等级评审护理评分.xls

军队三级综合医院等级评审检查表单 1 一一 卫卫生生战战备备工工作作 5050分分 管管理理组组 评评审审项项目目原原分分分分值值检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准 1 坚持党委议军制 度 战备工作实行统 一领导 按级负责 分工管理 齐抓共管 55 1 查08 11年党委会记录有无议军内容 每年至少2次 每少 1次扣0 2分 最多扣1分1 5分 1 查08 11年党委会记录有无议军内容 每年至少2次 每少 1次扣0 3分 最多扣1 5分 2 查08 11年医院议军会议记录和重大活动专题研究记录 每年至少1次 每少1次扣0 3分 最多扣1分 2 查08 11年医院议军会议记录和重大活动专题研究记录 每年至少1次 每少1次扣0 3分 最多扣1分 3 查医院战备教育 战备训练 战备值班 人员管理 请示 报告 物资管理和检查考核等制度 存在缺项 每项扣0 3 分 最多扣2分 3 查医院战备教育 战备训练 战备值班 人员管理 请示 报告 物资管理和检查考核等制度 存在缺项 每项扣0 3 分 最多扣2分 4 查医院机动卫勤分队党团组织建设情况 缺项扣0 5分 4 查医院机动卫勤分队党团组织建设情况 缺项扣0 5分 2 战备教育纳入年 度政治教育计划 定 期组织我军根本职能 战备形势 爱国主 义和革命英雄主义教 育 55 1 核查年度战备教育计划和到课记录 医院08 11年全年教 育时间不少于6天 到课率不低于80 每年不合格扣0 5分 最多扣2分 1 核查年度战备教育计划和到课记录 医院08 11年全年教 育时间不少于6天 到课率不低于80 每年不合格扣0 5分 最多扣2分 2 医院应每季度 分队每月进行一次战备教育 重大节日前 和战备活动期间有战备教育记录 每少一次扣0 1分 最多 扣1分 2 医院应每季度 分队每月进行一次战备教育 重大节日前 和战备活动期间有战备教育记录 每少一次扣0 1分 最多 扣1分 3 随机抽查医院20 40名人员的战备教育笔记 记录不全或 不规范 每人次扣0 1分 最多扣2分 3 随机抽查医院20 40名人员的战备教育笔记 记录不全或 不规范 每人次扣0 1分 最多扣2分 3 掌握战备等级转 进的组织指挥程序 工作内容与基本要求 组织指挥得力 程 序方案清楚 收拢人 员快速 通信联络顺 畅 55 1 对照医院制定的战备等级转进预案 抽查2名院领导对战 备等级转进相关内容的掌握情况 不熟悉或回答错误每人扣 0 5分 最多扣1分 1 对照医院制定的战备等级转进预案 抽查2名院领导对战 备等级转进相关内容的掌握情况 不熟悉或回答错误每人扣 0 5分 最多扣1分 2 检查医院战备器材落实 三分四定 的情况 最多扣2分 与战备器材库检查合并实施 2 检查医院战备器材落实 三分四定 的情况 最多扣2分 与战备器材库检查合并实施 军队三级综合医院等级评审检查表单 2 3 抽考10名机动卫勤分队队员卫勤知识技能掌握情况 1名 不合格扣0 2分 4名及以上不合格不得分 最多扣2分 命 题 3 抽考10名机动卫勤分队队员卫勤知识技能掌握情况 1名 不合格扣0 2分 4名及以上不合格不得分 最多扣2分 命 题 4 根据卫勤保障任 务和上级要求 制定 战时卫勤保障等预 方 案 做到救护组 织健全 药品 器材 齐全配套 随时可执 行各类救治 运送任 务 55 1 检查医院战备预 方 案规范是否符合要求 医院核心方 案齐全 质量合格 要素齐全 每缺少一项扣0 2分 最多 扣2分 1 检查医院战备预 方 案规范是否符合要求 医院核心方 案齐全 质量合格 要素齐全 每缺少一项扣0 2分 最多 扣2分 医院每份方案预案针对性 实用性 操作性强 人员职责清 楚 结合实际紧 经过实际演练检验和对接 每年及时组织 修订 不达要求每项扣0 1分 最多扣1分 2 医院战备预 方 案针对性 实用性 操作性强 人员职 责清楚 结合实际紧 经过实际演练检验和对接 每年及时 组织修订 不达要求每项扣0 1分 最多扣1分 2 随机抽查2名机动卫勤分队指挥组人员对预 方 案的熟 悉情况 结合预案检查情况随机提问3题 每题回答错误或 不全视情况扣0 2分 最多扣1分 3 随机抽查2名机动卫勤分队指挥组人员对预 方 案的熟 悉情况 结合预案检查情况随机提问3题 每题回答错误扣 0 2分 最多扣1分 3 向相关地方医院了解地方卫生力量动员落实情况 有完整 的地方医院动员实施方案 方案要素齐全得0 5分 要素缺 少 操作性差得0 3分 过去4年中曾经组织方案对接和演练 少于2次扣0 5分 4 向相关地方医院了解地方卫生力量动员落实情况 有完整 的地方医院动员实施方案 方案缺失扣0 5分 要素缺少 操作性差扣0 3分 08 11年组织方案对接和演练少于2次扣0 5分 最多扣1分 5 建立战备值班制 度 值班人员职责明 确 熟悉情况 坚守 岗位 保持人员在位 率 55 1 检查医院总值班人员在位和值班记录情况 发现医院总值 班人员脱岗情况扣全分1分 提问值班人员职责和单位情况 不能回答或掌握情况不准确 视情况扣0 2分 最多扣0 4 分 查阅08 11年值班记录 抽查每年某单月记录情况 不 完整每次扣0 1分 最多扣0 6分 本项最多扣1分 1 检查医院总值班人员在位和值班记录情况 