终末期肝病.doc

终末期肝病及其并发症肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下：一 、呼吸系统：1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS） 即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO270mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO25%即为阳性；如需鉴别低氧血症的原因,可应用增强对比(发泡)超声心动图检查,静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡,低氧血症的病因为心内分流；若小气泡在左房延迟(心博5、6次后)出现,为肺内分流,有肺内血管扩张；若因为V/Q比例失调,则小气泡在右心房显影后被肺组织吸收而消失(2)。HPS在OLT成功后即可缓解。HPS患者99mTcMAA肺灌注扫描,肺外摄取(如脑、肾)20%,或吸入纯氧后PaO2仍不能纠正到200mmHg提示肺内分流很严重,施行OLT风险极大(3)。PaO2 25mmHg或肺血管阻力120dyne.s.cm-5，而肺毛细血管嵌压正常的肝病患者。以往认为PPHT在终未期肝病人中发现不多(0.7%-4%),但最近Hoepe等(5,6)报道发病率可达16%。并发PPHT的患者施行OLT手术和麻醉极具危险性(7，8)，更不幸的是PPHT在术前常不易发现，往往在插入肺动脉导管才能明确诊断。平均肺动脉压(mPAP)2535mmHg为轻症,3550mmHg为中度,50mmHg为重症。PPHT患者在OLT手术前可缓慢静滴依前列醇(epoprostenol) (1)或前列腺素E1 (PGE1)或吸入一氧化氮(NO)扩张肺动脉血管,降低肺动脉压。如果mPAP3545mmHg，对上述扩张肺动脉治疗无反应者不宜OLT,因在术中或术后常发生难治的急性右心衰竭。最近美国报告重症PPHT经长期扩肺血管治疗后成功施行肝移植(9)。2004年Mandell报告PPHT患者施行OLT手术成功后并不能预示PPHT的术后转归是缓解、或是加重(10)。4、肺水肿：肝硬化门脉高压症常引起肺内渗出液增多,高达33%出现无左心衰的肺水肿,可使原有的老慢支和继发性肺炎加重。患者如有肺炎、气管炎、活动性肺结核等全身性或局部感染，应在术前积极治疗，否则术后需长期应用大量免疫抑制剂将无法控制。当前国内外移植中心均认为术后肺部感染是肝移植术后重要死因之一。因此术前应详细了解病人的烟、酒嗜好，药物和食物过敏史,有无哮喘及-抗胰蛋白酶缺乏症。要病人尽早开始严格禁烟(11)。术前拍胸片，肺功能测定和动脉血气分析,全面评估病人呼吸系统很重要，发现肺部感染必须得到抗生素有效的治疗。二、肾脏功能：引起肝衰的病因也会损害肾脏，如乙肝病毒造成的膜性肾病或肾脏血管炎,酗酒者慢性酒精中毒引起的肾乳头坏死等,故终末期肝病30%-75%并发有不同程度的肾功能不全。肝硬化病人并发功能性肾衰即为肝肾综合症(Hepatorenal,HRS）,其发病机制尚不明确，可能与肝硬化引起内皮素释放使入球小动脉收缩，NO增多损伤出球小动脉功能有关(2)。HRS的诊断应先排除原发性肾病、蛋白尿、血容量和其他血液动力学的肾灌注不足因素,近来国内外普遍采用国际腹水学会提出的HRS诊断方案(12,14)。HRS的典型特征是尿钠10mmol/L和/或钠部分清除率500mg/m2也可使心肌受损,或左室功能下降。如果是活体肝移植，术前对供肝者和接受LT患者的心功能应作出全面的评价,ECG、超声心动、彩超扇扫是很有必要的。终末期肝病的电解质紊乱会导致心律失常,有的病人尽管有心包渗出仍可表现为高动力循环,如测出射血分数（EF）0.6则可提示心功能不全。五、血液系统：终末期肝病患者由于慢性消耗、营养不良和/或消化道出血,贫血是很常见的。门脉高压引起脾功能亢进,血液内红细胞、白细胞和血小板普遍减少。脾亢不仅使血小板的数量减少,还使余下的血小板功能受损；加上终末期肝病肝功能低下,清除循环中抗纤溶物质-组织纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activators, t-PA)能力下降,除纤维蛋白原和凝血因子外,依赖肝脏合成的各种凝血因子和纤溶酶抑制剂(2-抗纤溶酶)和t-PA的抑制物(PAI)均减少。这种纤溶酶原的激活物增多和它们的抑制物减少导致了纤溶亢进,继而形成高浓度的纤维蛋白降解产物(FDP),并阻碍血小板的聚集和纤维蛋原的粘合。纤溶亢进可通过检测D-二聚体(D-Dimer)升高和FDP增多确诊。经肝合成的凝血因子尤其是(凝血酶原)、的减少,在实验室检查显示为凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长,也可以国际标准化比值(international normalised ratio,INR)表示,严重缺乏者可达3-5。当这些凝血因子减少至正常浓度的30%以下时就可以发生明显出血。终末期肝病患者术前如有反复消化道大出血,有过扩容或手术治疗,可造成体内凝血物质丢失和稀释,或新近做过血液透析,或用过抗凝药都可影响凝血机制。 术前发现严重凝血障碍,应当采取输入新鲜冷冻血浆(FFP)或血浆置换来纠正；如贫血较重(Hb60-80g/L)或血小板太少(1.0g/L就不会产生纤维蛋白原缺乏的出血。六、消化系统及糖代谢终未期肝病患者常并发食管静脉曲张、门脉高压和腹水，在等待手术期间有可能需要硬化剂注射、穿刺放腹水。操作应严格无菌技术，放腹水同时应输注白蛋白,以防加重肾功能损害(1)。腹水镜检多形核细胞250个/ml或细菌培养阳性,可诊断为自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP),这是一种严重并发症,如果未被及早诊断和处理可造成病人死亡(1)。终未期肝病患者常有胃排空延迟,药物代谢减慢,麻醉诱导时应防止误吸,维持麻醉时注意控制药量变化。肝病患者中糖尿病的发病率较高。重症肝病虽体内胰岛素水平较高,但糖耐量并未相应增高。慢性肝衰虽肝糖原不断消耗，但低血糖并不明显，这时胰高血糖素增多妨碍胰岛素的作用，使糖耐量降低。急性肝衰时肝功能很差,因而体内糖储备耗竭，糖异生减少,而常有低血糖。暴发性肝衰约40%出现低血糖,小儿患者还要多。低血糖可加重肝性脑病。LT手术前、术中均应定时检测血糖水平,发现异常均应及时纠正。总结：总之，终