妊娠与肾脏病.doc

妊娠与肾脏病学术前沿综述 妊娠与肾脏的关系是产科和内科领域中共同探讨的课题。妊娠期由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重，肾血浆流量及GFR在孕早期均增加，以后在整个孕期维持高水平。GFR比非孕期时增加50%，RPF则增加35%，代谢产物尿素、肌酐等排泄增多，其血中浓度则低于非孕妇女。GFR与RPF受体位影响，孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。因此妊娠期作尿浓缩试验时，应确定条件，否则结果欠准确。由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，故孕妇饭后可出现糖尿，应注意与糖尿病相鉴别。受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，孕妇易发生肾盂肾炎，且以右侧多见1。妊娠期肾脏发生的一系列解剖和生理变化，一方面引起肾脏高滤过状态、尿蛋白增加、先兆子痫和高凝状态等对肾脏产生重大影响，另一方面原有肾脏病会使妊娠妇女更易发生先兆子痫、早产及胎儿宫内发育迟缓等。原有肾脏病的妇女，如果不了解允许妊妊的条件或不遵守妊娠后应注意的事项，常造成原有肾脏病的复发或加重，并危及孕妇及胎儿。因此对于育龄期患有肾脏病的妇女，肾病专科的医生应能帮助解答以下几个关键问题，如是否可以妊娠；妊娠是否会加重原有的肾脏疾病；妊娠中有可能发生哪些合并症，应当如何预防或治疗；妊娠能否得到一个健康的婴儿等。回答好这些问题，最重要的是根据患者的肾功能、血压、尿蛋白等权衡预后，并结合患者原发病的特殊性来全面考虑2。临床问题1. 妊娠期无症状菌尿者需要治疗吗？如何处理？妊娠期由于雌、孕激素的分泌大量增加；孕期膨大的子宫压迫盆腔内输尿管形成机械性梗阻；盆腔淤血，以及增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易有排尿不畅及尿潴留；孕期尿中葡萄糖、氨基酸等营养物质增多，有利于细菌生长；妊娠期或产后导尿等，容易罹患妊娠期尿路感染。妇女无症状菌尿不予治疗，因长期观察未见不良后果；但妊娠妇女的无症状菌尿必须治疗，因治疗对于保护母亲(后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加)和胎儿(出生后体重不足或早产)都有好处。药物选择要考虑对母体的安全性，又要考虑对胎儿的影响,可分为以下三类：可应用的药物：孕妇应用较为安全，包括青霉素类和头孢霉素类：对人体毒性小，无致畸作用。红霉素：分子不易透过胎盘，对母、胎影响均很小，无致畸作用。林可霉素类。对母、胎毒性很小，无致畸作用；属慎重或限制使用的药物：氨基糖甙类：对母体和胎儿均用耳毒性，并有肾毒性。喹诺酮类：如氟哌酸、氟嗪酸、环丙氟哌酸等，可能影响骨骼的发育。呋喃坦丁：近分娩服用可引起新生儿溶血。磺胺类：较易进入胎儿体内，与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白，使胆红素大量游离，胎儿生后数日发生高胆红素血症和脑核黄疸，故妊娠后期或分娩前应避免连续使用，特别是长效磺胺。甲氧苄胺嘧啶(TMP)：为叶酸对抗剂，妊娠早期应避免使用。动物实验发现磺胺甲基异恶唑(SMZ)与TMP合用可致先天畸型，故二药应避免联合使用；应禁用的药物：四环素类：孕妇何时使用均有危害。已知能与钙结合，影响胎儿骨齿发育；抑制胎儿蛋白质合成；致畸；并可导致孕妇妊娠期急性脂肪肝。氯霉素：毒副作用大，不适用于孕妇，妊娠晚期服用可造成新生儿灰婴综合征。2. 原有肾炎妊娠后会导致母亲肾衰，死胎吗？一般认为妊娠能使已有的慢性肾炎加重，因为妊娠期处于高凝状态，容易发生纤维蛋白沉积和新月体形成，妊娠期某些合并症也会加重肾脏病变程度；如孕前已有较重的慢性肾炎，则孕期往往病情恶化。对胎儿的影响视慢性肾炎程度而异，若血肌酐265.2umol/L则不宜妊娠，如已妊娠则应及时中止，如血肌酐132.6umol/L，且孕期中不增加，可继续妊娠，妊娠后半期应住院治疗，一旦肾功能恶化，也应中止妊娠3。3. 妊娠合并肾病综合征如何处理？能用糖皮质激素吗? 能输白蛋白吗？妊娠期的肾病综合征绝大多数是在妊娠前就有肾病综合征，极少是在妊娠期出现的。妊娠期合并肾病综合征，产后一般能自动缓解，各项指标逐渐恢复正常，个别病情严重者恢复较慢，再次妊娠又会复发。