发现医院总值 班人员脱岗情况扣全分1分 提问值班人员职责和单位情况 不能回答或掌握情况不准确 视情况扣0 1 0 2分 最多 扣0 4分 查阅08 11年值班记录 抽查每年某单月记录情况 不完整每次扣0 1分 最多扣0 6分 本项最多扣1分 2 结合拉动 检查医院处置突发事件规范程度 医院有完整 的突发事件处理预案 每年组织修订 最多扣1分 设置特 情 检查医院依预案处理工作流程 发现一处不符合扣0 3 分 三处以上不符合或者超过20分钟仍然不能有效处置情况 扣全分最多扣2分 2 结合拉动 检查医院处置突发事件规范程度 医院有完整 的突发事件处理预案 每年组织修订 最多扣1分 设置特 情 检查医院依预案处理工作流程 发现一处不符合扣0 3 分 三处以上不符合或者超过20分钟仍然不能有效处置情况 扣全分最多扣2分 3 掌握战备等级转 进的组织指挥程序 工作内容与基本要求 组织指挥得力 程 序方案清楚 收拢人 员快速 通信联络顺 畅 55 军队三级综合医院等级评审检查表单 3 3 结合机动卫勤分队知识考核 抽查10名机动卫勤分队人员 在位情况 发现2名以上机动卫勤分队人员不在位 医院未 作人员调整 每名扣0 3分 最多扣1分 3 结合机动卫勤分队知识考核 抽查10名机动卫勤分队人员 在位情况 发现2名以上机动卫勤分队人员不在位 医院未 作人员调整 每名扣0 3分 最多扣1分 4 结合机动卫勤分队知识考核 检查医院机动卫勤分队预任 落实情况 对预任岗位和职责不明确者每人扣0 2分 4名以 上扣全分 最多扣1分 4 结合机动卫勤分队知识考核 检查医院机动卫勤分队预任 落实情况 对预任岗位和职责不明确者每人扣0 2分 4名以 上扣全分 最多扣1分 6 按照 军事训练 与考核大纲 落实 训练人员 时间 内 容和效果 整体提升 基于信息系统的体系 作战卫勤保障能力 109 1 检查08 11年医院党委会会议记录中有关军事训练的内容 多于8次得全分 4 7次扣1分 少于4次扣2分 1 检查08 11年医院党委会会议记录中有关军事训练的内容 多于8次得全分 4 7次扣1分 少于4次扣2分 2 检查08 11年医院战备训练计划 年度有缺失 或者近年 制定计划与新大纲要求不一致 每年度扣0 3分 最多扣1分 2 检查08 11年医院战备训练计划 年度有缺失 或者近年 制定计划与新大纲要求不一致 每年度扣0 3分 最多扣1分 3 检查08 11年医院相关登统计资料 考核试卷等 年度有 缺失或与年度计划不符合 每年度扣0 3分 最多扣1分 3 检查08 11年医院相关登统计资料 考核试卷等 年度有 缺失或与年度计划不符合 每年度扣0 3分 最多扣1分 4 检查08 11年医院最重要的4项卫生战备训练 演练和重大 卫勤活动的计划 总结及图片资料等 资料有缺项扣0 5分 最多扣2分 4 检查08 11年医院最重要的4项卫生战备训练 演练和重大 卫勤活动的计划 总结及图片资料等 资料有缺项扣0 5分 最多扣2分 5 检查08 11年接受上级主管部门检查资料和考核成绩 资 料不完整每年度扣0 3分 最多扣1分 5 检查08 11年接受上级主管部门检查资料和考核成绩 资 料不完整每年度扣0 3分 最多扣1分 6 检查08 11年训练总结 年度有缺失 每年度扣0 3分 最 多扣1分 6 检查08 11年训练总结 年度有缺失 每年度扣0 3分 最 多扣1分 7 检查08 11年上级转发医院训练经验材料 少于1次扣0 5 分 7 检查08 11年上级转发医院训练经验材料 少于1次扣0 5 分 8 检查医院网上训练设施 设备等相关条件 最多扣0 5分 8 检查医院网上训练设施 设备等相关条件 最多扣0 5分 5 建立战备值班制 度 值班人员职责明 确 熟悉情况 坚守 岗位 保持人员在位 率 55 军队三级综合医院等级评审检查表单 4 7 机动卫勤分队各 类人员熟练掌握岗位 技能和装备使用 57 1 抽考基础理论 信息化知识 卫勤知识等 2名卫勤指挥 人员 10名卫勤机动分队成员 合及格率低于90 该项 为0分 按平均分折算 最多扣2分5分 4分 1 抽考基础理论 信息化知识 卫勤知识等 2名卫勤指挥 人员 10名卫勤机动分队成员 及格率低于90 该项为0 分 按平均分折算 最多扣5分 2 抽考战伤救治 10名卫勤机动分队成员 合格率低于 90 该项为0分 最多扣1 5分 扣1分 2 抽考战伤救治 10名卫勤机动分队成员 合格率低于 90 扣1分 3 抽考野战卫生装备操作 10名卫勤机动分队成员 合格 率低于90 该项为0分 按平均分折算 最多扣1 5分 扣1 分 3 抽考野战卫生装备操作 10名卫勤机动分队成员 合格 率低于90 扣1分 8 三室一库 建 设达到齐全 配套 实用 规范 符合标 准要求 战备物资储 备与承担的卫勤保障 任务相适应 实行 三分四定 专人管 理 帐物相符 并定 期轮换更新 55 1 检查医院作战室规范情况 三图两表 等资料完整 即 单位部署图 医疗体系图 单位布局平面图 单位基本情况 表 保障对象情况表 卫勤方案计划等 每缺少一项扣0 2 分 最多扣0 7分 指挥通信器材和营具及办公器材配置完 整 相关管理规章制度完整 最多扣0 3分 1 检查医院作战室规范情况 三图两表 等资料完整 即 单位部署图 医疗体系图 单位布局平面图 单位基本情况 表 保障对象情况表 