产科诊疗规范.docVIP

产科临床诊疗规范第一章产科门诊一般医疗保健1第一节产科门诊常规l第二节产前检查2 一、概论2 二、产前初诊 2 三、产前复诊 3 四、产科门诊医疗保健注意事项 3第三节高危门诊4 一、妊娠期高血压疾病4 二、多胎妊娠5 三、羊水过多5 四、羊水过少6 五、胎儿宫内生长受限(FGR)6 六、产前出血 6 七、母儿血型不合7 八、妊娠合并心脏病7 九、甲状腺功能异常 7 十、糖尿病8 十一、妊娠合并系统性红斑狼疮 9第四节产后检查9第五节产科急诊接诊10一、先兆临产或临产 10二、临近分娩10三、来院前或来院途中分娩11第二章遗传咨询和产前诊断12 第一节产前筛查与产前诊断 一、筛查及产前筛查的概念 12 二、常用产前筛查标志物 12 三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义 l3 四、产前筛查的工作程序 13 第二节产前咨询16 第三节妊娠期用药咨询16第三章正常分娩及产褥18 第一节分娩处理1 8 一、第一产程18 二、第二产程l9 三、第三产程20 第二节产褥期观察及处理21 第三节新生儿检查及处理21 第四节产妇及新生儿出院22第四章病理妊娠23 第一节早产23 第二节妊娠期高血压疾病27 第三节多胎妊娠32 第四节羊水过多及羊水过少34 一、羊水过多34 二、羊水过少35 第五节胎儿宫内生长受限36 第六节前置胎盘37 第七节胎盘早剥39 第八节胎死宫内40 第九节母儿血型不合41 第十节妊娠期肝内胆汁淤积症42 第十一节胎膜早破43 第十二节过期妊娠44第五章妊娠合并症45第一节妊娠合并心脏病45第二节妊娠合并病毒性肝炎49第三节妊娠期糖尿病55 一、妊娠合并甲状腺功能亢进 55 二、妊娠期甲状腺功能减低 57第五节妊娠合并支气管哮喘58第六节妊娠合并贫血60 一、妊娠合并缺铁性贫血 60 二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血 61 三、妊娠合并再生障碍性贫血 62第七节妊娠合并特发性血小板减少性紫癜63第八节妊娠合并泌尿系统感染 65 一、妊娠合并无症状菌尿症 65 一、妊娠合并急性膀胱炎66 三、妊娠合并急性肾盂肾炎66第九节妊娠合并慢性肾小球肾炎67第十节妊娠合并系统性红斑狼疮（附：抗磷脂抗体综合征）68第十一节妊娠合并垂体泌乳素瘤70第十二节妊娠合并急性阑尾炎71第十三节妊娠合并胆囊炎和胆石症72第六章异常分娩74第一节产力异常74 一、子宫收缩乏力74 二、子宫收缩过强75第二节产道76 一、骨产道异常76 二、软产道异常77第三节胎位异常78 一、持续性枕后位、枕横位78 二、胎头高直位79 三、前不均倾位79 四、额先露 80 五、面先露80 六、臀先露80 七、肩先露81 八、复合先露 82 第四节肩难产83 第五节试产83 第六节剖宫产后阴道分娩(VBAC)84第七章分娩期及产褥期并发症85第一节脐带脱垂85第二节先兆子宫破裂及子宫破裂86第三节胎儿窘迫87第四节产科休克87 一、产科失血性休克 88 一、产科感染性休克 88第五节羊水栓塞89第六节产后出血 90第七节晚期产后出血91第八节弥漫性血管内凝血92第九节胎盘滞留 93第十节产褥感染94第十一节产褥期精神综合征95 一、产后忧郁95 一、产后抑郁95 三、产后精神病 96第一章 产科门诊一般医疗保健第一节产科门诊常规1人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作。工作容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。2产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。 3检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。 (1)查尿hCG(+)或血|3-hCG20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。 (2)完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。 (3)完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠2836周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。 (4)产后检查在产后4250天进行。 4产前讨论每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。 5宣教制度孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。第二节 产前检查一、概论 1查尿hCG（十）或血|3-hCG20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。 2测量基础血压和体重。 3仔细询问月经史、既往史、家族史。 4对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。 5在妊娠1113+6周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查，并行早孕期唐氏综合征母血清学筛查。NT2.5mm者进行产前咨询，进一步行产前诊断（无创DNA或上级医院行绒毛穿刺） 6妊娠1113+6周超声检查正常者，继续产前检查 (1)进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项。(2)妊娠1520+6周期间进行中孕期唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨询门诊。(3)妊娠2024周行系统胎儿III级超声+胎儿心动图检查。7有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。8产科门诊一般保健内容详见表1-1，具体参考孕前和孕期保健指南。