《机械通气指南》PPT课件.ppt

机械通气指南 景继勇浙江大学医学院附属第二医院ICU 2006年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 2006 机械通气临床应用指南 2006 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 2007 指南中推荐级别与研究文献的分级 危重病患者人工气道的选择 建立人工气道 经口气管插管经鼻气管插管逆行气管插管气管切开经皮气管造口术 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 D级 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开 C级 人工气道的管理 气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化呼吸机管路的更换吸引VAP的危险因素 应常规监测人工气道的气囊压力 C级 有条件的情况下 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 B级 机械通气时应实施气道湿化 C级 呼吸机管路不必频繁更换 一旦污染则应及时更换 B级 密闭式吸痰管的使用应该考虑为VAP预防策略的一个部份 为预防感染它也不需要每日更换 密闭式吸痰管的最长的安全使用时间也是未知的 机械通气病人的主管医生应该了解VAP的危险因素 机械通气的目的和应用指征 目的 纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功消耗 缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障稳定胸壁应用指征 无创正压通气 NPPV 应用指征患者出现较为严重的呼吸困难 动用辅助呼吸机 常规氧疗方法 鼻导管和面罩 不能维持氧合或氧合障碍 有恶化趋势时 应及时使用NPPV 但患者必须具备使用NPPV的基本条件 如较好的意识状态 咳痰能力 自主呼吸能力 血流动力学稳定 有良好的配合NPPV的能力 NPPV应用于AECOPD的基本条件 禁忌证 意识障碍 呼吸微弱或停止 无力排痰 严重的器官功能不全 上消化道大出血 血流动力学不稳定等 未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 上气道或颌面部损伤 术后 畸形 不能配合NPPV或面罩不适等 NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段 A级 合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV B级 NPPV呼吸机及各配件的功能要求 NPPV呼吸机的选择连接方式 面罩的选择通气模式与参数调节 BiPAP模式参数设置的常用参考值 AECOPD使用NPPV的推荐意见 1 对于病情较轻 动脉血pH 7 35 PaCO2 45mmHg 的AECOPD患者宜早期应用NPPV 推荐级别 C级 2 对于出现轻中度呼吸性酸中毒 7 2525次Pmin 的AECOPD患者 推荐应用NPPV 推荐级别 A级 3 对于出现严重呼吸性酸中毒 pH 7 25 的AECOPD患者 在严密观察的前提下可短时间 1 2h 试用NPPV 推荐级别 C级 4 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV 推荐级别 D级 5 为成功施行NPPV 应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩 推荐级别 A级 6 对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员 在应用NPPV的早期应有专人床旁监护 推荐级别 E级 ALI ARDS使用NPPV的推荐意见 1 预计病情能够短期缓解的早期ALI ARDS病人可考虑应用无创机械通气 推荐级别 C级 2 合并免疫功能低下的ALI ARDS病人早期可首先试用无创机械通气 推荐级别 C级 3 应用无创机械通气治疗ALI ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应 神志不清 休克 气道自洁能力障碍的ALI ARDS病人不宜应用无创机械通气 推荐级别 C级 NPPV治疗时监测 NPPV转换为有创通气的时机 应用NPPV1 2h 短期 病情不能改善应转为有创通气 D级 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气 根据患者治疗反应调整治疗方案 2 4h仍无改善 则考虑改换其他治疗方法 推荐级别 D级 有创正压机械通气 AECOPD患者行有创正压通气的适应证 ARDS病人应积极进行机械通气治疗 推荐级别 E级 对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管 推荐级别 D级 通气模式的选择与参数调节 机械通气的基本模式 定容型通气定压型通气 CloseloopDualcontrol 通气参数的调节 AECOPD患者机械通气参数的调节 DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变 为缓解其不利影响 可采取限制潮气量和呼吸频率 增加吸气流速等措施以促进呼气 同时给予合适水平的PEEPe 降低吸气触发功耗 改善人机的协调性 1 潮气量 VT 或气道压力 Paw 目标潮气量达到6 8ml kg即可 或使平台压不超过30cmH2O和P或气道峰压不超过35 40cmH2O 以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生 同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量 使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平 以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生 2 通气频率 f 需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量 同时注意过高频率可能导致DPH加重 一般10 15次Pmin即可 3 吸气流速 flow 一般选择较高的峰流速 40 60L min 使吸呼比 I E 1 2 以延长呼气时间 同时满足AECOPD患者较强的通气需求 降低呼吸功耗 并改善气体交换 临床中常用的流速波形主要是递减波 方波和正弦波 对于COPD患者 递减波与其他两种波形相比 具有能降低气道压 减少死腔量和降低PaCO2等优点 4 外源性PEEP PEEPe 加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差 从而减少患者的吸气负荷 降低呼吸功耗 改善人机协调性 控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80 否则会加重DPH 