急性阑尾炎中西医结合临床路径表.docx

急性阑尾炎中西医结合临床路径表患者姓名： 患者年龄： 住院号： 病房病床号： 入院时间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主管医师： 主管护士： 住院费用： 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性阑尾炎疾病编码；2. 有手术适应证，无手术禁忌证；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规；2. 凝血功能、肝肾功能；3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心电图；5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3. 如手术时间超过4小时，加用1次；4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为住院当天。1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3. 病理：术后标本送病理检查。4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复7天。1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3. 术后23天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4. 术后复查血常规。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十一）有无变异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。急性阑尾炎临床路径表适用对象：第一诊断：急性阑尾炎(ICD10：ICD10：K35.902) 行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09)姓名：_性别：_年龄：_住院号：_门诊号：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 标准住院日：78天住院第一天（手术当日）目 标明确诊断、评估病情、确定治疗方案、急诊手术诊疗工作询问病史与体格检查 制定诊疗计划 完成首次病程记录 完成大病历手术同意书签署辅助检查三大常规+血型 凝血四项 血生化常规传染病五项全胸片 ECG B超 入院诊断中医诊断：肠痈证型:瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）局限性腹膜炎入院评估全身情况评估：有无合并休克，有无合并其它脏器疾病，有且影响第一诊断，需要特殊处理则退出临床路径治疗一 般 备皮 其它:中医西 医术前：术前肌注阿托品、鲁米那，术前静注头孢类 1次，静注甲硝唑或替硝唑1次，对症止痛（肌注曲马多0.1）手术：腰硬联合麻下行阑尾切除术，(术中若发现其它病变则退出临床路径)术后：静注头孢类1次，静注甲硝唑或替硝唑1次，静注止血药，基础液体量（3040ml/kg）,(特殊病人另计),维生素C、B6，不补钾，术后视情况吸氧2小时或以上特 殊术后疼痛则肌注曲马多或颅痛定等腹带固定 有无切口及腹腔引流管合并症对合并症作相应处理饮 食禁食护理工作护理级别：一级护理 入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及主管医生、护士人员等遵医嘱做好各项术前准备工作，完成入院评估术后监测生命体征，密切观察病情如有腹腔引流管者，应妥善固定各引流管，并保持通畅活 动卧床休息 术前会诊必要时会诊：内科、妇科及其它科健康教育术前心理指导让患者了解术前各项检查的目的，告知禁食禁水的重要性为其介绍手术麻醉方式及其产生的生理效应，告知早期活动的重要性病情变异无有 原因：知情告知入院告知签字 手术签字 麻醉签字执行医师签名：_ 执行护士：_入院第2天,术后第1天目 标评估术后疗效、了解胃肠功能恢复情况诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录切口换药辅助检查评估全身情况评估：发热加重减轻无变化无发热，有无恶心呕吐，有无排气排便腹部情况评估：腹痛加重减轻无变化有无腹胀有无切口疼痛肠鸣音有无亢进入院诊断中医诊断：肠痈证型:瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）局限性腹膜炎治疗一 般中 医针刺疗法：足三里 三阴交西 医抗生素：静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Bid，静注甲硝唑或替硝唑2次，禁食补全量液体（40ml/kg）：液体约2500ml左右,半流食补半量液体（20ml/kg）基础量补充电解质、维生素，补钾3-6g，不用TPN。特 殊腹带固定切口换药合并症对合并症作相应处理饮 食半流食 禁食 其它：活 动下床活动 护理工作护理级别：一级护理 口腔护理针刺疗法，促进胃肠恢复神灯照射如有腹腔引流管者，严格按无菌操作更换腹腔引流袋，观察引流液的颜色、性质、量并做好记录随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 会诊健康教育指导患者进行有效咳嗽及深呼吸的方法讲解术后多活动的意义及重要性病情变异无有 原因：知情告知 填表日期：_年_月_日 住院号： 执行医师签名：_ 执行护士：_住院第3-7天（术后2-6天）目 标评估治疗效果诊疗工作各级医师查房切口换药辅助检查对异常检验结果复查，并结检查结果行相应处理。 病情评估全身情况评估：发热加重减轻无变化，有无恶心呕吐，有无排气排便有无进食。腹部情况评估：腹痛加重减轻无变化有无腹胀有无切口疼痛肠鸣音有无亢进，有无切口感染（退出临床路径）入院诊断中医诊断：肠痈证型:瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）局限性腹膜炎药物治疗一 般中 医针刺疗法（首选）：足三里三阴交西 医静注生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Bid ，静注甲硝唑或替硝唑2次，如禁食：补全量液体；如进半流食补半量液体；进食量正常，不补液体 特 殊切口换药合并症对合并症作相应处理饮 食普食 半流食活 动下床活动 护理工作护理级别：二级护理针刺疗法，促进胃肠功能恢复神灯照射随时观察患者病情变化生活护理 健康教育告知术后3天内体温超过38.5为术后吸收热，3天后体温逐渐下降，为机体正常反应饮食指导告知伤口换药的意义病情变异项目：查看伤口情况如有感染则退出路径原因：知情告知填表日期：_年_月_日 住院号：_ 执行医师签名：_ 执行护士：_住院第8天术后第7天）目 标术后康复，治愈出院诊疗工作 检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查及复诊日期开出院诊断书 完成出院记录 辅助检查诊 断中医诊断：肠痈证型:瘀滞型湿热型西医诊断：急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性）局限性腹膜炎治疗一 般中 医根据腹腔感染情况，评估肠粘连可能性个体化应用复方大承气汤，预防粘连性肠