卫勤方案计划等 每缺少一项扣0 2 分 最多扣0 7分 指挥通信器材和营具及办公器材配置完 整 相关管理规章制度完整 最多扣0 3分 2 检查医院值班室规范情况 图表资料和职责规定完整 最 多扣0 4分 办公设备 指挥通信 报警设备和生活设施等 硬件设施完整 功能缺失每项扣0 2分 最多扣0 6分 2 检查医院值班室规范情况 图表资料和职责规定完整 最 多扣0 4分 办公设备 指挥通信 报警设备和生活设施等 硬件设施完整 功能缺失每项扣0 2分 最多扣0 6分 3 检查医院资料室规范情况 检查办公设备和基本制度情况 基本设备不齐或管理制度缺失扣0 6分 资料室管理规定 执行情况 资料借阅记录不全或保密登记不全 每项扣0 1 分 最多扣0 4分 3 检查医院资料室规范情况 检查办公设备和基本制度情况 基本设备不齐或管理制度缺失扣0 6分 资料室管理规定 执行情况 资料借阅记录不全或保密登记不全 每项扣0 1 分 最多扣0 4分 4 检查医院战备器材库规范管理情况 战备器材库管理职责 和规定明确 有缺项扣0 5分 最多扣1分 出入库管理规范 器材性能良好 药品耗材效期 箱包规格统一 物资放置 有序 检查保养落实 发现出入库管理缺少登记 药品耗材 过期 或器材缺少保养记录或在库器材无法使用现象 每项 扣1分 最多扣3分 4 检查医院战备器材库规范管理情况 战备器材库管理职责 和规定明确 有缺项扣0 5分 最多扣1分 出入库管理规范 器材性能良好 药品耗材效期 箱包规格统一 物资放置 有序 检查保养落实 发现出入库管理缺少登记 药品耗材 过期 或器材缺少保养记录或在库器材无法使用现象 每项 扣1分 最多扣3分 军队三级综合医院等级评审检查表单 5 9 有各类突发事件 应急处置预案 组织 指挥通畅 现场应急 处置及时 重点抓好 国家和省级医疗救援 力量达标建设 有效 遂行多样化军事任务 55 1 检查各种灾难救援 恐怖袭击和突发公共卫生事件处置等 方案 方案不齐全或要素不完整 每项扣0 3分 最多扣1分 1 检查各种灾难救援 恐怖袭击和突发公共卫生事件处置等 方案 方案不齐全或要素不完整 每项扣0 3分 最多扣1分 2 检查国家和省级医疗救援力量建设达标建设资料 对照标 准能够满足的全分 基本满足扣0 2分 不能满足扣0 5分 不承担相关任务此项不得分 此项最多扣1分 2 检查国家和省级医疗救援力量建设达标建设资料 对照标 准能够满足的全分 基本满足扣0 2分 不能满足扣0 5分 不承担相关任务此项不得分 此项最多扣1分 3 设置特情 模拟拉动医院急救分队 检查医院依预案处理 工作流程 发现一处不符合扣0 3分 三处以上不符合扣1分 应急医疗队人员 车辆 物资超过20分钟仍然不能满足集 结出动的要求 每超过1分钟扣0 5分 最多扣1分 检查应 急医疗队人员和携行装备 并提问人员构成和分工 符合救 治工作要求得全分 基本符合扣0 5分 不符合最多扣1分 3 设置特情 模拟拉动医院急救分队 检查医院依预案处理 工作流程 发现一处不符合扣0 3分 三处以上不符合扣1分 应急医疗队人员 车辆 物资超过20分钟仍然不能满足集 结出动的要求 每超过1分钟扣0 5分 最多扣1分 检查应 急医疗队人员和携行装备 并提问人员构成和分工 符合救 治工作要求得全分 基本符合扣0 5分 不符合最多扣1分 二二 为为部部队队服服务务 8080分分 管管理理组组 评评审审项项目目原原分分分分值值检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准 1 组织机构健全 规 章制度完善 宣传教 育经常 监督反馈渠 道通畅 有为部队服 务工作创新举措 1010 1 检查08 11年为部队服务领导小组和机构材料 会议记录 没有相关机构该项不得分 每年会议少于1次扣1分 最多 扣分 扣2分 1 检查08 11年为部队服务领导小组和机构材料 会议记录 没有相关机构该项不得分 每年会议少于1次扣1分 2 检查医院最新的为部队服务制度 规定 缺失或与总部文 件精神不一致 扣1分 2 检查医院最新的为部队服务制度 规定 缺失或与总部文 件精神不一致 扣1分 军队三级综合医院等级评审检查表单 6 3 检查08 11年医院体系部队座谈会会议记录 有年度缺失 不得分 记录过于简单或没有记录问题扣0 5分 反映问题 没有反馈整改扣0 5分 最多扣1 5分 3 检查08 11年医院体系部队座谈会会议记录 有年度缺失 不得分 记录过于简单或没有记录问题扣0 5分 反映问题 没有反馈整改扣0 5分 最多扣1 5分 4 检查聘请监督员资料 会议记录及整改情况 没有聘请监 督员不得分 检查会议记录每年会议少于1次扣1分 会议记 录没有记录问题及整改情况 扣0 5分 最多扣1 5分 4 检查聘请监督员资料 会议记录及整改情况 没有聘请监 督员不得分 检查会议记录每年会议少于1次扣1分 会议记 录没有记录问题及整改情况 扣0 5分 最多扣1 5分 5 检查08 11年医院伤病员座谈会会议记录 每年度组织会 议低于4次扣0 3分 最多扣1分 缺少问题记录及整改情况 每项扣0 2分 最多扣0 5分 此项总分为1 5分 5 检查08 11年医院伤病员座谈会会议记录 每年度组织会 议低于4次扣0 3分 最多扣1分 缺少问题记录及整改情况 每项扣0 2分 最多扣0 5分 此项总分为1 