脑梗死PPT课件.ppt

脑血管疾病CerebrovascularDiseases 1 概述 脑血管疾病 CerebrovascularDisease CVD 指由于各种脑血管病变引起的脑部功能障碍的一类疾病的总称 脑血管疾病 急性和慢性急性脑血管疾病 包括TIA和脑卒中 2 脑卒中 stroke 又称中风 脑血管意外 指包括脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血在内的以急性起病 迅速出现 持续24小时以上 局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 美国脑血管疾病分类 脑卒中属于临床综合征 诊断脑卒中必须要有临床症状和体征 3 流行病学 常见病 多发病 人类三大死亡原因之一 中国脑卒中的流行现状 指南05 发病率 120 180 10万人口 每年新发病例 200万死亡率 80 130 10万人口 每年死亡病例 150万患病率 400 700 10万人口 全国脑卒中患者 600 700万幸存者50 70 遗留残疾 瘫痪 失语等 其中40 严重残废 发病率 患病率和死亡率随年龄增长而增高 发病率与环境 饮食习惯 气候等有关 我国脑卒中总体分布 北高南低 西高东低 4 脑血管病分类 一 急性脑血管疾病1 短暂性脑缺血发作 TIA 2 脑卒中 缺血性卒中 又称脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 二 慢性脑血管疾病脑动脉硬化症 慢性脑供血不足 血管性痴呆 5 脑血液供应 前循环 颈动脉 系统 供应 眼部和大脑半球的前3 5 额 颞 顶叶 基底节 后循环 椎基底动脉 系统 供应 大脑半球后2 5 小脑 脑干 丘脑 枕叶 颞叶基底面 6 脑底动脉 Willis 环 Willis环 颈内动脉 双 大脑前动脉 双 前后交通动脉 双 大脑后动脉 双 基底动脉 侧支循环 颈内动脉 眼动脉 颈外动脉 椎动脉 颈外动脉 软脑膜动脉之间吻合 7 8 脑卒中病因 单病因或多病因联合常见原因有三 血管壁病变 血流动力学 血液流变学 9 危险因素 指与脑卒中的发生发展有密切关系的因素高血压 最重要的独立危险因素心脏病 房颤 感染性心内膜炎 二尖瓣狭窄 急性心梗 左室肥大 心脏粘液瘤和心衰糖尿病 高血糖加重卒中后脑损害 TIA和脑卒中史吸烟和酗酒 重要危险因素 少量饮酒例外 高脂血症 LDL水平 与缺血性卒中有关 无症状性颈动脉狭窄镰状细胞性贫血 高同型半胱氨酸血症 10 其他 体力活动 高钠 高脂饮食 超重 药物滥用 口服避孕药 感染 眼底动脉硬化 高凝状态或高粘血症等 对上述危险因素进行有效干预 即可降低脑卒中的发病率和死亡率 无法干预的危险因素 高龄 性别 种族 气候和卒中家族史 11 脑卒中的预防 一级预防 针对有卒中危险因素 尚无卒中病史者 旨在预防卒中发生 二级预防 针对已有脑卒中或TIA病史的个体 旨在预防卒中复发 无论一级 二级预防都能明显降低脑卒中或TIA的发生率 12 短暂性脑缺血发作 p 131 TIA定义 由各种血管性病因引起的急性 局灶性脑功能障碍 传统时限为24h内恢复 近年多主张TIA的 1小时 概念 即TIA症状体征持续少于1小时 超过1小时者多为脑卒中 TIA是脑梗死最重要的独立危险因素 近期频繁发作 是脑梗死的特级警报 前循环系统TIA 有一过性黒矇的后循环系统TIA 伴房颤的TIA易发脑梗死 13 病因及发病机制 病因尚不完全清楚 发病与下列因素有关 1 微栓子学说 Fisher1954 TIA患者出现一过性黑蒙时 眼底检查有白色血栓通过 超声和血管造影可见ICA颅外段溃疡斑 斑块术后TIA消除 剖检可见到MCA内纤维素 血小板或胆固醇结晶 微栓子主要来源于颈内动脉系统粥样硬化性狭窄处的附壁血栓和粥样斑块 胆固醇结晶等 微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状 栓子破碎或溶解后 移向远端 血流恢复 症状消失 2 低灌注学说 3 血管痉挛学说 4 其他 14 临床表现 TIA的临床特点 多发于有卒中危险因素的中老年 男 女 发病突然 历时短暂 多于数分钟达峰 30分钟内恢复 非数秒即逝 最长不超过24h 症状恢复完全 不留后遗症 局灶症状常反复发作 