脓毒血症伴重症肌无力PPT课件.ppt

重症肌无力 案例 姓名 夏晓华性别 女年龄 50岁入院时间 2014年5月19日诊断 重症肌无力 严重脓毒血症 尿路感染 左侧输尿管结石 双肾结石 主诉 左侧腰痛3天 发热2天 呼吸困难1天 既往史 重症肌无力 1年 长期服用强的松片 每次6粒 每天一次 平时生活不能自理 2 病史汇报 患者因 左侧腰痛3天 发热2天 呼吸困难1天 来我院就诊 当时体温最高达39度同时伴有尿频尿痛 呼吸困难不能缓解 尿常规示 尿隐血2 尿白细胞3 血常规示 WBC23 4 10 9 L N95 5 PCT18 64ng ml 泌尿系CT示 1 双肾及左侧输尿管末端小结石 双侧输尿管肾盂轻度扩张积水 2 左侧肾上腺增粗伴钙化 3 右侧附件区可见结节状软组织密度影 考虑 脓毒血症 尿路感染 尿路结石 在抢救室予气管插管 呼吸机辅助通气 舒普深3g抗感染 退热及补液等治疗 复查泌尿系B超示 左侧输尿管膀胱壁内段结石 在输尿管镜下行左侧输尿管取石术 支架置入术 术后于2014年5月19日11时50分拟 严重脓毒血症 尿路感染 左侧输尿管结石 双肾结石 重症肌无力 收入我科 3 入院情况 5月19日11 50入科 T 36 9 P 106次 分 R 14次 分 BP 110 78mmHg SPO100 神志清 精神软 急性面容 双侧瞳孔等大 直径3 0mm 光反射存在 经口气管插管距门齿约22cm 呼吸机辅助通气 PC模式 PI 18cmH2O PEEP 6cmH2O f 14次 分 FiO2 40 留置胃管距鼻尖约60cm 持续胃肠减压 右锁骨下深静脉置管通常 肺部听诊 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿啰音 腹平软 留置导尿管通畅 尿色清 左足背动脉置管通畅 于持续有创血压监测 四肢肌力2级 4 治疗措施 1 重症监护 特级护理 呼吸机辅助通气 监测血常规 PCT 血气分析 2 患者 脓毒血症 考虑 尿路感染 引起 且血象 PCT明显偏高 既往有 重症肌无力 抵抗力低下 需积极抗感染治疗 予以泰能针0 5g ivgtt q8h 同时予以血培养 尿液培养等检查 必要时相关科室会诊 3 积极补液扩容防止脓毒性休克 同时予以补充肠内营养 抑酸 化痰 护肝 抗炎 补液等对症支持治疗 密切注意病情变化 4 患者病危 告知家属 5 病情发展 6 5月19日血气析 PH7 40 PCO2 36mmHg PAO2 187mmHg予泰能Q8H应用05月20日血常规 白细胞计数6 8 10 9 L 中性粒85 降钙素原定量测定 29 32ng ml 5月21日血常规 白细胞计数8 3 10 9 L 中性粒 81 降钙素原定量测定 17 52ng ml 生化筛查常规 总蛋白58 5g L 白蛋白24 3g L 输丙种球蛋白20g增强免疫力及白蛋白25g补充白蛋白QD 3予甲强龙针500mg ivgtt qd冲击治疗QD 5行气管切开术 5月22日血常规 白细胞计数 镜检 4 5 10 9 L 中性粒 镜检 82 降钙素原定量测定 5 56ng ml血气分析提示氧合好 继续呼吸机辅助通气 逐步降低呼吸机条件患者双上肢肌力4级 双下肢肌力2级 5月26日甲强龙针240mg ivgtt qd 5冲击治疗5月31日甲强龙针120mg ivgtt qd 5冲击治疗6月1日停泰能予复达欣应用6月03日双上肢肌力5 