5分 6 检查08 11年医院军队伤病员补贴财务账目 单个年度补 贴低于年度医疗收益的20 扣0 3分 最多扣1分 6 检查08 11年医院军队伤病员补贴财务账目 单个年度补 贴低于年度医疗收益的20 扣0 3分 最多扣1分 7 绩效考评制度中缺少对收治军队伤病员实施补贴的具体方 案 扣0 5分 7 绩效考评制度中缺少对收治军队伤病员实施补贴的具体方 案 扣0 5分 8 检查08 11年内医院为部队服务工作创新举措被联勤部以 上机关转发情况 没有转发扣0 5分 8 检查08 11年内医院为部队服务工作创新举措被联勤部以 上机关转发情况 没有转发扣0 5分 9 随机抽查5名医务人员对为部队服务规定的知晓情况 有 不知晓的不得分 回答不完整或不准确的每人次扣0 2分 最多扣1分 9 随机抽查5名医务人员对为部队服务规定的知晓情况 回 答不完整或不准确的每人次扣0 2分 最多扣1分 10 查为部队服务专线电话和意见箱的设置 缺一项扣0 3分 最多扣0 5分 10 查为部队服务专线电话和意见箱的设置 缺一项扣0 25 分 最多扣0 5分 2 落实 军队医疗机 构业务帮带管理规定 通过持续的指导 和帮扶 定期为部队 送医送药送技术 带 动被帮带医疗机构业 务建设水平和服务保 障能力不断提升 1010 1 检查08 11年业务帮带协议和实施计划 年度帮带协议和 计划缺失该项不得分 年度帮带计划中目标 人员 时间和 内容等要素不齐全扣0 3分 最多扣1分 1 检查08 11年业务帮带协议和实施计划 年度帮带协议和 计划缺失该项不得分 年度帮带计划中目标 人员 时间和 内容等要素不齐全扣0 3分 最多扣1分 1 组织机构健全 规 章制度完善 宣传教 育经常 监督反馈渠 道通畅 有为部队服 务工作创新举措 1010 军队三级综合医院等级评审检查表单 7 2 检查08 11年帮带工作会议记录 有年度缺失该项不得分 年度会议记录中没有记录问题扣0 3分 最多扣1分 2 检查08 11年帮带工作会议记录 有年度缺失该项不得分 年度会议记录中没有记录问题扣0 3分 最多扣1分 3 检查08 11年帮带工作检查 考评和总结相关资料 年度 资料有缺失该项不得分 发现与年度计划不符或没有完成 每年度扣0 4分 最多扣1分 3 检查08 11年帮带工作检查 考评和总结相关资料 年度 资料有缺失该项不得分 发现与年度计划不符或没有完成 每年度扣0 4分 最多扣1分 4 检查08 11年医院接受被帮带医疗机构进修人员情况 抽 查5名进修生的教学计划和培训考核资料 资料不全每人次 扣0 2分 最多扣1分 4 检查08 11年医院接受被帮带医疗机构进修人员情况 抽 查5名进修生的教学计划和培训考核资料 资料不全每人次 扣0 2分 最多扣1分 5 检查08 11年医院提供帮带单位参加学术交流活动的资料 平均每年组织参观见学 专项技术培训 学术交流等多样 活动大于4次得满分1分 2 4次得0 5分 少于2次不得分 5 检查08 11年医院提供帮带单位参加学术交流活动的资料 平均每年组织参观见学 专项技术培训 学术交流等多样 活动大于4次得满分1分 2 3次得0 5分 少于2次不得分 6 检查财务和设备账目 了解帮带以来提供医疗设备和经费 情况 每年计划落实并帮带力度逐年递增得满分 有年度缺 失扣全分 与年度计划不符或帮带力度低于上年度每年度扣 0 3分 最多扣1分 6 检查财务和设备账目 了解帮带以来提供医疗设备和经费 情况 每年计划落实并帮带力度逐年递增得满分 有年度缺 失扣全分 与年度计划不符或帮带力度低于上年度每年度扣 0 3分 最多扣1分 7 向被帮带医疗机构了解代职情况 08 11年中代职6个月以 上4人次以上得满分1分 2 3人次得0 5分 少于2人次不得 分 最多扣1分 7 向被帮带医疗机构了解代职情况 08 11年中代职6个月以 上4人次以上得满分1分 2 3人次得0 5分 少于2人次不得 分 最多扣1分 8 召开被帮带医疗机构进修生座谈会 了解进修情况并与年 度进修计划对照 计划落实效果好得满分1分 计划落实80 或效果欠佳得0 5 低于80 或效果差不得分 8 召开被帮带医疗机构进修生座谈会 了解进修情况并与年 度进修计划对照 计划落实效果好得满分1分 计划落实80 或效果欠佳得0 5 低于80 或效果差不得分 9 查远程医学相关设施设备 查登统计资料 了解远程教学 和业务指导情况 没有相关设备该项不得分 有设备但每年 组织活动少于10次扣0 5分 最多扣1分 9 查远程医学相关设施设备 查登统计资料 了解远程教学 和业务指导情况 没有相关设备该项不得分 有设备但每年 组织活动少于10次扣0 5分 最多扣1分 2 落实 军队医疗机 构业务帮带管理规定 通过持续的指导 和帮扶 定期为部队 送医送药送技术 带 动被帮带医疗机构业 务建设水平和服务保 障能力不断提升 1010 军队三级综合医院等级评审检查表单 8 10 帮带成效检查 检查签署协议的帮带单位医疗机构 技 术配套基础设备和基本业务开展良好得满分1分 基本硬件 条件不具备或基本业务开展不全扣0 5分 最多扣1分 10 帮带成效检查 检查签署协议的帮带单位医疗机构 技 术配套基础设备和基本业务开展良好得满分1分 基本硬件 条件不具备或基本业务开展不全扣0 5分 最多扣1分 3 门诊设置应当军地 分开 确保诊区环境 