每次基本相同 常合并高血压 糖尿病 心脏病 高脂血症 后循环系统TIA的复发频度较前循环系统高 15 颈内动脉系统症状 常见症状 对侧单肢无力或轻偏瘫 可伴面部轻瘫 特征性症状 眼动脉交叉瘫病侧单眼一过性黑蒙对侧偏瘫及感觉障碍Horner征交叉瘫病侧 Horner征 对侧 偏瘫 主侧半球受累 失语症 运动 感觉 传导 16 椎基底动脉系统症状 常见症状 眩晕 大多数无耳鸣 平衡失调 特征性症状 猝倒发作 dropattack 下脑干网状结构缺血 短暂性全面性遗忘 TGA 后动脉颞支缺血累及颞叶内侧 海马 双眼视力障碍 双后动脉距状支缺血累及视皮质 17 辅助检查 1 血常规及生化检查 有必要 2 EEG CT MRI检查 大多正常 部分病例DWI可显示缺血灶 3 颈动脉超声 CUS 可显示颈部血管狭窄 粥样斑块 4 经颅多普勒超声 TCD 可发现脑底动脉中度以上狭窄及行微栓子监测 5 MRA CTA可无创地发现血管狭窄 6 DSA可显示动脉内粥样斑块 狭窄 但有创有风险 7 SPECT可发现局部脑血流量减少程度及缺血部位低灌注区8 PET可显示局灶性代谢障碍 18 19 诊断 主要靠病史 症状典型者诊断不难 诊断要点 反复发作性 短暂性 局灶性和可逆性的神经功能缺损表现为颈内动脉系统和 或椎基底动脉系统的症状体征每次发作持续几分钟至1小时许 症状体征应24h内完全消失多为中老年发病 常与动脉粥样硬化有关CT MRI检查排除其它脑部疾病确定病因十分重要 大多数要借助辅助检查 明确病因可帮助有效治疗方法的选择 20 鉴别诊断 1可逆性缺血性神经功能缺损 RIND 2短暂发作性神经疾病 局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 梅尼埃病 晕厥 阿 斯综合征等 3其他 多发性硬化 颅内占位病变 脑瘤 脑脓肿 慢性硬膜下血肿 脑内寄生虫 特发或继发性自主神经功能不全偶然均可出现TIA样表现 21 治疗 目的 消除病因 减少及预防复发 保护脑功能 1对因治疗 控制卒中危险因素 消除微栓子源和血液动力学障碍 戒烟限酒 坚持体育锻炼 2药物治疗 预防进展或复发 防治再灌注损伤 保护脑组织 1 抗血小板聚集剂 减少微栓子及TIA复发 阿司匹林 ASA 50 150mg d 应首选 噻氯匹定 Ticlopidine 125 250mg l 2次 d氯吡格雷 Clopidogre 75mg d 缓释双嘧达莫 Dipyridamole ASA联用 宜长期服用 并监测临床疗效与不良反应 22 2 抗凝药物 适应症 可用于心源性栓子引起的TIA 肝素 100mg 0 9 NS500ml 20 30gtt min 紧急时可用肝素50mg静脉推注 其余50mg静脉滴注 8 15gtt min 维持 每日测APTT 维持在治疗前APTT值的1 5 2 5倍 100mg d 低分子肝素 速避凝 4000IU 2次 d 腹壁皮下注射 较安全 华法林 苄丙酮香豆素钠 2 4mg d 口服剂量调整至国际标化比值 INR 2 5 2 0 3 0 3 降纤药物 巴曲酶 降纤酶 蚓激酶用于伴高纤维蛋白原或近期频发的TIA 23 3 手术治疗颈动脉内膜切术 可减少颈内动脉TIA或发生卒中风险 适应症 DSA证实中至重度 50 99 狭窄 介入治疗 疗效仍在评价中 经皮血管成形术适应症 动脉管腔狭窄 70 最大限度抗凝后TIA仍频发 动脉狭窄系动脉粥样硬化所致缺点 不能治疗完全闭塞的动脉 多支多段的动脉病变不宜进行 颈动脉内支架置入术适应症 颈动脉狭窄无症状 80 有症状 50 或颈动脉内膜切除术 CEA 后再狭窄者缺点 不能用于完全闭塞动脉的治疗 价格昂贵 24 脑梗死脑梗死 cerebral braininfarction p 134 指脑血液供应障碍 引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或软化 包括脑血栓形成 脑栓塞和腔隙性脑梗死 约占全部脑卒中的70 临床类型 p 135 依症状体征演进过程分为1完全性卒中2进展性卒中 48h内 3可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 依影像学表现分为1大面积脑梗死2分水岭脑梗死3出血性脑梗死4多发性脑梗死 25 脑梗死 26 1 