待产孕周必查项目备查项目14周前血常规尿常规血型（AB0和Rh）肝功能和肾功能空腹血糖HBsAg梅毒筛查HIV筛查HBV筛查抗D（Rh阴性者）甲状腺功能筛查血清铁蛋白结核（PPD）实验（高危产妇宫颈细胞学检查（孕期12月未查者）宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有诊状者）细菌性阴道病的检测（早产史者）心电图检查超声检查早孕期确定宫内妊娠早孕期母体血清筛查（PAPP-A和游离HCG）(妊娠10-13+6周)高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清筛查，结果决定羊膜腔穿刺检查妊娠10-12周行绒毛活检14-20周妊娠期的唐氏筛查胎儿非整倍体中孕期血清学筛查（AFP，HCGanduE3）(妊娠15-20周)羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（妊娠16-20周）（预产期时孕妇年龄35岁高危人群）20-24周胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）筛查胎儿的严重畸形血常规尿常规宫颈评估（超声测量宫颈长度）24-28周GDM筛查尿常规抗D滴度复查（Rh阴性者）宫颈阴道分泌物fFN检测（早产高危者）30-32周血常规尿常规超声检查胎儿生长羊水量胎位胎盘超声测量宫颈长度（早产高危者）宫颈阴道分泌物fFN检测（早产高危者）32-36周尿常规妊娠35-37周GBS筛查：具有高位因素的孕妇（如合并糖尿病、前次新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3分泌物培养妊娠32-34周肝功、血清胆汁酸检测（高发病率地区疑似ICP的孕妇）NST检查（妊娠34周开始，高危孕妇）心电图复查（高危孕妇）37-41周宫颈检查，bishop评分超声检查（评估胎儿大小，羊水量，胎盘成熟度，胎位和脐血流S/D值等）NST检查（每周一次）二、产前初诊 1完成产前检查者，进入产初检查。 2填写本院产前管理卡1张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归档。 3按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查。 4一年以内未进行过TCT检查者，可行TCT检查。 5妊娠2428周期间行75g糖筛查。 6发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。 7从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂、维生素、锌剂。 三、产前复诊1询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。2. 孕20周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。 3妊娠28周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST检查。 4妊娠3032周行III级超声+胎儿心动图检查，再次确定胎儿发育情况，有无FGR。5妊娠32周左右复查血常规。 6妊娠34周左右行NST检查。 7妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母胎进行评价。 8妊娠38周进行超声检查，评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价，并决定分娩方式。四、产科门诊医疗保健注意事项 1孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。 2预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。 (l)如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声推算结果的误差在超声查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期。 (2)如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕1113+6周超声测量的CRL结果为主。 3当20周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。 4每次产科门诊均应测量血压、体重。5从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR(表1-l)。第三节 高危门诊一、妊娠期高血压疾病（一）慢性高血压1早孕期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。2可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。 3注意休息，低盐饮食。 4妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。发现异常情况及时收入院进一步治疗。 5妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。 6妊娠32周之后酌情进行NST检查。 7妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉SD值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。 （二）子痫前期 1血压140/90mmHg、尿蛋白(+)者，收入院进行病情评估并制订治疗方案。轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。 2密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。 3注意休息，低盐饮食。 4出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。 5妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。 6妊娠32周之后酌情进行NST检查。 7妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉SD值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。 8病情稳定者择期收入院终止妊娠。 二、双胎妊娠 1在妊娠812周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。 2在妊娠1113+6周行超声检查，测定各个胎儿的CRL及NT值。 NT值异常者转产前咨询门诊。 3对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转产前咨询门诊。 4注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。 5妊娠28周以后可以给予适当休息，预防早产。 6无特殊情况者，妊娠3637周住院，择期行剖宫产。 三、羊水过多 1指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI18cm。 2相对羊水过多指AFI18cm，绝对羊水过多指AFI24cm。3行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。 4排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。 5轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。 6呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。 四、羊水过少 1.妊娠晚期羊水量少于300ml。2.羊水过少指AFI5cm，羊水偏少指AFI8cm。或AFV2cm，严重羊水过少1cm 3中孕期羊水过少 (1)产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。 (2)各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。 (3)通常围产儿预后差。 (4)临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！ 详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。 检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。 行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。 4晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊人院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。 五、胎儿宫内生长受限(FGR) 1认真核对预产期。2常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑FGR。3孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。4孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。5确认FGR者建议先行产前诊断，排除染色体异常后，收入院进一步诊治。 6在门诊随诊的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。 六、产前出血 1中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。 2注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。 3急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。 4行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。 5孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如若胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。 6如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。 7仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。 七、母儿血型不合 1夫妇双方均应查血型及Rh因子。 2孕妇为Rh（一），丈夫为Rh(+)者，每4周做一次间接Coombs试验，阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。 3如间接Coombs试验均为阴性，可在孕28周、32周、产后72小时内左右注射抗D免疫球蛋白300微克，如经济条件不允许，可于产后注射一次，羊水穿刺、流产、早产后也应注射抗D免疫球蛋白。 4应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。 5妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。 6妊娠36周左右向医务科申请，备Rh（一）血。 7择期收入院引产。 八、妊娠合并心脏病 1早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。 2如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。 3每次检查均应注意有无早期心衰征象。 4心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。 5有心衰征象者立即收入院。 6心功能I-级者，孕36周人院，多科会诊后择期终止妊娠。 