术后血容量的评估.doc

术后血容量的评估一、人体体液分布 人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液(IFV)和血液(PV)组成,并随年龄增加有一定变化,其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统,85%分布于静脉系统。血浆中含有无机离子(主要是Na+ 和Cl- )和溶于水的大分子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA (PMV-PT)-(COPMV-COPT)。Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;为血浆蛋白反应系数,当为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低;COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。二、监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及评估,以做出正确的判断。 1. 无创循环监测指标 (1)心率(HR) 患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。 (2)无创血压(NIBP) 血压监测通常采用无创袖带血压,一般维持收缩压大于90 mmHg或平均动脉血压(MAP)大于60 mmHg。 (3)尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,尿量应维持在1.0 ml/(kgh)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是判断血容量的有效指标。 (4)脉搏血氧饱和度(SpO2) SpO2是围术期的重要监测指标,在组织血流灌注良好的情况下,如果SpO2波形描记随呼吸变化,则提示患者血容量不足。 (5)超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE),已逐步成为常用的监测指标,可有效评估心脏充盈程度。（6）X线胸片2. 有创血流动力学监测指标 (1)中心静脉压(CVP) CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)进行记录,应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负荷试验。、中心静脉压高低的决定因素：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。其高低由下列因素决定：血容量；静脉回心血量；右心室舒张期压力；肺循环阻力；胸内压（或腹内压）等因素。其中以血容量及右心室排血功能最为重要。 、测定中心静脉压在临床上的意义：中心静脉压（CVP）在一定程度上反映测压当时病人的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。例如：CVP13%,或收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。 (3)肺动脉楔压(PAWP) PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP升高是左心室功能失调的表现之一。 (4)心室舒张末期容量(EDV) EDV是目前临床判断心脏容量的有效指标,EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF),左心EDV采用超声心动图测定,右心EDV采用漂浮导管测定。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量(CO)。3. 相关实验室检测指标 (1)动脉血气、电解质、血糖、pH及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义,二氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指标,二者的差值可反映呼吸对HCO3-的影响程度。 电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)等的变化也需进行及时监测。血乳酸监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。 (2)血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)测定 贫血状态下机体的代偿机制包括:心输出量增加,全身器官的血流再分布,增加某些组织血管床的摄氧率,调节Hb与氧的结合力,遇到术中出血量较多或液体转移量较大的情况时,应监测Hb含量。4.出入量的监测（1）. 每日正常生理需要量;生理需要量应从患者进入手术室开始计算,直至送返病房。 （2）. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量;患者术前禁水、禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在一定程度的体液缺失,此部分应以晶体液补充。可根据术前禁食时间对这部分缺失量进行估算:以禁食8小时、体重70 kg的患者为例,液体缺失量约为(410+210+150)ml/h8 h=880 ml,由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用,实际缺失量可能会少于此数值。 部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液(包括过度通气、发热、出汗等),也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与丢失体液成分相近的液体,故主要选择晶体溶液,并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 的含量。 （3）. 麻醉手术期间液体再分布;麻醉手术期间存在体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔和胸膜腔(通常量不多),这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丢失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀,导致细胞内液容量增加。 （4）. 麻醉导致的血管扩张; （5）. 术中失血、失液量。三、治疗液体的选择选择的液体有晶体液和胶体液。晶体液是溶液中的溶质分子小于1nm，分子排列有序，并当有光束通过时不出现反射现象；胶体液是溶液中的溶质分子为1100nm，当有光束通过时出现反射现象。输注不同成分的液体影响着液体在体内的分布。纯水分布到全身，所以扩容效果最小，输入5%葡萄糖液只有1/14保留在血管内，输入乳酸林格氏液或等张氯化钠溶液大部分会分布到细胞外液，仅有输入量的1/5留在血管内。输入1000毫升白蛋白和生理盐水90分钟后，血管内分别剩余50%和20%。胶体溶液主要适用病人血管容量严重不足的补充治疗；麻醉期间增加血容量液体治疗；严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。 人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。人工胶体代用品输入后的初期几小时保留在血管内，目前最接受的观点是有大量液体丢失的手术和术后容量不足的患者，应采用扩容持续时间长、效果确切的胶体。大部分人工胶体代用品是用大分子物质溶解于生理盐水，因此大量使用也会导致高氯血症，但羟乙基淀粉（HES）改进品种已将胶体分子溶解在平衡液中，以避免此类问题的出现。（1）明胶 由牛胶原纤维水解而来，目前改良明胶具有显著扩容效能，血浆半衰期23小时。目前国内常用4%明胶。明胶制剂有琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施 ）和尿联明胶（商品名： Haemercel 又称海脉素 ）。琥珀明胶其分子量均是30,000（道尔顿）。琥珀明胶是由普通明胶肽经酶变琥珀酰化作用引起分子构象改变，在不显著增加分子量的情况下增加了分子大小，然后溶于含154 mmol/L钠离子和120 mmol/L氯离子的溶液。（2） 右旋糖酐 是通过白色念珠菌的葡聚糖蔗糖酶的酶解，由蔗糖生物合成的一种医用产品。产生的高分子量葡聚糖经过酸性水解和重复的乙醇浸泡而被裂解成一定分子量的终产物，均最终经酶降解为葡萄糖。并根据数量平均分子量的大小分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70。分子量小于50,00055,000道乐顿的右旋糖酐分子可以自由通过肾小球，输注的右旋糖酐40在24 小时内大约有70%从尿液中排出。大分子量的右旋糖酐分子可通过肠道排泄或被网状内皮细胞内的内源性葡聚酶代谢而清除。右旋糖酐70扩容效果优于右旋糖酐40。右旋糖苷40可以明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的。所以右旋糖酐40用于血管外科手术，防止血栓形成，而很少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20 ml/（kgd）会干扰血型，延长凝血时间。（3）羟乙基淀粉 是由支链淀粉合成，这种支链淀粉是从玉米或高粱撮的支链D葡萄糖多聚体。在碱性催化剂的作用下通过烯氧键进行羟乙基取代。多数取代的是糖链环的二号位碳，还有一些取代发生在三号和六号位碳，同时C2/C6之比越高，被酶降解就会越慢。羟乙基化使其被血中非特异-淀粉酶水解的速度减缓，而没有被羟乙基化的淀粉则会很快被代谢。取代级可用0到1之间的数字来描述取代的和未被取代的葡萄糖之比，取代级越高则对水解反应抵抗程度增加。根据质量平均分子量的大小，羟乙基淀粉产品可分为以下3 种：高分子量（450480 kDa），中分子量（130200 kDa）和低分子量（70kDa）。羟乙基淀粉的主要排泄途径是通过肾脏。羟乙基淀粉具有以下特性维持稳定血容量；较低的血浆蓄积和组织沉积；肾脏滤过增加。这些改良不影响血浆半衰期和抗炎特性。研究显示羟乙基淀粉具有抗炎效应，对内毒素介导的微循环障碍有相应的保护效应。临床应用证实130kDa 羟乙基淀粉的过敏反应和凝血障碍发生率比其他羟乙基淀粉和右旋糖酐溶液低，每日最大剂量可达50ml/kg。四、案例患者X女56岁50KG术前诊断：风心病、二尖瓣重度返流、三尖瓣关闭不全。上午八时手术行MVR、TVP，下午四时返ICU。术中出血950ml应用悬红8单位血浆600ml血压7540 心率130末梢凉肉眼血尿，量少血气：ph：7.23 BE：-8 Po2:63 Hb:8.3