大面积脑梗死 超过一个脑叶 5cm以上 通常是颈内动脉主干 大脑中动脉主干的完全性卒中引起 2 分水岭脑梗死 watershedinfarction 或称边缘带 borderzone 脑梗死 指相邻血管远端供血区的分界处或边缘带局部缺血 多因血流动力学障碍所致 亦可起源于心源性或动脉源性栓塞 CT上可分为以下类型 皮质前型 皮质后型 皮质下型 27 28 29 30 31 大面积脑梗死 32 分水岭型脑梗死 33 3出血性脑梗死 hemorrhagicinfarct 指脑梗死灶的动脉坏死使血液漏出或继发出血 常见于大面积脑梗死后 4多发性脑梗死 multipleinfarct 指2条或2条以上不同供血系统的脑血管闭塞所引起的梗死 是反复发生脑梗死的结果 34 脑血栓形成 脑血栓形成 Cerebralthrombosis 最常见 是脑动脉主干或皮质支管壁粥样硬化或炎症改变等 管壁增厚 管腔狭窄 血栓形成 脑局部血流减少或中断 闭塞 侧枝循环不良 供血区脑组织缺血缺氧 坏死软化 出现局灶性神经系统症状体征 90 的脑血栓形成是在脑动脉粥样硬化的基础上发生的 常称之为动脉 粥样硬化性 血栓性脑梗死 35 病因 1 动脉粥样硬化常伴高血压 互为因果 糖尿病 高脂血症可加速硬化进程主要发生在500微米以上的大动脉 致管腔狭窄和血栓形成 常见于供脑动脉起始或分叉处 2 动脉炎 结缔组织病 细菌 病毒 螺旋体感染 药物 可卡因 安非他明等 3 其他 血液病 脑淀粉样血管病 烟雾病 夹层动脉瘤 肌纤维发育不良 4 病因不明 可能与CVS 来源不明的微栓子 APLAsynd PC和PS异常 AT 缺乏 纤溶酶原激活物不全释放 36 37 38 病理 梗死好发部位 颈内动脉系统4 5 椎基底动脉系统1 5 闭塞的血管依次为 ICA MCA PCA ACA和VBA 闭塞血管内可见粥样硬化或血管炎 血栓形成和栓子 脑缺血一般形成白色梗死 梗死区脑组织软化 坏死 伴脑水肿和毛细血管周围点状出血 大面积梗死可发生出血性梗死 缺血缺氧性损害可出现神经细胞坏死和凋亡 39 脑梗死的病理分期 超早期 1 6h 脑组织无明显改变 急性期 6 24h 苍白轻肿胀 神经 胶质 血管内皮C呈明显缺血改变 坏死期 24 48h 大量神经 胶质C坏变 中粒 单个核 巨噬C浸润 脑组织明显水肿 软化期 3d 3w 液化变软 水肿 消退 恢复期 3w 4w后 液化组织被清除 胶质C增生 毛细管增多 小病灶 胶质疤痕 大病灶 中风囊 此期可持续数月至2年 40 缺血半暗带和再灌注损伤概念近年认为 脑梗死的形成是一个经历一定时限的动态过程 急性脑梗死病灶由中心坏死区与周围的缺血半暗带 ischemicpenumbra 组成 缺血半暗带存在侧支循环 可获部分血供 尚有大量可存活的神经元 如血流能及时恢复使脑代谢改善 神经元仍可存活并恢复功能 保护这些可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键 41 脑动脉闭塞后再通 脑组织的缺血损伤理应恢复 实际上并非如此 存在一个再灌注时间窗 如超过该时限再通 脑损伤非但不减轻反而要加重 此现象即所谓 再灌注损伤 reperfusiondamage 目前普遍认为脑缺血超早期的再灌注时间窗为6h内机制 缺血 兴奋性氨基酸释放 自由基过度形成 呈 瀑布式 连锁反应 神经细胞内钙超载 代谢性酸中毒等 神经细胞损伤 脑水肿 缺血半暗带和再灌注损伤概念的提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念 抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓治疗 减轻再灌注损伤的核心是积极采取脑保护措施 42 临床表现 1 一般特征 发病年龄 动脉粥样硬化 中老年 动脉炎 中青年 安静 睡眠状态下缓慢发病 部分病前可有TIA前驱症状 肢麻 无力 局灶性体征多在发病后10 h或l 2d内达峰 意识清楚或轻度障碍 2 脑动脉闭塞综合征 p 136 43 1 颈内动脉闭塞综合征 病侧一过性黑蒙或Horner征对侧 三 二偏 偏瘫 偏麻 偏盲 优势半球 失语 非优势半球 体象障碍 颈动脉搏动减弱或血管杂音亦可出现晕厥或痴呆 44 2 