎体上下对应植骨床骨面，根据术前椎体后凸程度双侧交替换棒予以矫形固定，先用试模选择纳米椎间融合器规格，先在椎间填塞适量碎骨，将填充了碎骨的纳米椎间融合器经椎间孔填入椎体间，适当加压并固定。确认脊髓无挤压，术中再次透视确定后凸畸形矫正、椎间融合器及内固定位置满意后。双氧水及生理盐水反复冲洗术野，局部放置链霉素2.0 g，放置引流，关闭切口。1.2.3 术后处理：术后4872h拔管，术后抗感染治疗12天，同时四联抗结核药物抗结核治疗，根据情况早期康复训练，术后用异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平四联合抗结核治疗2个月，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合抗结核治疗1218个月，每月复查一次血常规、肝功能、血沉，每36个月复查一次X线片和CT。并测量后凸角度数。后凸角度测量是病变椎间累及头端椎体的上终板平行线和病变累及尾端椎体下终板平行线的垂线的夹角。后凸畸形矫正率计算方法：矫正率=(术前后凸角一术后后凸角)/术前后凸角x100。矫正后丢失角度的计算：矫正丢失=末次随访时后凸角-术后后凸角。2.结果手术时间110160min，平均135min，术中出血量350980ml，平均500ml，术中输血300880ml，平均450ml，术后随访636个月，平均l6个月。术后患者的神经功能均有不同程度的恢复，末次随访时ASIA分级改善12个等级。术后测量后凸角度为1045，平均18，后凸角度矫正率为66.8 ，末次随访时后凸角度为1255，平均24，平均丢失6，随访时矫正率为66.6。术后复查未见内固定及椎间融合器松动、断裂，无假关节形成，植骨融合时间3.57个月，平均4.5个月。图1：胸8、9结核术前术后影像资料3.讨论脊柱结核以胸腰段脊柱结核最为常见，Hodgson和Stock于20世纪六十年代首先提出了脊柱前路手术术式，而且多年来前路手术已成为治疗脊柱结核常用术式。该入路视野开阔，直接显露病变椎体，可以对病灶内的死骨、坏死组织和椎旁脓肿作彻底的清除，且术中不会造成后柱结构的破坏，能最大限度保留脊柱的完整性和稳定性。但前路手术也存在不足之处，主要在于：因前路内固定置于每一病椎中的2枚椎体钉不在同一平面，故当病椎剩余骨质较少(2/3)时无法在此病椎中置钉，需跨越正常椎间隙固定，牺牲了病椎相邻的正常脊柱运动单元。当脊柱结核病变节段较长时，现有前路内固定材料很难达到可靠的固定效果，常需再次行后路内固定。当脊柱结核畸形较为严重时，前路内固定矫形效果不如后路矫形效果好，且术后畸形矫正率容易丢失，如国内马远征2随访前路后凸畸形矫正率为45.2-61.5，但至末次随访时矫正角度丢失显著，达54.9-64.8；国外Kim3等采用前路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核21例，术后后凸畸形矫正率67. 7(11.3) ，但末次随访时丢失达到83(9.4)。入路较为复杂，手术创伤较大。对于开胸手术治疗胸腰椎结核，术中需单肺通气、手术对肺脏刺激大、肺功能部分丧失，且对于有严重胸膜粘连和活动性肺结核的患者为禁忌。长期以来，国内很多学者都认为，经后路咬除椎板进行病灶清除首先是破坏了后方正常结构，使得脊柱更趋于不稳；其次，将椎体前方的病变播散到椎管内和后方的椎板棘突，可能会导致感染性脑脊膜炎以及后方结构的持续破坏；再者，后方入路显露空间有限，病变清除往往不易彻底，还有并发脊髓损伤的风险，因而多数学者不主张采用该入路。但近几年来，国内外也有学者又打破传统，在近十余年的脊柱后凸畸形后路截骨矫形取得成功经验的基础上选择后路途径进行病灶清除。对所担心的结核播散的问题，张宏其等4报道了600例此种术式未见这样的并发症。国外Machino5等应用经椎间孔胸椎椎体间融合技术治疗胸腰椎结核，术中切除一侧小关节及部分椎板，从椎间孔入路做椎间融合，从随访的结果来看，是安全可靠的。 本组采用纳米椎间融合器应用于后路病灶清除椎间融合内固定术治疗脊柱结核，把常应用于腰椎的TLIF术式用于治疗脊柱结核，从本组手术治疗病例结果来看，本组术式在治疗胸腰段脊柱结核方面有着其独有的优势：能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊髓减压、脊柱畸形矫正、植骨内固定。术中对肺功能的要求相对较小，不需单肺通气，同时即使有严重的胸膜粘连也不影响手术的操作，且手术对肺功能的影响小，创伤小，患者术后肺不张、肺部感染、乳糜胸等并发症少，术后恢复快。从双侧直视下行行病灶清除、椎管减压，病灶清除和脊髓减压充分彻底，特别适合有脊髓受压而造成瘫痪的患者，本组27例截瘫患者术后神经功能均有不同程度的恢复。椎弓根螺钉内固定不仅可以加强脊柱前、中、后三柱稳定，有效恢复脊柱的正常生理曲度，还能够通过椎弓根系统纠正后凸畸形，通过“弓弦原理”进一步解除脊髓压迫，并且术中可以对椎间融合器纵向加压，使得椎间融合器更为牢固。将纳米椎间融合器和TLIF术式灵活应用于治疗脊柱结核可谓是一种创新，对脊柱的支撑稳定性和椎间高度的维持起了重要作用。而且本组病例并未出现很多人所担心的结核播散的问题。但是，该术式也存在不足之处，即对于并发较大流注脓肿、破坏的椎体节段较多的脊柱结核，相对于前路手术而言。术中显露的视野不够，通过该入路是难以达到满意的病灶清除及理想的植骨效果。 总之，现行脊椎结核病灶清除术的入路，无论是前入路，还是后入路，均存在一定不足。一期后路病灶清除经椎间孔椎间融合内固定术治疗胸腰椎结核因能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊髓减压、脊柱畸形矫正、前方椎体间植骨内固定而越来越得到推崇，但其优缺点还需要通过大样本、多中心、前瞻性的系统研究来客观判定。参考文献：1.马远征，关于脊柱结核病灶清除术的入路问题J.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（9）774；2.崔旭，马远征，陈兴等，脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效J.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（10）807-812；3.Ki m KS，Ko SH，Youm KS，et a1Anterior spinal instrumentation in treatme nt of spinal tuberculosisJJ Kor Orthop As-soc，1998，33(6)：1560-1568；4.张宏其，胸椎