妊娠期出现的肾病综合征是一类特殊类型的妊娠高血压综合征(妊高征III型)，是妊高征致死的并发症之一。临床表现具备妊高征以及肾病综合征的“三高一低”的临床表现，肾小球滤过率通常减低，但亦可正常。治疗上以综合治疗为主，在治疗妊高征的同时治疗肾病综合征，适时终止妊娠。此外应解痉、镇静、降压、适当输注白蛋白，降低血脂。尽量避免严格限盐和使用利尿剂4。一般不主张预防性抗凝治疗。如治疗无效，血压持续升高、蛋白持续增加、肾功能损害加重或胎儿宫内情况危急时应终止妊娠。糖皮质激素治疗无大帮助。4. 妊娠期的先兆子痫、慢性肾炎以及特发性高血压鉴别诊断要点？妊娠期的先兆子痫、慢性肾小球肾炎以及特发性高血压三者在妊娠期极易混淆，妊娠早期检查对鉴别诊断很有重要意义。一般说来，先兆子痫很少发生在妊娠24周之前，除非是葡萄胎或多胎妊娠。先兆子痫病人血清尿酸增高较明显，有助于鉴别诊断。在妊娠20周之前发现有高血压、蛋白尿及水肿多属慢性肾小球肾炎；而仅有高血压，无明显水肿及蛋白尿多属高血压病。Hayslett描述5，初孕妇女先兆子痫、原发性肾病和高血压病的百分比各为83%、12%及5%；而经孕妇女则百分比不同，各为38%、26%及24%。在诊断有困难时，可虑做肾活检。5. 针对妊娠高血压综合征, 可用哪些降压药? 能用ACEI吗?妊娠高血压降压的目的不在于使血压正常，而是适当降低，防止脑血管意外。降压药的应用应兼顾母子双方，一般主张在妊娠后期3个月中高血压降至和/或维持在轻、中度水平(140160mmHg/90105mmHg)为宜，这样既可避免孕妇因血压过高而颅内出血和心力衰竭，又不影响子宫、胎盘血流灌注。当收缩压160mmHg或者舒张压90mmHg时，必须给予药物治疗。降压药物宜选择不减少胎盘血灌注的药物如甲基多巴、可乐定、肼屈嗪、硝苯地平等，对上述药物无效的严重高血压可选用静脉推注肼屈嗪或硝普钠。受体阻滞剂可能降低子宫灌注并降低胎盘和胎儿的重量。孕期应避免使用下列降压药，加硝基普鲁士酸盐、神经节阻滞剂、开搏通、血压平等。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)禁用6，利尿剂慎用，因为ACEI和ARB可导致胎儿低血压综合征、宫内发育迟缓、关节挛缩、肺血管低灌注、颅骨发育不全、胎儿肾小管发育不全和新生儿急性肾功能衰竭等；利尿剂常会加剧先兆子痫患者的低血容量状态，减少胎盘的灌注区，影响胎盘的功能，还会引起母体发生严重的低钾血症、急性胰腺炎，胎儿电解质紊乱、心律失常以及血小板减少等，因而在妊娠时应用利尿剂须十分小心。6. 妊娠伴急性肾衰竭，进行透析的特别注意事项？肝素能通过胎盘影响胎儿？由于尿毒症积蓄的尿素、肌酐及其他代谢产物可以通过胎盘影响胎儿，妊娠伴急性肾功能衰竭应及早透析。妊娠伴急性肾衰竭透析时，应注意：控制血压，一旦出现高血压，应根据孕期进行干体重的重新评估和调整。每次透析后监测母亲的血压和心率也可准确估计超滤量，防治高血压发生。降压药物可选择甲基多巴、可乐定、肼屈嗪、硝苯地平等，不主张用ACEI类及利尿剂；抗凝剂的应用，分子量600D以下的药物，容易透过胎盘，分子量1000D以上的水溶性药物已难以透过。普通肝素的分子量大，低分子肝素分子量多在5000D左右，因此均不能通过胎盘。须用抗凝剂时，应用肝素不影响胎儿的凝血功能7；胎儿的问题，透析患者一般妊娠时间为3234周，28%的胎儿体重小于相应孕期。婴儿常合并呼吸窘迫和其他早产并发症，存活的婴儿常有显著的发育迟缓，可能与宫内氮质血症有关。另一独特的问题为产后渗透性利尿，因为生产时母亲和胎儿的血清肌酐相似，产后婴儿很快发生渗透性利尿，大量水盐丢失造成容量收缩或低钠血症；透析方案的选择，没有证据表明腹膜透析或血液透析孰优孰劣，应遵循个体化透析的原则选择透析方案。文献报道腹透较血透有优越之处：避免血透时血肌酐、尿素氮及电解质等物质和血压的大幅度波动；避免抗凝、液体失衡、容量负荷；红细胞压积较血透者相对高，很少发生低血压；腹腔给予胰岛素可有效控制糖尿病、硫酸镁可防止早产；减少对孕妇的饮食限制，保证胎儿的营养供给。因此，腹透患者妊娠成功率相对较高。但是这些患者随时可能发生腹膜炎、引流管阻塞及渗漏等腹透并发症，而且孕晚期病人难以承受增高的腹腔容量，需要减少腹透液体量；腹透并没有减少孕妇和胎儿并发症的发生。无论是腹透还是血透的孕妇，都需要强化透析，使血清尿素氮控制在20mmol/L，最好在15mmol/L以下，以提供相对良好的宫内环境，避免胎儿发生宫内死亡。