临床可采用呼气阻断法 expirationhold 测量静态PEEPi 临床也可常采用以下方法进行设定 在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe 同时监测平台压 以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜 5 吸氧浓度 FiO2 通常情况下 AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合 若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合 提示存在合并症和 或并发症 如肺不张 肺栓塞 气胸 心功能不全等 对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式 推荐级别 D级 对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率 增加吸气流速等措施以促进呼气 推荐级别 D级 对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适水平的外源性PEEP 推荐级别 D级 对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快 推荐级别 E级 ARDS患者机械通气的调节 1 肺保护性通气肺复张PEEP的选择 对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略 气道平台压不应超过30 35cmH2O 推荐级别 B级 可采用肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张 改善氧合 推荐级别 E级 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP 有条件情况下 应根据静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O来确定PEEP 推荐级别 C级 ARDS患者机械通气的调节 2 自主呼吸吸氧浓度 FiO2 机械通气初始阶段可给予高FiO2 1100 以迅速纠正严重缺氧 以后依据目标PaO2 PEEP Pmean水平和血流动力学状态 酌情降低FiO2至0 50以下 并设法维持SaO2 0190 若不能达到上述目标 即可加用PEEP 增加Pmean 应用镇静剂或肌松剂 若适当PEEP和Pmean可以使SaO2 0190 应保持最低的FiO2 ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸 推荐级别 C级 若无禁忌证 机械通气的ARDS病人应采用30 45 半卧位 推荐级别 B级 常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人 若无禁忌证 可考虑采用俯卧位通气 推荐级别 D级 对机械通气的ARDS病人 应制定镇静方案 镇静目标和评估 推荐级别 B级 对机械通气的ARDS病人 不推荐常规使用肌松剂 推荐级别 E级 监测 呼吸力学的监测气道压PEEPi气道阻力 Raw 气体交换的监测血流动力学监测 对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压 PEEPi和气体交换功能的监测 推荐级别 E级 机械通气的并发症 气管插管相关并发症导管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血 气管切开常见并发症 早期并发症后期并发症 正压通气相关的并发症VILI气压伤 容积伤 萎陷伤和生物伤VAP氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全对肺外器官功能的影响对心血管系统的影响对其他器官功能的影响使用镇静剂与肌松剂相关的并发症 有创正压通气的撤离 撤机失败的原因 神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素 对机械通气大于24h不能撤机的患者 应尽快寻找原因 B级 撤机筛查试验 导致机械通气的病因好转或被祛除 氧合指标 PaO2 FiO2 150 300mmHg PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 40 pH 7 25 对于COPD患者 pH 7 30 FiO250mmHg 血流动力学稳定 无心肌缺血动态变化 临床上无明显低血压 不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物 如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10 g kg 1 min 1 有自主呼吸的能力 自主呼吸试验 SBT 30minSBT30minT管试验CPAP5cmH2O PSV试验 SBT失败则应转为机械通气 SBT通过的标准 浅快呼吸指数 RVR 8次 min或4ml kg SaO2 0190 常用的耐受SBT的标准 气道评估 气道通畅程度的评价气道保护能力的评价 实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验 A级 通过撤机筛查试验的患者 应进行SBT A级 对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力 B级 若SBT失败 应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳 并查找原因 A级 AECOPD有创正压通气的撤离 条件 引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制 这是撤机的先决条件 应仔细分析可能的诱发因素并加以处理 神志清楚 可主动配合 自主呼吸能力有所恢复 通气及氧合功能良好 PaO2 FiO2 250mmHg PEEP7 35 PaCO2达缓解期水平 血流动力学稳定 无活动性心肌缺血 未使用升压药治疗或升压药剂量较小 自主呼吸试验 spontaneousbreathingtrial SBT 是指导撤机的常用方法之一 但对于部分SBT成功的AECOPD患者 尤其是长期机械通气者 在拔管后48h内仍需重新气管插管 因此 SBT只可作为AECOPD撤机前的参考 AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制 推荐级别 E级 对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡 推荐级别 E级 在AECOPD患者拔管前 应对其咳嗽功能进行评估 推荐级别 E级 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值缩短留置气管内导管的时间提供正压通气支持采取无创正压通气辅助撤机的实施成功实施NPPV辅助撤机的关键在于 病情评估 IPPV与NPPV切换点的把握 NPPV的规范操作 肺部感染控制窗 p