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工 程（设 计） 变 更 申 请 单编号：TY-B4001 表01 第 1 页共 1页项目名称 同沿高速公路合同段名称同沿高速公路路面底基层工程变更类型数量 单价 数量和单价 价格调整 申请文号001批复时间年 月 日变更依据招标文件 合同条款 设计图纸 监理指令 业主指令 其他变更原因及方案说明：（相关资料附后）按照原因合同条款51.2、52.155.1条款进行变更。从3月1日进场开始，项目部和指挥部、总办、驻地办对水泥稳定砂砾底基层原材料进行实地调查，但是截止6月15日水泥稳定砂砾底基层的原材料选址工作尚未确定，为了不影响路面施工工程进度，项目部从6月15日至7月1日采用水泥稳定碎石掺配砂铺筑路面底基层。附件:（1）银武总办字2005295号，2005315号文。 （2）附表：1 （3）设计图纸号SIV-4-2.数量单价计算： 单价计算见附表:2变更项目支付号单位单价增减数量金额备注水泥稳定砂砾底基层304-1-am316.3 水泥稳定碎石底基层304-2-am38.24合计金额拟文审核签发年 月 日工 程（设 计） 变 更 审 核 单编号： 表02 第 页共 页项目名称合同段名称变更类型数量 单价 数量和单价 价格调整 索赔 申请文号上报时间年 月 日变更依据招标文件 合同条款 设计图纸 监理指令 业主指令 其他审核意见： 数量单价计算：变更项目支付号单位单价增减数量金额备注驻地监理总监办审核签发年 月 日工 程（设 计） 变 更 审 核 单编号： 表03 第 页共 页项目名称合同段名称代码名称变更类型数量 单价 数量和单价 价格调整 索赔 申请文号上报时间年 月 日变更依据招标文件 合同条款 设计图纸 监理指令 业主指令 其他审核意见： 数量单价计算：变更项目支付号单位单价增减数量金额备注审核处长年 月 日工 程（设 计） 变 更 批 复 单编号： 表04 第 页共 页项目名称合同段名称变更类型设计 数量 单价 其它 申请文号批复日期年 月 日变更依据招标文件 合同条款 设计图纸 监理指令 业主指令 其他批复意见： 数量单价计算：变更项目支付号单位单价增减数量金额备注拟稿审
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