级 双下肢肌力3 级 停止呼吸机辅助呼吸 气管切开处于面罩湿化吸氧 5L M6月5日停复达欣予阿莫西林应用 6月6日双上肢肌力5级 双下肢肌力3级 气管切开套管于封管状态 鼻导管吸氧3L M 护理诊断 气体交换受损与自行咳嗽能力差气道内痰液聚集有关清理呼吸道无效与气道分泌物多 痰液粘稠 咳嗽无力有关活动无耐力与重症肌无力有关潜在并发症重症肌无力危象呼吸衰竭感染性休克焦虑与气管切开担心疾病预后有关自理缺陷与全身肌无力致运动障碍有关营养失调低于机体需要量与疾病消耗有关睡眠形态紊乱与情绪焦虑 呼吸困难 环境改变有关知识缺乏缺乏预防尿路结石的知识有皮肤完整性受损的可能与长期卧床 低蛋白有关 9 气体交换受损 护理措施1 病情观察 观察咳嗽咳痰 呼吸困难的程度 全身症状体征 检测血气分析 2 教会病人掌握有效的呼吸技巧 如指导病人作慢而深的呼吸 缩唇腹式呼吸 3 合理氧疗 纠正缺氧 缓解呼吸困难 4 遵医嘱给化痰 抗感染等药物 并观察用药反映 5 保持口腔清洁 保持呼吸道通畅 护理评价患者呼吸平稳 气促现象较前减轻 护理目标患者自述呼吸困难程度减轻 10 清理呼吸道无效 护理措施1 环境温湿度适宜 注意保暖 2 使病人保持舒适体位 采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰 3 适当增加蛋白质维生素 给予充足的水分 使痰液稀释以促进排痰 4 促进有效排痰 包括深呼吸 咳嗽 胸部叩击 机械吸痰等一组胸部物理治疗措施 护理评价患者能进行有效咳嗽咳痰 护理目标患者能有效咳嗽咳痰 呼吸平稳 11 活动无耐力 护理措施1 制定活动目标和计划 根据身体状况和活动后的反应 确定活动的持续时间和频率 当患者活动耐力有所增加时适当给予鼓励 增加患者信心 2 病人卧床期间加强生活护理 进行床上主动或被动活动的肢体活动 以保持肌张力 预防静脉血栓的形成 护理评价患者呼吸平稳 不感疲乏 护理目标患者活动耐力逐渐提高 12 潜在并发症 护理措施1 监测生命体征 有无心率加快 脉搏细速 血压下降等2 精神意识状态有无烦躁不安 神志模糊3 皮肤黏膜有无发绀 肢端湿冷4 出入量有无尿量减少5 监测血气分析的改变 2 鼓励患者咳嗽和深呼吸 抬高床头 及时吸痰 清除口腔及鼻腔分泌物 遵医嘱予氧气吸入 护理评价暂无并发症发生 护理目标住院期间患者无并发症发生 13 焦虑 护理措施1 入院时做好入院宣教 让患者及家属尽快融入环境中 以消除陌生感 2 在生活上给予患者细致的照顾 耐心详细的介绍特殊检查 治疗护理的意义及配合要点 争取家属的支持及患者的积极配合 3 做好心理护理 使患者树立增强疾病的信心 有心理支持法 认知疗法 行为矫正法 音乐疗法 护理评价患者偶有烦躁 经耐心讲解有效 护理目标患者情绪稳定 配合好 14 自理缺陷 护理措施1 协助病人洗漱 床上擦浴 洗头 饮食等生活护理 2 按摩肢体 鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练 增加病人的信心 3 教会病人床上活动 指导并协助病人进行功能锻炼 预防关节僵硬或强直 护理评价患者基本能完成床上日常生活活动 护理目标患者能有效进行床上活动 15 营养失调 护理措施1 应给予高蛋白高热量高维生素富含钾的饮食 2 肠内营养输注时应观察患者有无腹痛 恶心 呕吐 腹胀等症状 如患者不能耐受 应及时减慢速度或暂停输注 