大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫 三偏 上下肢瘫程度相等 可有意识障碍优势半球 Broca失语症非优势半球 体象障碍皮层支闭塞 上部分支 对侧面部与上肢轻度偏瘫及偏麻 下部分支 对侧同向偏盲 皮层觉受损 病觉缺失 穿衣和结构性失用 Wernicke失语 急性意识模糊状态 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫 可伴面舌瘫 偏麻 同向偏盲 失语 45 3 大脑前动脉闭塞综合征交通A后闭塞 对侧中枢性面舌瘫与下肢瘫 排尿障碍 瀦留或尿急 精神障碍 反应迟钝 表情淡漠 缄默 欣快 强握与吸吮反射 优势半球 可出现Broca失语和上肢失用 皮层支闭塞 对侧下肢瘫 短暂共济失调 强握反射及精神症状深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫与上肢近端轻瘫 46 4 大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞 对侧同向偏盲 黄斑回避 优势半球 命名性失语 失读起始部闭塞 垂直性凝视与动眼神经麻痹双侧闭塞 皮层盲 记忆受损 面容失认 幻视和行为障碍 穿通动脉 红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调 意向性震颤 舞蹈样动作 对侧感觉障碍 膝状体动脉 丘脑综合征 对侧深感觉障碍 自发性疼痛 感觉过度 轻偏瘫 共济失调和舞蹈 手足徐动症等 47 5 椎 基底动脉闭塞综合征 基底动脉或双侧椎动脉闭塞 眩晕 呕吐 四肢瘫 共济失调 昏迷和高热 中脑受累 中等大固定瞳孔 桥脑受累 针尖样瞳孔 中脑支闭塞 Weber综合征 动眼神经交叉瘫 Benedit 动眼神经 对侧不自主运动 脑桥支闭塞 Millard Gubler 外展 面神经交叉瘫 Foville 凝视麻痹 周围面神经交叉瘫 小脑动脉 上 后下 前下 闭塞 导致小脑梗死 常见眩晕呕吐 眼震复视 共济失调 站立不稳和肌张力降低等 可出现脑干受压和颅内压增高 48 附 基底动脉尖 TOB 综合征 Caplan1980 基底动脉尖分出两对动脉 大脑后 小脑上 分支供应中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧和枕叶原因 心源性或动脉源栓塞 动脉血栓形成 血栓性闭塞多发生在基底动脉中下部 栓塞性在尖部临床表现 有卒中危险因素的中老人 突然出现下列情况 意识障碍 可逆性 中脑或丘脑网状激活系统受累 眼球运动及瞳孔异常 动眼神经麻痹 垂直注视障碍 一个半综合征 类阿 罗氏瞳孔 无明显运动 感觉障碍 偏盲或皮层盲 对侧 严重记忆障碍 颞叶内侧受累 CT MRI见双侧丘脑 中脑 枕叶和颞叶梗死灶 49 50 6 小脑后下动脉 椎动脉闭塞综合征 即延髓背外侧 Wallenberg 综合征 是脑干梗死最常见类型 因该动脉变异较多 常见不典型临床表现 眩晕呕吐 眼球震颤 前庭神经核 交叉性感觉障碍 三叉脊束核 对侧脊丘束 同侧Horner征 交感下行纤维 同侧吞咽困难 声音嘶哑 疑核受损 同侧小脑性共济失调 绳状体或小脑 51 辅助检查 1 神经影像学检查首选CT 发病24h后渐显低密度梗死灶 2 15日呈均匀片状 楔 xie 形低密度灶 注意 病后2 3w因水肿 及吞噬C浸润出现模糊效应 梗死灶呈等密度需增强方可显示 出血性梗死呈混杂密度 低密度区中有高密度灶 病灶大者 可有占位效应 病灶小或在脑干 小脑者 CT不能显示 应做MRI检查 52 53 2 磁共振 MRI MRI可清晰显示早期缺血性梗死 脑干及小脑梗死 静脉窦血栓形成等 梗死后数小时即现T1低信号 T2高信号病灶 出血性梗死呈现其中混杂T1高信号 DWI可在2小时内显示缺血病灶 3 数字减影血管造影 DSA 可发现血管狭窄和闭塞部位 烟雾病 动脉瘤 血管畸形等 但有创有风险 1 要掌握适应症 不能盲目进行 MRA虽无创 但分辨率低 不能取代DSA 54 脑梗死 MRI 55 心栓性脑梗死伴脑疝 T2 56 L MCAO 57 2 其他腰穿检查只在不可做CT 临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行 通常脑压 CSF常规正常 