妇科腹腔内出血206例临床分析.doc

妇科腹腔内出血206例临床分析【关键词】 卵巢破裂【摘要】 目的 明确妇科疾病内出血的临床特征，以提高早期诊断率，减少误诊误治。方法 对我院1999年5月2003年5月间收治的妇科腹腔内出血206例急诊手术进行回顾性分析。结果 异位妊娠163例，占79.1%。卵巢破裂28例，占13.6%。卵巢巧克力囊肿破裂8例，占3.9%。出血性输卵管炎5例，占2.4%。浆膜下子宫肌瘤血管破裂出血2例，占0.97%。内出血达2003000ml。入院时206例患者中休克134例，占65%。因抢救及时无一例死亡。结论 妇科腹腔内出血疾病的早期诊断和治疗应该受到重视，尤其是异位妊娠和卵巢破裂。关键词 腹腔内出血 异位妊娠 卵巢破裂 妇科腹腔内出血是常见的急腹症。尤以异位妊娠和卵巢破裂所致腹腔内出血是妇科常见的急症。依次为卵巢巧克力囊肿破裂，出血性输卵管炎，以及罕见的浆膜下子宫肌瘤血管破裂等，现对我院近年收治的206例急性腹腔内出血进行回顾性分析。1 临床资料 1.1 一般资料 我院妇科自1999年5月2003年5月共收治因腹腔内出血急诊入院患者共206例。其中异位妊娠163例，占79.1%。卵巢破裂28例，占13.6%。卵巢巧克力囊肿破裂8例，占3.9%。出血性输卵管炎5例，占2.4%。浆膜下子宫肌瘤血管破裂出血2例，占0.97%。1.2 诊断及鉴别诊断 1.2.1 病史 异位妊娠有3586天停经史154例，占94.5%。尿HCG（+）139例，占85.3%。其余均无停经史。腹痛均有，以输卵管妊娠破裂的腹痛最剧烈，常为撕裂样疼痛。依次为卵巢破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、出血性输卵管炎、子宫肌瘤血管破裂出血。阴道不规则流血165天，异位妊娠124例，占76.1%。出血性输卵管炎2例占40%，出血性输卵管炎人流史1例，取环后1例。卵巢破裂性生活后发病93例，占32.1%，卵巢巧克力囊肿破裂经期发病3例，占37.5%。 1.2.2 体征 根据腹腔内出血的量和速度不同，其临床表现亦有差异，均有不同程度的贫血貌。由于异位妊娠出血量多、快，其中有123例（75.5%）入院时处于休克状态。卵巢破裂入院时9例（32.1%）处于休克状态。浆膜下子宫肌瘤血管破裂2例均已休克。卵巢巧克力囊肿破裂内出血少，但急腹症明显易与外科疾病相混淆。 1.2.3 妇科检查 异位妊娠子宫略大于正常，内出血时多有漂浮感，后穹窿饱满。90%以上患者附件区可触及不整形包块，压痛明显。28例卵巢破裂中除腹腔内出血无其他体征。出血性输卵管炎除压痛外，盆腔无明显阳性体征。卵巢巧克力囊肿均可能触及不整形包块，不活动，5例触及子宫直肠凹硬结触痛。2例子宫肌瘤血管破裂均触及增大子宫及子宫关系密切包块。 1.2.4 B超检查 由于患者大多数急诊入院，病情重，诊断明确163例异位妊娠仅有67例行B超检查，均报告患侧或陶氏腔回声不均的不规则包块，边界不清。12例附件区明显“双环征”，7例有胚芽，腹盆腔内见大量液性暗区。28例卵巢破裂有11例B超发现卵巢比正常大，盆腹腔积液。5例出血性输卵管炎均B超发现3例输卵管增粗。7例卵巢巧克力囊肿B超示双侧附件包块3例，单侧包块4例。浆膜下子宫肌瘤1例B超报告子宫肌瘤，盆腔实质性包块。1.3 方法 根据病情206例均行急诊剖腹探查术。2 结果 2.1 异位妊娠 经剖腹探查发现85例输卵管妊娠破裂，78例输卵管妊娠流产，均行患侧输卵管切除术。内出血量约2003000ml，自体血回输106例，回输血量约2001200ml。同时行对侧输卵管结扎36例。 2.2 卵巢破裂11例采用“3-0”肠线缝合破口止血，17例破口大卵巢上有瘀血，行卵巢部分切除术。 2.3 卵巢巧克力囊肿破裂 3例行附件切除术，5例行剥离术，2例合并子宫肌腺症及肌腺瘤行全子宫切除+囊肿剥离或切除术。 2.4 出血性输卵管炎 术中见双侧输卵管充血、水肿、增粗、伞端有暗红色血液流出，3例行切除术，2例出血少，清理腹腔积血未见活动性出血保留双侧输卵管。 2.5 浆膜下子宫肌瘤血管破裂 因肌瘤约如拳头大小，上为多发（肌壁间）2例均行全子宫切除术。 3 讨论妇科腹腔内出血，异位妊娠占比例大，本文占79.1%。且发病率近年有明显上升趋势，异位妊娠与正常妊娠之比国内由1167322上升至15693 1 。由于我院近年亦有-HCG放免定量，以及彩超对异位妊娠诊断率提高，给异位妊娠的早期诊断以及内出血少的保守治疗提供了条件。文献报道误诊率为67.78% 2 。我院误诊率为16%，明显低于文献报道。异位妊娠停经史、腹痛、不规则阴道流血等三联征。以及昏厥、休克、后穹窿及腹腔穿刺抽出不凝血、尿HCG（+），B超检查附件不均匀包块，基本上可以确诊为异位妊娠。卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿，黄体囊肿等因各种因素引起破裂。破口血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经周期中期，亦即排卵期前后。而黄体破裂，多发生在月经前28天。由于卵巢破裂后无停经史，易与无停经史的异位妊娠相混淆。术中及术后病检确诊。对于月经不规则2250天更易误诊，本文28例中有13例（46.4%）术前误诊为异位妊娠。出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，输卵管间质层出血突破粘膜上皮进入管腔引起输卵管出血及腹腔出血，本文5例有4例误诊为异位妊娠。浆膜下子宫肌瘤血管破裂2例，因少见内出血多20002500ml，1例误诊为异位妊娠，1例误诊为卵巢囊肿蒂扭转。在妇科腹腔内出血的抢救中，笔者体会是自体血回输是一项得力措施。206例中自血回输112例占54.4%，回输量约2001200ml。目前有待解决的问题:（1）异位妊娠的早期诊断，输卵管妊娠发生破裂或流产后诊断并不困难，但一旦发生对患者健康影响较大，延误诊断及误诊误治是异位妊娠死亡的主要原因 3 。本资料异位妊娠内出血2003000ml休克率达75.5%，尤其在我们基层医院，阴道超声和-HCG放免快速测定仍未解决，对异位妊娠的早期诊断有一定难度。（2）卵巢巧克力囊肿与子宫肌瘤病程较长。提高广大妇女健康意识，对广大农村妇女定期妇科病普查和B超广泛应用，发现疾病，早期诊断和治疗，以免造成急腹症，危及患者 生命健康。参考文献 1 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，104-113. 2 赖艳