条件良好 设施完善 配套 人员配置合理 服务便捷高效 1010 1 军人诊区环境宽敞 布局合理 候诊大厅有相应的坐候空 间 设立导诊 咨询服务台 诊疗区清洁 舒适 有饮水供 应和基本生活设施 每项不符合扣0 4分 最多扣2分 1 军人诊区环境宽敞 布局合理 候诊大厅有相应的坐候空 间 设立导诊 咨询服务台 诊疗区清洁 舒适 有饮水供 应和基本生活设施 每项不符合扣0 4分 最多扣2分 2 军人诊室如外科 内科 皮肤科 口腔科等设置符合相关 规定 适应部队常见 多发病需要 各诊疗室有基本诊疗设 施和冷暖型空调 每项不符合扣0 3分 最多扣1分 2 军人诊室如外科 内科 皮肤科 口腔科等设置符合相关 规定 适应部队常见 多发病需要 各诊疗室有基本诊疗设 施和冷暖型空调 每项不符合扣0 3分 最多扣1分 3 承担精神病 传染病和特勤伤病员收治任务医院按照要求 设置相关门诊室 未设置不得分 人员和设施配置不能达到 基本要求每项扣0 5分 最多扣1分 3 承担精神病 传染病和特勤伤病员收治任务医院按照要求 设置相关门诊室 未设置不得分 人员和设施配置不能达到 基本要求每项扣0 5分 最多扣1分 4 随机抽查5名就诊军人门诊病历 接诊医师应为相关专业 中职以上 发现不符合情况每人次扣0 3分 最多扣2分 4 随机抽查5名就诊军人门诊病历 接诊医师应为相关专业 中职以上 发现不符合情况每人次扣0 3分 最多扣2分 5 挂号 划价 取药 采血等服务窗口专设 军人窗口 或 有醒目的 军人优先 标志 窗口站候时间 10分钟 各项 检查结果有时间 地点领取提示 门诊服务标识规范 清楚 醒目 协调 各种路标准确 连贯 醒目 每项不符合扣 0 4分 最多扣2分 5 挂号 划价 取药 采血等服务窗口专设 军人窗口 或 有醒目的 军人优先 标志 窗口站候时间 10分钟 各项 检查结果有时间 地点领取提示 门诊服务标识规范 清楚 醒目 协调 各种路标准确 连贯 醒目 每项不符合扣 0 4分 最多扣2分 6 随机跟随3名军队伤病员 检查挂号 就诊 检查 处置 取药情况 流程不够顺畅或优先检查 陪同引导等工作不 符合有关规定每人次扣0 4分 服务态度差每人次扣0 3分 最多扣2分 6 随机跟随3名军队伤病员 检查挂号 就诊 检查 处置 取药情况 流程不够顺畅或优先检查 陪同引导等工作不 符合有关规定每人次扣0 4分 服务态度差每人次扣0 3分 最多扣2分 2 落实 军队医疗机 构业务帮带管理规定 通过持续的指导 和帮扶 定期为部队 送医送药送技术 带 动被帮带医疗机构业 务建设水平和服务保 障能力不断提升 1010 军队三级综合医院等级评审检查表单 9 4 落实 军队医院管 理若干规定 军 队合理医疗药品目录 和 军队合理医疗 医用耗材基本目录 一卡通 保障顺 畅 急诊伤病员处置 及时 1010 1 检查医院药品和耗材品种 了解 两个目录 落实情况 符合有关要求得满分 部分未达标扣0 5分 未落实扣该项1 分 1 检查医院药品和耗材品种 了解 两个目录 落实情况 符合有关要求得满分 部分未达标扣0 5分 未落实扣该项1 分 2 检查军人保障卡就诊 军以上干部就医 一卡通 和师团 级离休干部就医同城 双体系 的相关文件资料 缺少相关 资料每项扣0 4分 最多扣1分 2 检查军人保障卡就诊 军以上干部就医 一卡通 和师团 级离休干部就医同城 双体系 的相关文件资料 缺少相关 资料每项扣0 4分 最多扣1分 3 在军人门诊随机了解军人就诊情况 了解落实军以上干部 就医 一卡通 和师团级离休干部就医同城 双体系 情况 未正式实施扣1分 实施而覆盖范围不符合要求或设置障 碍扣0 5分 3 在军人门诊随机了解军人就诊情况 了解落实军以上干部 就医 一卡通 和师团级离休干部就医同城 双体系 情况 未正式实施扣1分 实施而覆盖范围不符合要求或设置障 碍扣0 5分 4 召开军队伤病员座谈会或进行随机问卷调查 10名 了 解行政审批 合作项目免费开放 诊断质量 自费药品和耗 材推介和乱收费情况 每发现一项扣0 5分 最多扣3分 4 召开军队伤病员座谈会或进行随机问卷调查 10名 了 解行政审批 合作项目免费开放 诊断质量 自费药品和耗 材推介和乱收费情况 每发现一项扣0 5分 最多扣3分 5 跟随3名军队伤病员在急诊就诊 看是否有医务人员陪同 流程是否快捷 服务是否好等 每项不符合扣0 3分 最 多扣2分 5 跟随3名军队伤病员在急诊就诊 看是否有医务人员陪同 流程是否快捷 服务是否好等 每项不符合扣0 3分 最 多扣2分 6 查急诊留观室 看留观48小时是否能入院诊治 不符合每 人次扣0 4分 最多扣2分 6 查急诊留观室 看留观48小时是否能入院诊治 不符合每 人次扣0 4分 最多扣2分 5 设置军人病房 有 条件的设置军人病区 和干部病区 按规定 展开特勤科室 各类 病房 区 达到相关 要求 无待床现象 2015 1 编制干部床位超过30张的医院 应当设置干部病区 编制 不足30张的 应当在部分专科设置干部病房 不符合规定扣 2分 1 编制干部床位超过30张的医院 应当设置干部病区 编制 不足30张的 应当在部分专科设置干部病房 不符合规定扣 1分 2 核查过去四年军人日均占床数资料 医院设置军人床位总 数量低于上一年度军人日均占床数 每年度扣0 3分 最多 扣2分 2 核查过去四年军人日均占床数资料 