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羊水栓塞 羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一孕产妇死亡率是反映一个国家一个地区经济 文化水平的突出标志 它要破坏三个家庭降低孕产妇死亡率是我们的责任 一 定义 羊水栓塞 Amnioticfluidambolism AFE 是指分娩过程中 羊水物质进入母血循环引起肺栓塞 休克 DIC等一系列严重症状的综合征羊水栓塞发生在足月妊娠 早产 晚期流产 中期引产是孕产妇死亡的主要原因之一 二 发生率 死亡率 差异大原因 主要根据临床美国 1 8000 1 80000 死亡率80 以上澳大利亚 发病率1 03 10万 孕产妇死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的10 英国占7 三 病因 1 羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞 毳毛 胎脂 胎粪 粘液等有形物质 这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞 羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC 羊水中有形成分对母体是一种致敏原 导致过敏性休克 三 病因 2 过去认为 AFE导致肺部血管机械性梗阻 引起肺动脉高压 急性肺水肿 肺心病 左心衰低血压 低氧血症 以致全身多器官功能衰竭近来 认为正常羊水进入母血循环可能无害 而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素 三 病因 3 目前认为 AFE并不是IgE参与的I型变态反应 AFE可能是无抗体参加的过敏样反应 在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒 异常的花生四烯酸代谢产物产生 包括白三烯 前列腺素 血栓素等进入母体血循环 引起一系列严重的病理生理改变故有学者主张称为 妊娠过敏样综合征 AnaphylactoidSyndromeofPregnancy 高危因素 宫缩过强 北京市病例中86 有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破 人工破膜高龄初产 多胎初产过期妊娠 巨大儿死胎前置胎盘 胎盘早剥 手术产 中期引产等 羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近胎膜周围血管蜕膜血管通道病理性开放的血窦有作者提到 羊水栓塞病例中60 有剖宫产史 四 临床表现 1 前驱症状心功能衰竭凝血功能障碍急性肾功能衰竭胎儿宫内缺氧 四 临床表现 2 前驱症状烦躁不安 寒战 气急 呕吐心功能衰竭 肺A高压表现呼吸困难 心率加快 紫绀 血压下降 昏迷 抽搐也可尖叫一声 呼吸心跳骤停多发生在第一产程 也可发生在第二 三产程 1 3病人产后半小时内死亡 四 临床表现 3 凝血功能障碍高凝期 抽血时血液迅速凝固出血 阴道出血 牙龈出血 皮肤出血 血尿 全身出血急性肾功能衰竭少尿 无尿 BUN上升 尿酸 肌酐上升胎儿宫内缺氧 四 临床表现 4 注意几个特点 1 前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现 也不是从第一症状发展到第二症状 再发展到第三症状 可以休克为主要表现 也可以DIC为主要表现 千万不要把羊水栓塞导致的产后出血 误诊为宫缩乏力性出血 延误抢救与治疗 四 临床表现 5 注意几个特点 2 可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小 心率加快早于血压下降 五 诊断要点 发生于分娩及钳刮时 休克 DIC引起的出血 急性肾功能衰竭 辅助检查 胸片 心电图 与DIC相关的试验 六 治疗 1 早发现 早诊断 早治疗国外主张针对三方面 改善低氧血症 保持心输出量和血压 防止血管内凝血建议产房备有面罩 呼吸机 血氧饱和度监测仪要多科协作 快速敏捷 分秒必争 采取以下措施 七 治疗 2 积极采取以下措施正压给氧 5分钟无效或心肺功能停止 应即刻用呼吸机 及早气管插管给氧合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生给予大量晶体液纠正休克早期使用肝素 防止微血栓形成肺A插管 监测指导治疗 七 治疗 3 国外提出 在分娩过程中 不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中 出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现 七 治疗 4 立即使用激素 地塞米松20 40毫克iv早期使用肝素纤维蛋白原用量要足 4 5 6克 同时也可用凝血蛋白复合物 血浆要有心 肺 脑复苏的基本技术 羊水栓塞抢救九项措施 DROP CHHEBS九项措施D 多巴胺C 西地兰R 酚妥拉明H 激素O 氧HE 肝素P 罂粟碱B 输血S NaHCO3 八 具体抢救流程 1 吸氧必要时行气管插管正压供氧 以减轻肺水肿 改善脑缺氧 2 抗过敏治疗立即静推地米20 40毫克 以后依病情继续静脉滴注维持 也可用氢化可的松500毫克静脉推注 以后静脉滴注500毫克维持 3 缓解支气管痉挛及肺动脉高压 1 心率慢时应用 阿托品1毫克静脉推注 每10 20分钟一次 直至患者面色潮红 循环改善 2 罂粟碱30 90毫克 25 葡萄糖液20毫升静脉推注 3 氨茶碱250毫克 25 葡萄糖液10毫升缓慢静脉推注 4 抗休克静滴低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升者 可用多巴胺20毫克 5 葡萄糖液250毫升静脉滴注 以每分钟20滴开始 根据病情调节速度 5 维护心肾功能西地兰0 4毫克 50 葡萄糖液20毫升缓慢静脉推注 1 2小时可重复应用 速尿20 40毫克静脉推注 6 纠正酸中毒常用5 碳酸氢钠250毫升静脉滴注 7 DIC治疗1 肝素25 50毫克 生理盐水100毫升静滴 一小时内滴完 以后根据病情给予 2 补充凝血因子 新鲜血浆冰