7孕妇为先心病者，孕2024周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心脏畸形。 九、甲状腺功能异常 1早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。 2孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。3妊娠32周之后酌情行NsT检查。 4择期收入院引产。 5病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。 十、糖尿病 1.所有孕妇孕前及孕早期初次检查时应排除DM。符合下列条件之一者诊断为DM: a) HbA1c6.5%; b) FPG7.0mmol/L(126mg/dL); c)OGTT2h 血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL);d)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状, 同时任意血糖11.1mmol/L(200mg/dL) 。注: 如果没有明确的高血溏症状,a)c) 需要在另一天进行复测核实。2.所有孕妇首次孕期检查时，即应进行FPG监测，结果正常者，孕24-28周行75gOGTT。（75gOGTT诊断标准参照:空腹血糖5.1mmol/L,服糖后1小时10.0 mmol/L, 服糖后2小时36周NST 2次/周检查。8.所有GDM患者都应在预产期之前分娩：无任何并发症的GDM A1级孕39周收入院。应用胰岛素控制的PGDM以及GDM A2级血糖控制良好无并发症的孕38周收入院。糖尿病伴微血管病变的或既往有不良孕产史的孕36-38周收入院。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况。9.产后评估（1）GDM孕妇应在产后6-8周复查FBG和75gOGCT试验，以除外显性糖尿病。（2）如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。 十一、妊娠合并系统性红斑狼疮 1系统性红斑狼疮(SIE)患者在孕前应咨询免疫内科医师能否妊娠。 2首次就诊时即应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠。 3孕期在产科和免疫内科共同随诊，调整治疗用药。 4早孕期的实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。 5中孕期需复查血常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、尿常规。 6每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。 7孕20周后定期超声检查监测胎儿生长情况。 8抗SSA、SSB抗体阳性者，应行胎儿超声心动图检查，评估有无潜在的心脏传导阻滞。 9晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护，最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。 10如合并FGR，应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。 11妊娠36周入院会诊，适时终止妊娠。 12.病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。 13.产后复查早孕期建议的实验室化验。14.狼疮活动的诊断：大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的，如患者出现发热、不适和淋巴结病等。实验室检查发现补体C3和C4水平下降，尿常规出现红细胞，或白细胞多于20个高倍视野或出现细胞管型，抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和（或）白细胞减少。第四节 产后检查 1产后检查日期为产后4250天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。 2详细逐项填写产后检查记录。 3产后恶露不净的处理 (1)外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。 (2)注意有无组织样物堵于宫口，如有则应取出送病理检查。 (3)检查子宫大小及宫旁是否有压痛。 (4)子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症者给予抗生素。 (5)取血查-hCG。 (6)化验正常者可给予促宫缩药物，如缩宫素针或益母草制剂，以及一般止血药物。 (7)嘱产妇12周后复查。 4剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。5妊娠高血压疾病患者，于产后6周随诊时建议其于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压140/90mmHg，则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。6.产后42天后随诊的产妇，恶露干净者，行盆底B超、盆底功能评估，有障碍者行盆底功能生物刺激反馈治疗。第五节 产科急诊接诊 一、先兆临产或临产 1凡在本院行系统产检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症，询问产兆情况。 2非本院产前检查者，要详细了解妊娠经过和病理情况。 3测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心、胎先露及宫缩，妊娠32周以上者行胎心监护。除有产前阴道出血疑胎盘前置者外，行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低情况。 4行超声检查，了解胎儿情况。 