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文档简介

邵阳市道路交通事故社会救助基金垫付（特殊性困难救助费）申请表申请人名称(受害人、受害人近亲属或医疗机构)受害人伤情及抢救简况（详情可另附）抢救前诊断结果抢救后诊断结果抢救时间年 月 日 时开始年 月 日 时结束共计 小时费用相关情 况费用明细已付费用情况当事人预付交强险垫付￥ 元￥ 元卫生主管部门意见 （盖章）年 月 日申请垫付的金 额合计人民币￥ 元（详见费用清单）大写：收款帐号开户行帐 号经办人身份证号码联系电话住 址签 名本栏由申请人填写特别声明：我已经阅读本表的填写说明，清楚申请邵阳市道路交通事故社会救助基金垫付的条件。我声明：受害人符合邵阳市道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我愿承担由此产生的法律责任。从责任方或通过其他保险等方式获得赔偿的，同意赔偿款先直接用于偿还救助基金垫付的费用。 签名： 年 月 日道路交通事故处理大队填写事故基本事实及人员、车辆保险调查情况： 经办民警： 年 月 日道路交通事故处理部门负责人意见： 签名： （公章） 年 月 日救助基金办承办人意见： 签名： 年 月 日救助基金办负责人意见：
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