3胃内输注时 取30 45度 以减少误吸发生率 护理评价6月16日生化筛查示白蛋白30 9g L 护理目标住院期间满足机体营养需要 16 睡眠形态紊乱 护理措施1 保持睡眠环境的安静 盖被厚薄适宜 2给患者讲解失眠对健康的危害性及对疾病的影响 使患者认识到参与护理的重要性和必要性3减少日间活动量 尽量减少日间睡眠时间 4 尽可能消除引起焦虑的因素 必要时遵医嘱给予镇静药 并观察疗效 护理评价患者夜间睡眠能间断性入睡 护理目标患者能够得到充足的睡眠 17 知识缺乏 护理措施1 帮助病人认识疾病 指导患者建立健康的生活方式 保证充足的休息和睡眠 2 鼓励患者大量饮水 可稀释尿液 预防感染 促进排石 经常改变体位 有助于结石的排出 3 含钙结石者应合理摄入钙量 适当减少奶制品 豆制品 巧克力 坚果等食物 草酸盐结石者 限制浓茶 菠菜 番茄 芦笋 花生等食物 尿酸结石者 不宜食用含嘌呤高的食物 如动物内脏 啤酒 避免大量摄入动物蛋白脂肪 精制糖 护理评价患者能基本了解预防尿路结石的内容 护理目标患者了解预防尿路结石的方法 18 有皮肤完整性受损的可能 护理措施1 保持床单位的清洁干燥 平整 2 避免局部长期受压 定时翻身 置气垫床 3 每日用温水清洗皮肤2次 保持皮肤清洁凉爽 4加强营养护理评价患者住院期间皮肤无压疮的发生 护理目标患者全身皮肤清洁干燥 无压疮的发生 19 重症肌无力 20 重症肌无力的概念 重症肌无力 MyastheniaGravis MG 是主要累及神经肌肉接头 NeuroMuscularJunction NMJ 处突触后膜上乙酰胆碱受体 Acetylcholine AChR 主要由乙酰胆碱受体抗体 AcetylcholineReceptor AChRAb 介导 细胞免疫 Cell mediatedImmunity CMI 依赖性 补体参与的自身免疫性疾病 AutoimmuneDisease AID 21 病因与诱因 病因 重症肌无力的发病原因分两大类 一类是先天遗传性 极少见 与自身免疫无关 第二类是自身免疫性疾病 最常见 发病原因尚不明确 普遍认为与感染 药物 环境因素有关 同时重症肌无力患者中有65 80 有胸腺增生 10 20 伴发胸腺瘤 诱因 感染 手术 精神创伤 全身性疾病 过度疲劳 女性生理期前后 妊娠 分娩 吸烟 饮酒 胸腺瘤复发等 22 2 9 2020 肌无力表现 眼肌型 眼睑下垂 复视 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累 双侧眼症状多不对称等 延髓肌型 表情动作困难 示齿无力 咀嚼 进食和咽下困难 饮水呛咳 声音嘶哑或带鼻音 抬头困难 呼吸困难等 脊髓肌型 四肢无力 行走困难等 混合型 上述任两种及以上混合 23 2 9 2020 临床分型 改良Osserman分型 型 眼肌型 15 20 a型 轻度全身型 30 b型 中度全身型 25 型 重症急进型 15 型 迟发全身型 10 型 为肌无力伴肌萎缩者 24 药物治疗 1 胆碱酯酶抑制剂是对症治疗的药物 常用的有甲基硫酸新斯的明 溴吡斯的明 2 免疫抑制常用的免疫抑制剂为 肾上腺皮质类固醇激素 强的松 等 硫唑嘌呤 环抱素A 环磷酸胺 他克莫司 3 血浆置换通过将患者血液中乙酰胆碱受体抗体去除的方式 暂时缓解重症肌无力患者的症状 4 静脉注射免疫球蛋白人类免疫球蛋白中含有多种抗体 可以中和自身抗体 调节免疫功能