颈部双功能超声 CDFI 可发现颈动脉与颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑或血栓形成 经颅多普勒超声 TCD 可发现颈部和脑底动脉严重狭窄或闭塞 判断闭塞后侧枝代偿及再通情况 经胸超声心动图 TTE 可发现心脏附壁血栓 心房粘液瘤和二尖瓣脱垂 经食道超声心动图 TEE 可发现左心房血栓 未闭卵圆孔 主动脉弓粥样硬化斑 58 诊断 凡中年以上有高血压动脉硬化者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害的症状体征 并可归因于某颅内动脉闭塞综合征 临床应考虑急性脑梗死可能 若头颅CT MRI发现梗死灶即可确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎可能 59 鉴别诊断 应与下列疾病鉴别 脑出血 活动中起病 病情进展快 血压较高 意识障碍等全脑症状常见脑栓塞 腔隙性脑梗死 颅内占位性疾病 60 脑梗死与脑出血的鉴别要点 最重要为起病状态和起病速度 61 脑栓塞脑栓塞 cerebralembolism 又称栓塞性脑梗死 是近心端的各种栓子随血流进入颅内动脉使远端血管腔急性闭塞 引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍 脑栓塞约占脑梗死的15 20 实际病例更多 62 病因 以血栓为主 约占所有栓子的90 心源性 占脑栓塞的60 75 最常见 慢性房颤 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落 其次 心梗 心瓣膜换置 心房粘液瘤 心导管 反常栓子 非心源性 颈动脉或主动脉粥样斑块上白色血栓脱落 肺V 血管内治疗时血凝块脱落 骨折 手术时脂肪栓和气栓 癌栓虫卵 异物栓等 来源不明 约30 脑栓塞不能确定原因 63 病理 脑栓塞好发于颈内动脉系统 特别是大脑中动脉 椎基底动脉系统栓塞较少 占10 病理改变与脑血栓形成基本相同 但有以下特点 病灶多 栓子多发易碎 能移动 可现脑内 躯体多处栓塞 病损重 起病骤然 侧枝循环来不及代偿 栓子冲击易引发血管痉挛 栓子大 嵌塞较大血管 易出血 栓子易破碎前移 使血管再通 如此刻栓塞远端的血管壁已有缺血坏死 血流恢复后在血压的作用下易发生出血 60 64 临床表现 1发病年龄 风心 中青年多 冠心 中老年人多 2发病形式 骤然发病 静 动时发生 无先兆 症状多在数秒 数分内达峰 3临床特征 典型脑A闭塞综合征 以前循环完全性卒中为主 4 5 后循环 l 5 较脑血栓形成起病更急 缺血更广泛 症状更严重 常有意识障碍 痫性发作 继发出血灶 4栓子来源 大多数有产生栓子的原发疾病 65 实验室检查 CT MRI MRA首选CT 大面积梗死 出血性梗塞 更支持脑栓塞 病后2 3d 应复查CT 以便早期发现梗死后出血 脑MRI表现同脑血栓 MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞 彩色编码双功能超声 CDFI 可评价颈A管腔狭窄 血流及颈A粥样斑块 对动脉源性脑栓塞有提示意义 66 心电图 应作为常规 可发现心梗 风心病 心律失常的证据 脑栓塞作为心梗首发症状并不少见 超声心动图 TTE TEE 可证实存在心源性或主动脉源性栓子 脑脊液 CSF 检查 67 诊断 骤然起病神经功能障碍即刻达峰 局灶性神经功能缺损症状 偏瘫 失语 脑动脉闭塞综合征 栓子来源有心脏病史或其他来源 脑CT和MRI可明确梗死部位 范围 数目及有否伴出血 有时需与脑出血 脑血栓鉴别 68 预后 急性期病死率为5 15 多死于严重脑水肿 脑疝 肺部感染和心力衰竭 心梗所致的脑栓塞预后较差 存活者多遗留严重的后遗症 如栓子来源不能消除 10 20 病人可能在病后10d内复发 再发病死率高 椎 基底动脉系统栓塞所致的大面积脑干梗死的死亡率极高 69 腔隙性脑梗死 P 141 腔隙性梗死 lacunarinfarct 是指长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞 导致缺血性微梗死 缺血坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙 约占脑梗死的20 是最常见的高血压性脑血管病变 该病好发于伴高血压的中老年人 其特征为起病突然 表现多样 症状较轻 体征单一 预后较好 一般无头痛 颅内压增高和意识障碍 多数学者认为 TIA持续时间超过数小时应考虑该病 确诊依赖MRI CT Fisher对该病的病因 病理和临床表现做了全面系统的总结 归纳出21种腔隙综合征 70 最常见的腔隙综合征 纯运动性轻偏瘫 puremotorhemiparesis PMH 对侧面部 肢体无力 累及内囊 放射冠 脑桥底 约占60 纯感觉性卒中 puresensorystroke PSS 对侧偏身或局部感觉障碍 累及丘脑腹后外侧核 约占10 共济失调性轻偏瘫 ataxic hemiparesis AH 对侧PMH伴小脑型共济失调 下肢重 上肢轻 面最轻 累及对侧放射冠 内囊处 脑桥基底皮质脑干束 构音障碍 手笨拙综合征 DCHS 严重构音障碍 吞咽困难 同侧手精细动作笨拙 指鼻不准 对侧中枢性面舌瘫 累及对侧脑桥基底 内囊前肢及膝部 约占20 感觉运动性卒中 sensorimotorstroke SMS 为PSS合并PMH 腔隙状态 lacunarstate 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征和尿便失禁等 71 颅内占位性病变颅内占位性病变如颅内肿瘤 硬膜下血肿 脑脓肿均可呈卒中样发病 出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状 当颅内高压征象 特别是视乳头水肿 不明显时 可与脑梗死 尤其是脑血栓形成 相混淆 但是CT MRI检查有助鉴别v 72 急性期脑梗死治疗总则 P 139 强调超早期溶栓 首先要提高全民的急症意识 了解早治重要和必要性 为获最佳疗效 应争分夺秒抢时间 倡议综合脑保护 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合性保护治疗 遵循个体化治疗 包括分型分因分阶段 根据个体特性 年龄 病情 基础疾病 进行治疗 重视整体性支持 脑是整体的一部分 要考虑脑与他器官功能的相互影响 要积极防治并发症 重视支持 对症治疗 积极抓早期康复 避免出现误用 废用综合症 尽早行二级预防 针对危险因素实施预防性干预 最终目的 挽救生命 减少病残 预防复发 73 内科治疗一 对症支持治疗 维护生命功能 处理并发症 1 维持呼吸道通畅 控制感染 防治深静脉血栓和肺栓塞 必要时行气管切开 人工辅助呼吸 2 监护 3d 血压 血糖及心电 以防致死性心律失常和猝死 Bp 220 120mmHg者宜给予降压 卡托普利 治疗 血糖水平宜控制在6 9mmol L 如 10mmol L宜用胰岛素治疗 并注意水 电解质平衡 3 脑水肿高峰为病后2d 5d 可据临床观察或颅内压监测 给20 甘露醇250ml q6 8h 静滴 5 7d 亦可与速尿或20 白蛋白交替应用 脑水肿较轻时 可用10 甘油果糖250ml q12h 静滴 虽作用时间长 反跳现象少 但可发生溶血和肾损伤 74 二 特殊治疗1 溶栓治疗 3 6h内 2 脑保护治疗3 抗栓治疗1 抗凝治疗2 降纤治疗3 抗血小板 聚集 治疗 75 超早期溶栓治疗 目的 挽救缺血半暗带 机理 溶解血栓 迅速恢复缺血区血流灌注 减轻神经元损伤 治疗时间窗 6h 76 溶栓药物常用药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA UK 非选择性纤维蛋白溶解剂 国内 50 150万u NS100ml中静滴 1h滴完 rt PA 选择性纤维蛋白溶解剂 病后3h内应用 每次0 9mg kg 总量 90mg 美国FDA 1996 满票通过 77 溶栓适应症 年龄18 75岁 发病在3 6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 78 溶栓禁忌证 既往史有颅内出血 包括可疑SAH 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 79 溶栓并发症 继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活 有诱发出血危险 用药后应