《心功能监测与判读》PPT课件.ppt

血流动力学监测 潞河医院王远2006年11月 1 为什么要进行心功能监测 血流动力学监测历史 斯蒂芬 黑尔斯 StephenHales1677 1761 杰出的生物实验学家 他的名著 血液动力学 自从哈维 Harvey 对心排出量作出试验性推测之后 黑尔斯第一个在计算心输出量方面迈出了真正的一步 黑尔斯 Hales 还是第一个在心血管动力学中引进外周阻力的人 不言而喻 黑尔斯堪称为 血流动力学之父 Swan Ganz导管的由来 1970年Swan在太平洋海湾面对随风飘动的船帆 联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心脏内向前飘移 与Ganz合作研制了顶端带气囊 血流导向的肺动脉漂浮导管 并应用于临床 因此常把肺动脉漂浮导管称为Swan Ganz导管 SWAN GANZ进入临床以来 最初仅用于急性心梗的管理 目前已广泛用于各种危重病人的管理和围手术期的监测 潞河医院麻醉科每年约放置40例左右 目前 综合几家医院 漂浮导管用于心外科占30 导管室CCU占30 高危手术和创伤占25 心内科为15 我能得到什么 1压力数据 中心静脉压 肺动脉压 肺动脉楔压2容量数据 CO 混合氧饱和度 每搏量 右室舒张末期容量 右室收缩末期容量3间接信息 心指数 SVR PVR 左右心作功指数 全身氧供和氧耗 肺内分流等 Swan Ganz导管置入技术适应症 左心功能不全心源性 低血容量性 感染性休克多器官功能衰竭急性心功能衰竭 急性心梗的监测与指导治疗心脏及大血管手术 估计有大量出血或大量体液丢失 Swan Ganz导管置入技术适应症 右心衰竭 肺动脉高压 严重腹水慢性阻塞性肺疾病血流动力学不稳定须用强心药物或IABP围麻醉期的容量治疗 嗜铬细胞瘤治疗型气栓吸出 Swan Ganz导管置入技术禁忌症 三尖瓣或肺动脉瓣置换或修补三尖瓣或肺动脉瓣狭窄右心内肿物或异物 肿瘤 血栓 三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎紫绀性心脏病 例如法洛氏四联症 相对禁忌症 严重心律失常 凝血障碍 近期植入起搏器导线者 Swan Ganz导管置入技术 1器材准备 两个通道的传感器监护仪 CO监测模块 相应导线 温敏探头 或者具有CCO功能的监护仪 两套有创测压装置 连接与有创血压相同 2测压装置调零点3检测Swan Ganz导管 导管是否通畅 气囊是否漏气 Swan Ganz导管置入技术 穿刺 一般选择右颈内静脉穿刺 也可用锁骨下静脉或股静脉 但置管可能困难 采用塞尔丁格法置入引导钢丝 用11 刀片切开皮肤插入装有导管鞘的静脉扩张器 置入导管鞘 常用8F或者8 5F 退出引导钢丝及静脉扩张器 固定导管鞘 导管鞘旁路连接静脉输液并保持通畅 以免形成血栓 Swan Ganz导管置入技术 连接装置 套导管保护套 充气测试其完整性 各个管腔充水排气右手持管 管尖弯曲指向11点位置 与心血管解剖一致 Swan Ganz导管置入技术 导管置入15 20CM时可出现低平的静脉波形 Swan Ganz导管置入技术 气囊注气1 5ml 使其可随血流漂浮 以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室 标志是压力压力波形的变化 压力突然升高 又迅速返回0点 Swan Ganz导管置入技术 继续行进 随血流漂之肺动脉 标志 肺动脉压力波形 收缩压与心室压相似 舒张压显著升高 Swan Ganz导管置入技术 在继续前进 可嵌入肺小动脉分支 标志是 细小的坎顿波 放气后迅速恢复肺动脉波形 充气后再次出现嵌入波 Swan Ganz导管置入技术 Swan Ganz导管置入技术 撤单前反复充气验证PCWP的可重复性 并确定得到的PCWP的最小气量 但 1 2最大气量者说明导管尖端位置太远 应该将SG导管稍稍后退 将导管和导管鞘锁紧 易出现的问题 1频繁出现心律失常 气囊应充气1 5ml 充气太少会刺激心室壁非严重的心律失常可继续进入肺动脉必要时可给予利多卡因 出现室上速可采用同步直流电除颤频繁出现严重心律失常只好放弃 易出现的问题 2不出现右室波形而只是出现静脉波操作时间过长 导管软化 取出冷却一会再试右房内盘曲导管方向掌握得不好 置管并发症 1穿刺到动脉2气胸 水胸3空气栓塞4室性心律失常5心脏传导阻滞6导管打结 扭曲 测量并发症 1肺栓塞 肺动脉穿孔低氧 咯血 循环衰竭2血栓形成3气囊破裂务必在导管某段做好标记 并进行交班 避免他人注气 4感染 血栓性静脉炎 留管时间不应超过72小时 正常值 mmHg 右心房 右心房压RAP 1 7平均值 MRAP 4右心室 收缩压 RVSP 15 25舒张压 RVDP 0 8 正常值 mmHg 肺动脉 收缩压 PASP 15 25舒张压 PADP 8 15平均压 MPAP 10 20嵌顿压 PAWP 6 12左心房压 LAP 6 12 心输出量的测定 Swan Ganz导管除了测量肺动脉压 右房压 肺动脉楔压测量以外 还有一项重要的功能就是测量心输出量 并对心脏功能作出一系列更完整的评估 测量心排血量的金标准是FICK法 某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉中这种物质的差值的乘积 Fick利用氧这种物质和肺这个器官来测定 测量动静脉氧差 A vO2 氧耗可以通过测量吸入 呼出氧浓度和呼吸频率得出 CO 氧耗 ml min A vO2 例如 AO2 20 VO2 15 氧耗为250ml min CO 250ml min 100 20 15 5000ml min 5L min 尽管Fick法是金标准 但这种方法有很多局限 那就是测量时患者的血流动力学必须处于稳定状态 但是 需要测量者都是危重病人 也就是不稳定状态 热稀释法 由Ganz通过含有热敏电阻的肺动脉导管证实了这种方法的可靠性和准确性 热稀释法利用的是指示剂稀释法的原理 利用温度变化作指示剂 将一定量已知温度的液体快速直入右心房 冰冷的液体与周围血液混合并降低温度 在导管内置的温敏电阻测定这种温度变化 对形成曲线进行积分就可以得到心排血量 也就是心排血量与曲线下的面积成反比 心输出量的测定 监护仪的连接 衍生的计算值 通过测定的数值 经过计算可获得更重要的信息 1体循环阻力 SVR MAP CVP CO 80 体循环阻力正常值 800 1200Dyn s cm 5 2肺循环阻力 PVR MPAP PAWP CO 80 PVR正常值 250Dyn s cm 5 3其他 每搏量60 100ml beatSV CO 1000 HR EDV ESVEF SV EDV 100SVI SV BSA33 47ml beat LVSWI 左室作功指数 LVSWI SVI MAP PAWP 0 013650 62克 米 平方米 次50 62gms s m2 beat因