医院设置军人床位总 数量低于上一年度军人日均占床数 每年度扣0 3分 最多 扣1分 军队三级综合医院等级评审检查表单 10 3 有特勤科编制的医院应成立特勤科 不符合规定扣2分 3 有特勤科编制的医院应成立特勤科 不符合规定扣1分 4 核查设干部病区和随机的3个普通病区军人病房床位数是 否符合要求 有无收治地方伤病员 发现每床 人 扣0 5 分 最多扣3分 4 核查设干部病区和随机的3个普通病区军人病房床位数是 否符合要求 有无收治地方伤病员 发现每床 人 扣0 5 分 最多扣3分 5 核查设干部病区和随机的3个普通病区师职离休干部住单 人病房 师职在职干部住双人病房 团级以下干部每间病房 不超过3人 士兵每间病房不超过4人 不符合要求每项每次 扣0 5分 最多扣3分 5 核查设干部病区和随机的3个普通病区师职离休干部住单 人病房 师职在职干部住双人病房 团级以下干部每间病房 不超过3人 士兵每间病房不超过4人 不符合要求每项每次 扣0 3分 最多扣2分 6 核查设干部病区和随机的2个普通病区军人病房硬件条件 要求布局合理 配备电视机 电话 有独立卫生间 具备 较好的诊疗条件和休养环境 门前有醒目标识 每项不符合 扣0 2分 最多扣2分 6 核查设干部病区和随机的2个普通病区军人病房硬件条件 要求布局合理 配备电视机 电话 有独立卫生间 具备 较好的诊疗条件和休养环境 门前有醒目标识 每项不符合 扣0 2分 最多扣2分 7 对照相关建设标准检查医院特勤科室软硬件条件是否达到 要求 最多扣2分 7 对照相关建设标准检查医院特勤科室软硬件条件是否达到 要求 最多扣1分 8 组织问卷调查 20名 伤病员座谈会 了解伤病员就诊 待床 出入院 在院管理 后勤保障等情况 总体判为不 满意超过90 该项不得分 按满意度平均得分折算成绩 最 多扣4分 6分 8 组织问卷调查 20名 伤病员座谈会 了解伤病员就诊 待床 出入院 在院管理 后勤保障等情况 总体判为不 满意超过90 该项不得分 按满意度平均得分折算成绩 最 多扣4分 6 做好军队伤病员住 院期间的诊疗服务工 作 出院后定期进行 随访 做到收治及时 设施完善 诊疗优 质 管理规范 饭菜 可口 2015 1 对照病历检查标准 查在院和出院各10份军队伤病员病历 看医疗护理操作常规和核心医疗制度落实情况 分级护理 和健康教育情况等 每发现不合格病历每1份扣0 3分 最多 扣5分 1 对照病历检查标准 查在院和出院各10份军队伤病员病历 看医疗护理操作常规和核心医疗制度落实情况 分级护理 和健康教育情况等 每发现不合格病历每1份扣0 3分 最多 扣5分 2 随机检查5中特殊医疗项目各2例相关病历资料 共10例 向相关单位或患者本人了解费用情况 发现过度医疗行为 或伤病员垫付费用 每例扣0 3分 最多扣3分 2 随机检查5种特殊医疗项目各2例相关病历资料 共10例 向相关单位或伤病员本人了解费用情况 发现过度医疗行 为或伤病员垫付费用 每例扣0 2分 最多扣2分 5 设置军人病房 有 条件的设置军人病区 和干部病区 按规定 展开特勤科室 各类 病房 区 达到相关 要求 无待床现象 2015 军队三级综合医院等级评审检查表单 11 3 检查干部病区和随机3个科室科室军队伤病员管理的相关 资料 发现查房点名和请销假制度不健全或记录不完整每科 每项扣0 2分 发现有伤病员公差勤务情况 每人次扣0 2分 最多扣2分 3 检查干部病区和随机3个科室科室军队伤病员管理的相关 资料 发现查房点名和请销假制度不健全或记录不完整每科 每项扣0 2分 发现有伤病员公差勤务情况 每人次扣0 2分 最多扣1分 4 检查干部病区和随机3个科室 或医院统一组织的 军队 伤病员出院后的随访情况及登统计资料 发现制度不健全或 记录不完整每科扣0 5分 最多扣2分 4 检查干部病区和随机3个科室 或医院统一组织的 军队 伤病员出院后的随访情况及登统计资料 发现制度不健全或 记录不完整每科扣0 4分 最多扣1分 5 为部队服务办公室应当上年度3次以上对伤病员随访记录 进行检查并及时反馈医院管理层和科室 1 2次扣0 5分 缺 少相关记录扣1分 5 为部队服务办公室应当上年度3次以上对伤病员随访记录 进行检查并及时反馈医院管理层和科室 1 2次扣0 5分 缺 少相关记录扣1分 6 检查医院开展家庭病房病人的登统计资料 资料不完整或 长期缺少查房等医疗行为扣0 5分 开展床位 病例数 低 于展开干部床位数的20 扣1分 未开展此项工作该项扣2 分 6 检查医院开展家庭病房病人的登统计资料 资料不完整或 长期缺少查房等医疗行为扣0 5分 开展床位 病例数 低 于展开干部床位数的20 扣0 5分 未开展此项工作该项扣 1分 7 检查伤病员食堂 营养科是否按照住院伤病员的伙食标准 治疗需要和营养要求进行配餐和提供送餐服务 无配餐计 划扣0 5分 无送餐服务扣0 5分 最多扣1分 7 检查伤病员食堂 营养科是否按照住院伤病员的伙食标准 治疗需要和营养要求进行配餐和提供送餐服务 无配餐计 划扣0 5分 无送餐服务扣0 5分 最多扣1分 8 召开伤病员座谈会 了解住院期间伙食等后勤保障工作情 况 最多扣2分 结合前一项问卷调查进行 8 召开伤病员座谈会 了解住院期间伙食等后勤保障工作情 况 最多扣2分 结合前一项问卷调查进行 9 走访体系部队和干休所 