5疑胎膜早破者，应行pH试纸检查，无论结果如何，均应嘱孕妇保持平卧位，收入院处理。 6凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母胎有危险者应收入院。 7确认临产者，应立即收入院待产。 二、临近分娩 1临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽快进入产房，并做好运送途中接生准备。 2来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生，并通知上级大夫和儿科大夫到场协助。 3非本院产检的孕妇，无感染指标结果者按乙肝阳性处理。 三、来院前或来院途中分娩1于急诊室内用碘伏将脐带消毒后剪断，断端进行消毒处理。2胎盘未娩出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出，按第三产程常规处理。3会阴撕裂者行修补术。4予抗生素预防感染。5未经消毒即分娩者，予破伤风抗毒素注射。 （刘湘萍 钟丽）第二章 遗传咨询和产前诊断第一节产前筛查和产前诊断 一、筛查及产前筛查的概念 疾病筛查是指通过对特定或普遍的人群开展一些简便、经济、无创伤性的检查，从而识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检查，最终使罹患这一疾病的人群得到早期诊断的过程。 适宜筛查的疾病需具备以下几个特征： 1危害严重。 2发病率较高，人群分布明确。 3筛查后高危人群有进一步明确诊断方法。 4筛查方法较简易、经济、无创或微创。 5筛查成本显著低于治疗成本。 胎儿常见染色体异常和开放性神经管缺陷的产前筛查是指通过经济、简便和无创的检测方法，从普通孕妇人群中发现怀有唐氏综合征(Down synd:rome，DS)胎儿、18-三体综合征胎儿以及开放性神经管缺陷(neural tube defect，NTD)胎儿的高危孕妇，以便对其行进一步的产前诊断，最大限度地减少这些胎儿的出生。 二、常用产前筛查标志物 1甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)中孕期筛查指标。 2人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin hCG)、p-hCC和游离|3-hCG(Free phCG)早、中孕期筛查指标。 3非结合雌三醇( uncon】ugated estriol，r1E3)中孕期筛查指标。4胎儿颈后透明带( nuchal translucency，NT)是目前染色体异常产前超声筛查中唯一得到广泛认可的筛查指标。于孕1113+6周行超声检查。此时正常胎儿的颈后透明带厚度为02.5rnm，染色体异常胎儿常常出现NT增厚(表2-1) 表2-1 常用筛查指标在异常妊娠中的水平筛查指标 筛查孕周 DS妊娠 18-三体妊娠 NTD妊娠 AFP 15-20+6周 hCG 10-20+6周 uE3 15- 20+6周 NT 11-13+6周 三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义1期筛查:以超声核实孕周，在孕1113+6周（CRL4578cm）进行检查，获得检查结果24小时进行NT+血清学筛查。 II期筛查：二联筛查(double test)指以中孕期(1520+6周)血清AFP+hCG(或游离-hCG)为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18-三体综合征风险的联合筛查方案。 三联筛查(triple test)指以中孕期(1520+6周)血清AFP+hCG（或游离-hCGHuE，为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18三体综合征风险的联合筛查方案。筛查方法检出率（%）MA30MA+15-18周母亲血清生化测试50-70MA+11-13+周胎儿NT70-80MA+11-13+周胎儿NT+母亲血清游离-hcG及PAPP-A85-90MA+11-13+周胎儿NT+胎儿NB90MA+11-13+周胎儿NT+NB+母亲血清游离-hcG及PAPP-A95表：在假阳性率为5%时，以不同方法筛查21三体征的检出率比较 四、产前筛查的工作程序 1筛查对象分娩年龄在35岁以下、单胎自然妊娠、自愿进行产前筛查的孕妇。 2知情同意原则应按照知情选择、孕妇自愿的原则，医务人员应事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质和目的，产前筛查与产前诊断相比存在的局限性。 3孕妇在申请单上签署知情同意书。 4门诊医生应详细询问病史、确认孕周。 5应在产前筛查申请单上准确填写下列资料孕妇姓名、出生日期（公历），采血日期，采血当天的孕龄，体重，末次月经日期（公历）、月经周期，孕妇是否吸烟，本次妊娠是否为双胎或多胎，孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管缺陷等异常妊娠史，孕妇的联系方式。 6筛查结果风险率表达方法唐氏综合征、18-三体综合征的风险率以1/n方式来表示，意味着出生某一患儿存在l/n的可能性。 7筛查结果的判别筛查结果分为高风险和低风险，DS筛查结果采用1/270为阳性切割值，即筛查结果风险率1/270者为高风险妊娠；18-三体综合征筛查结果采用1/350为阳性切割值，即筛查结果风险率1/350者为高风险妊娠；NTD宜以母血清AFP2.02.5MOM为阳性切割值，筛查结果AFP2.02.5MOM者为高风险妊娠。 8对筛查高风险孕妇的处理应由产前咨询医师解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法，由孕妇知情选择。对DS或18-三体综合征高风险者，建议行介入性产前诊断，行胎儿染色体核型分析。对NTD高风险者，应行针对性超声检查，判断胎儿是否罹患NTD。 9在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理。 10.筛查的追踪随访应对所有筛查对象进行妊娠结局的随访。孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程见图2-1。早孕建卡时咨询，初筛高危病例、宣传产前筛查的意义同意筛查 不同意筛查告知目前筛查的先天性疾病 书面告知孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病，检出率、假阳性率及意义 可能导致的不良后果 孕妇知情选择并签字 定期常规产前检查孕720周抽血风险率低 高风险率或高危孕妇定期常规产前检查 结果解释，建议产前超声筛查超声筛查异常 超声筛查无异常进一步有创产前诊断的咨询 同意 不同意宣教有创产前诊断的局限性、风险性 孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病，可能导致的不良后果的宣教孕妇签字并作好穿刺准备 孕妇签字 胎儿染色体异常 胎儿染色体正常 进行先天性疾病咨询 定期常规产前检查 定期常规产前检查 孕妇进行知情选择孕妇夫妻双方同意 不同意终止妊娠并签字终止妊娠并签字终止妊娠 进行先天性疾病咨询图2-1 孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程图第二节 产前咨询 【定义 产前咨询是指产科医生与孕妇及其家属，就本次妊娠期各种病理因素可可能对孕妇、胎儿、新生儿产生的风险，以科学的态度，依据产前诊断学理论，进行系统、详细地解释和讨论，使孕妇及其家属对潜在风险有较全面的了解，对选择的产前诊断方法和预防措施有充分地认识和理解。 【目的】 针对咨询者所提出的问题，筛查出有产前诊断适应证的高危妊娠者，进行相应的产前诊断，以避免患儿的出生，降低出生缺陷率，提高我国出生人口的素质。 【对象】 有下列情况者应转诊至产前咨询门诊。 1孕妇分娩年龄大于35岁（含35岁）。 2夫妇双方或家族成员中有任何一种遗传病或先天畸形史。 3曾生育过遗传病患儿的夫妇。 4夫妇之一有不明原因智力低下或先天畸形。 5有不明原因反复流产或死胎、死产等病史的夫妇。 6产前筛查为胎儿常见非整倍体或开放性神经管缺陷高危者。 7夫妇之一为染色体异常携带者。 8超声检查异常者。第四节 妊娠期用药咨询 妊娠期用药是非常常见的现象，大多数处方药可以在妊娠期使用，并且相对安全。已知的或是可疑的致畸药物只是少数，对于那些被认为是致畸的药物，咨询时应强调相对风险。暴露于一个肯定的致畸因子，通常只将孕妇生育出生缺陷儿的风险增加了1%20-/00与暴露于药物所造成的致畸风险相比，一些疾病如果不经治疗，对孕妇和胎儿的威胁将更加严重。 由于临床医学的特殊性，受到医学伦理与道德限制，对人类妊娠期用药的分类研究存在着难以克服的困难。大多数药物的致畸作用尚不明确，为了提供治疗指导，美国FDA制定了妊娠期用药的安全性等级评定的分类系统。需要说明的是，分类可能是基于个案报道或有限的动物实验数据做出的，且更新时间较慢。药物进入胎儿的途径：通过胎盘转运至胎儿血循环到胎儿组织 通过胎儿吞食羊水自胃肠道吸收 胎儿皮肤也可自羊水中吸收药物。药物作用时期：胚胎前期（受精后最初2周内）全或无现象 2.胚胎期（受精后第3周初至第8周末）致畸敏感期 3.胎儿期（第9周致分娩前）药物经胎盘影响胎儿生长发育，导致胎儿大体畸形可能性小 FDA对药物的分类： A类：对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，这类药物可能对胎儿影响甚微。 B类：动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组；或已在动物生殖研究显示有不良影响，但在很好的人类对照研究中未被证实有不良反应。 C类：动物研究显示对胎儿有不良影响，但在人类没有对照研究；或者没有人类和动物研究的资料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。 D类：有确切的证据表明对人类胎儿有风险，但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。 X级：动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕的妇女。常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕期禁用。已知的致畸药物见表23：表2-3 致畸药物ACE抑制剂酒精雄激素马利兰（白消安）卡马西平氯联苯环磷酰胺丹那唑乙菧酚视黄醇类异维甲酸锂甲巯咪唑甲氨蝶呤青霉胺苯妥英钠放射碘四环素丙戊酸三甲双酮 （刘湘萍 钟丽）第三章 正常分娩及产褥第一节分娩处理 妊娠大于28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩，从临产开始 到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。 一、第一产程 第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期。 【诊断要点】 规律性腹痛伴宫颈管逐渐缩短、宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。 【临床处理】 1待产凡正式临产者均应转入待产室。人室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。 2临产前准备开医嘱行临产准备，如备皮等。 3鼓励产妇进食临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够、产程偏长或呕吐者可适当输液。 4注意尿潴留 提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈时可置尿管长期开放。 5活动及休息无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。宫口开大4cm以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息，节省体力，避免脐带脱垂。 6.分娩镇痛 宫口开大3cm，有条件者，可给予麻醉镇痛或导乐分娩仪镇痛。 7产程观察初产妇每l小时听胎心1次，有合并症者进行胎心监护。每2、4小时