同时可避免血容量急剧增加，以及透析后低血压对胎儿的损伤。透析可以诱发宫缩，所以透析时应在孕25周起进行子宫监测。7. 狼疮性肾炎可否妊娠? 哪些情况必须终止妊娠？系统性红斑狼疮(SLE)是生育年龄妇女的常见疾病，本病多数有肾损害(即狼疮性肾炎，lupus nephritis，LN)。关于狼疮性肾炎患者的妊娠问题，目前报道不一。有报道认为妊娠能使狼疮性肾炎获得暂时改善，但不改变其自然病程；也有报道认为可使病情恶化，胎儿病死率高达40%。多数学者认为可能妊娠成功，娩出的婴儿通常健康，但体内可出现来自母体被动转来的免疫复合物。胎儿死亡主要由于SLE活动和高血压引起的自然流产。因此，狼疮性肾炎患者的妊娠除应遵循慢性肾小球肾炎患者妊娠的原则以外，还应注意：妊娠前半年内无狼疮活动或达临床缓解；抗磷脂抗体应阴性；妊娠期及产后应密切监测有关血清学检查，检测母体SS-A抗体，对阳性患者在妊娠时应作胎儿的心电监测，病情有变化应立即加强治疗；由于产后有复发和恶化倾向，过去认为即使无临床指征，分娩后也应立即用皮质醇类激素或加大其用量；但晚近有些学者认为产后只需紧密监测病情，如有狼疮活动表现再应用或加用这类药物。如受孕前SLE病情即为活动期，受孕后更易导致病情恶化难以控制，应于孕早期及时行治疗性流产。若SLE病情不稳定或病情恶化并发妊娠高血压综合征、孕妇器官功能不全加剧、肝肾功能恶化、孕期使用大剂量激素或胎盘功能不全、胎儿发育不全时，应有计划地进行干预性终止妊娠。在妊娠期间SLE病情稳定或控制，且激素用量15mg/d，可以等待自然临产。孕期有明显狼疮性肾炎发作的患者应予大剂量泼尼松，以及抗高血压治疗如肼屈嗪、甲基多巴及钙通道阻滞剂，避免用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂。CTX应尽量避免应用。抗磷脂抗体阳性的患者可予肝素及小剂量阿司匹林治疗8。8. 糖尿病肾病及肾移植患者可以怀孕生育吗？哪些情况必须终止妊娠？糖尿病肾病给孕妇和胎儿带来严重的不良后果。孕期蛋白尿、水肿、尿路感染及妊高征发生率增加，早产、先天性异常、新生儿呼吸窘迫综合征、分娩时因巨大胎儿造成难产、死胎、死产的机会增多。糖尿病妇女在孕期虽伴有暂时肾功能下降，仅极少数发展到终末期肾功能衰竭。因此，通过控制血糖水平减少合并的发生，并对胎儿严密监护的条件下，多数糖尿病肾损害孕妇可以完成妊娠。若孕妇器官功能不全加剧，肝肾功能恶化，难以控制的高血压，胎儿发育不全等则应终止妊娠。对妊娠合并糖尿病肾损害分娩时机的掌握是一个关键问题。在动态监测肾功能同时，尽量维持孕周数，因为干预过早，新生儿病死率很高，而孕36周后胎儿宫内死亡发生率逐渐增加，所以一般以孕37周左右为宜。成功肾移植后月经平均在4.6-6个月恢复9。多数学者认为，成功的妊娠一般在肾移植术后肾功能正常的第3-4年最多，过早妊娠(移植后1年内)易加重肾脏负担，出现排异，妊娠不易成功，且对孕妇不利。目前认为肾移植术后妊娠的最佳时机为：肾移植术后18-24个月，健康情况良好；身材符合产科条件；无或微量蛋白尿；肾功能稳定，血清肌酐180umol/L，最好小于125umol/L；无明显高血压或药物控制良好的轻度血压升高；无排异迹象；移植肾的肾盂、肾盏无扩张；免疫抑制剂减少到维持量：泼尼松15mg/d，硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或环孢素5mg/(kg.d)。肾移植后患者如果不具备允许妊娠的条件而妊娠，孕早期需作人工流产，孕中期作引产。如果肾功能保持稳定，无急性排斥反应，无产科原因者可等待其足月分娩。终止妊娠的指征：产科原因如重度妊高征、胎儿窘迫、胎膜早破、胎儿畸形和胎死宫内等；肾功能监测显示严重损害并逐渐加重，危及移植肾的功能和存活。建议阅读文献1. 王海燕主编. 肾脏病学M. 第三版. 北京：人民卫生出版社，20082. 黎磊石, 刘志红. 中国肾脏病学M. 第一版. 北京:人民军医出版社. 2008参考文献1. 侯金花, 胡伟新. 妊娠与肾脏病M/黎磊石, 刘志红. 中国肾脏病学. 第一版. 北京:人民军医出版社. 2008: 988-9962. 李学旺, 李航. 肾脏病与妊娠J. 中华肾脏病杂志. 2004,4(20):143-1443. 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