了解军人就医和家庭病房与医院 提供资料相符情况和满意程度 如有不符合或典型案例 核 实后每项扣0 4分 最多扣2分 9 走访体系部队和干休所各2个 了解军人就医和家庭病房 与医院提供资料相符情况和满意程度 如有不符合或典型案 例 核实后每项扣0 3分 最多扣1分 7 认真组织干部体检 积极开展健康教育 及时提供健康咨询 和心理咨询服务 1010 1 检查08 11年体检信息登记统计 体检汇总 研究分析报 告等的相关资料情况 缺失每年每项扣0 3分 最多扣3分 1 检查08 11年体检信息登记统计 体检汇总 研究分析报 告等的相关资料情况 缺失每年每项扣0 3分 最多扣3分 6 做好军队伤病员住 院期间的诊疗服务工 作 出院后定期进行 随访 做到收治及时 设施完善 诊疗优 质 管理规范 饭菜 可口 2015 军队三级综合医院等级评审检查表单 12 2 抽查体检结果向体检对象 3个以上不同单位共10名 反 馈情况 未反馈每例扣0 2分 最多扣2分 2 抽查体检结果向体检对象 3个以上不同单位共10名 反 馈情况 未反馈每例扣0 2分 最多扣2分 3 检查08 11年的体检率达标情况 军级以上干部原则上安 排住院体检 体检率达到100 师级干部体检率不低于95 团职干部体检率不低于90 不符合每年每项扣0 3 最多 扣2分 3 检查08 11年的体检率达标情况 军级以上干部原则上安 排住院体检 体检率达到100 师级干部体检率不低于95 团职干部体检率不低于90 不符合每年每项扣0 3 最多 扣2分 4 抽查 军队干部体检簿 20本 中体检项目 健康分析 和预防措施等内容填写情况 缺项或填写过于简单每例扣 0 2分 最多扣2分 4 抽查 军队干部体检簿 20本 中体检项目 健康分析 和预防措施等内容填写情况 缺项或填写过于简单每例扣 0 2分 最多扣2分 5 检查心理门诊和心理健康档案情况 未开设门诊扣0 4分 心理健康资料未归档扣0 2分 心理网站未开设扣0 3分 长期未更新扣0 1分 本项最多扣1分 5 检查心理门诊和心理健康档案情况 未开设门诊扣0 4分 心理健康资料未归档扣0 2分 心理网站未开设扣0 3分 长期未更新扣0 1分 本项最多扣1分 三三 医医院院管管理理 170170分分 一一 依依法法执执业业 10分分 管管理理组组 评评审审项项目目原原分分分分值值检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准 1 根据 军队医疗机 构对外医疗有偿服务 管理办法 依法取 得对外有偿服务许可 证 22 1 检查 军队医疗机构对外有偿服务许可证 和定期校验情 况 最多扣1分 未办理或失效该项不得分 1 检查 军队医疗机构对外有偿服务许可证 和定期校验情 况 最多扣1分 未办理或失效该项不得分 2 检查医院及科室命名规范 及 中心 研究所 挂牌 情况 每发现一处不规范扣0 1分 最多扣0 5分 2 检查医院及科室命名规范 及 中心 研究所 挂牌 情况 每发现一处不规范扣0 1分 最多扣0 5分 7 认真组织干部体检 积极开展健康教育 及时提供健康咨询 和心理咨询服务 1010 军队三级综合医院等级评审检查表单 13 3 核查医院 中心 或 研究所 等机构均有卫生部门审批 文件 缺一项扣0 2分 最多扣0 5分 3 核查医院 中心 或 研究所 等机构均有卫生部门审批 文件 缺一项扣0 2分 最多扣0 5分 2 在国家和军队医疗 卫生法律法规 诊疗 护理规章规范的框架 内 开展诊疗活动 22 1 检查医院实施的国家 军队法律法规资料是否齐全 是否 有院内的检查和落实 最多扣0 5分 1 检查医院实施的国家 军队法律法规资料是否齐全 是否 有院内的检查和落实 最多扣0 5分 2检查国家 军队法律法规教育落实情况 每年至少2次 培 训人员不低于全院医务人员的50 不符合要求每年度扣0 2 分 最多扣0 5分 2检查国家 军队法律法规教育落实情况 每年至少2次 培 训人员不低于全院医务人员的50 不符合要求每年度扣0 2 分 最多扣0 5分 3 检查08 11年群体性 组织性违规违纪事件或一级主责以 上医疗事故以及卫生行政部门查实的医疗机构不良行为的情 况 如认定发生该大项不得分 3 检查08 11年群体性 组织性违规违纪事件或一级主责以 上医疗事故以及卫生行政部门查实的医疗机构不良行为的情 况 如认定发生该大项不得分 4 随机抽查5名医务人员 提问对卫生法律法规的知晓情况 不知晓或回答错误每人扣0 2分 最多扣1分 4 随机抽查5名医务人员 提问对卫生法律法规的知晓情况 不知晓或回答错误每人扣0 2分 最多扣1分 3 由具备执业资质的 卫生专业技术人员为 伤病员提供诊疗服务 注册管理规范 22 1 抽查医院上年度新进人员 10名 医 技各3名 护 药 各2名 的培训考核及注册管理情况 资料不全或存在超范 围执业情况每人次扣0 2分 最多扣0 5分 1 抽查医院上年度新进人员 10名 医 技各3名 护 药 各2名 的培训考核及注册管理情况 资料不全或存在超范 围执业情况每人次扣0 2分 最多扣1分 2 检查医务部门 人力资源管理部门 是否及时进行医务人 员注册管理 最多扣0 5分 2 检查医务部门 人力资源管理部门 是否及时进行医务人 员注册管理 最多扣0 5分 3 随机抽查2个科室 病区 医 护排班表 核对人员资质 最多扣1分 3 随机抽查2个科室 病区 医 护排班表 核对人员资质 最多扣0 5分 4 不以任何名义和形 式发布医疗广告 无 对外出租 承包科室 22 1 检查医院是否通过电视 网络 报刊 广播 纸质等媒体 发布广告 查实则该大项不得分 1 检查医院是否通过电视 网络 报刊 广播 纸质等媒体 发布广告 查实则该大项不得分 2 随机调查5名伤病员医院是否发布广告 查实则该大项不 得分 2 随机调查5名伤病员医院是否发布广告 查实则该大项不 得分 1 根据 军队医疗机 构对外医疗有偿服务 管理办法 依法取 得对外有偿服务许可 证 22 军队三级综合医院等级评审检查表单 14 3 通过与病员交流 主管部门核实等检查医院有无对外出租 承包现象 查实则该大项不得分 3 通过与病员交流 主管部门核实等检查医院有无对外出租 承包现象 查实则该大项不得分 5 有完整的医院管理 规章制度和岗位职责 并及时修订完善 22 1 检查医院管理规章制度 岗位职责 诊疗常规制定情况 有缺项或没有制定扣1分 08 11年没有修订扣0 5分 1 检查医院管理规章制度 岗位职责 诊疗常规制定情况 有缺项或没有制定扣1分 08 11年没有修订扣0 5分 2 随机抽查3个科室规章制度存档及培训情况 制度不完整 培训每年低于1次或08 11年没有修订更新 每科扣0 2分 最多扣0 5分 2 随机抽查3个科室规章制度存档及培训情况 制度不完整 培训每年低于1次或08 11年没有修订更新 每科扣0 2分 最多扣0 5分 3 随机抽查5名医务人员对本岗位职责制度知晓情况 不知 晓或回答错误每人扣0 2分 最多扣0 5分 3 随机抽查5名医务人员对本岗位职责制度知晓情况 不知 晓或回答错误每人扣0 2分 最多扣0 5分 二二 明明确确管管理理职职责责与与决决策策执执行行机机制制 10分分 管管理理组组 评评审审项项目目原原分分分分值值检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准检检查查内内容容及及扣扣分分标标准准 1 医院领导把主要精 力用于医院管理工作 职责范围明确 将 医疗质量与伤病员安 全作为主要管理目标 22 1 检查08 11年医院办公会会议记录中关于医疗质量与伤病 员安全管理的专题会议 每年至少4次 每年少于2次扣1分 每年3次扣0 5分 最多扣1分 1 检查08 11年医院办公会会议记录中关于医疗质量与伤病 员安全管理的专题会议 每年至少2次 每少一次扣0 2分 最多扣1分 2 检查院领导行政查房记录 没有记录扣0 5分 有记录没 有反馈和落实扣0 3分 最多扣0 5分 2 检查院领导行政查房记录 没有记录扣0 5分 有记录没 有反馈和落实扣0 3分 最多扣0 5分 3 检查院领导公众接待日制度 没有相关制度和场所扣0 5 分 相关记录不完整 与制度不符合或缺少反馈等扣0 2分 最多扣0 5分 3 检查院领导公众接待日制度 没有相关制度和场所扣0 5 分 相关记录不完整 与制度不符合或缺少反馈等扣0 2分 最多扣0 5分 4 不以任何名义和形 式发布医疗广告 无 对外出租 承包科室 22 军队三级综合医院等级评审检查表单 15 2 医院管理组织健全 各部门分工明确 各级管理人员有明确 的岗位职责 22 1 抽查医院机关 医技 保障科室各1个部门 科室 工作 任务及职责文件资料 有缺项或08 11年没有修订扣0 2分 最多扣0 5分 1 抽查医院机关 医技 保障科室各1个部门 科室 工作 任务及职责文件资料 有缺项或08 11年没有修订扣0 2分 最多扣0 5分 2 抽查临床 医技 保障科室各2个部门 科室 工作任务 及收治范围划分文件 划分不明确或存在交叉每项扣0 2分 最多扣0 5分 2 抽查临床 医技 保障科室各2个部门 科室 工作任务 及收治范围划分文件 划分不明确或存在交叉每项扣0 2分 最多扣0 5分 3 检查08 11年各管理委员会 医疗质量 感控 药事 输 血 医学伦理 设备 信息等 活动记录及改进措施落实情 况 1个及以上每个委员会每年活动少于2次扣0 25分 会议 记录没有问题记录及改进和落实情况扣0 25分 最多扣0 5 分 3 检查08 11年各管理委员会 医疗质量 感染 药事 输 血 医学伦理 设备 信息等 活动记录及改进措施落实情 况 每个委员会每年活动少于2次扣0 5分 会议记录没有问 题记录及改进和落实情况扣0 25分 最多扣1分 3 机关落实决策执行 力强 协调配合密切 22 1 对照岗位职责检查医院机关各部门日常工作运行和贯彻落 实情况 日常工作运行是否有序 检查监控是否落实 记录 是否齐全 问题是否得到及时解决 发现不符合每项扣0 3 分 最多扣1分 1 对照岗位职责检查医院机关各部门日常工作运行和贯彻落 实情况 日常工作运行是否有序 检查监控是否落实 记录 是否齐全 问题是否得到及时解决 发现不符合每项扣0 3 分 最多扣1分 2 检查医院对机关各部门和职能科室考核情况 制度缺失扣 1分 未与奖惩挂钩扣0 5分 2 检查医院对机关各部门和职能科室考核情况 制度缺失扣 1分 未与奖惩挂钩扣0 5分 4 管理人员了解和掌 握国家 军队有关法 规 参加管理知识教 育与技能的培训 22 1 检查医院各级管理人员定期参加法律法规 管理知识教育 与技能的