苏州工业园区生育保险实施细则.doc

精品文档苏州工业园区生育保险实施细则第一章 总则第一条为了维护苏州工业园区（以下简称园区）参保员工的合法权益，保障员工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据中华人民共和国社会保险法、江苏省城镇企业职工生育保险规定以及苏州工业园区社会保险（公积金）管理暂行办法，制定本细则。第二条本细则适用于参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划的员工（以下统称参保员工）。参加园区基本医疗保险的灵活就业人员按照本细则享受生育保险待遇。第三条生育保险待遇相应费用从生育保险统筹基金中列支。第二章 享受生育保险的条件和范围第四条参保员工按照本细则享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件： （一）符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;（二）生育或计划生育手术时，参加园区社会保险（公积金）各类综合社会保障计划且按规定正常缴费满10个月。第五条生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险基金用于支付以下生育保险待遇： （一）生育医疗费； （二）计划生育手术费； （三）生育津贴； （四）生育营养补贴与围产保健补贴；（五）一次性生育补贴；（六）政府规定的与生育保险有关的其他费用。第三章 生育保险待遇第六条生育医疗费用。参保女员工生育的检查费、接生费、手术费、生育并发症医疗费及符合结付规定的住院费和药品费用列入生育保险基金结付范围。参保女员工在园区生育保险定点医疗机构生育所发生的以上医疗费用，由园区社会保险经办机构与定点医疗机构按规定结付。第七条计划生育手术费用。计划生育手术费是指因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用。参保员工发生的计划生育手术费用，由园区社会保险经办机构按规定与生育保险定点医疗机构按规定结付。退休女员工取出宫内节育环费用列入生育保险基金支付。第八条生育津贴。参保女员工（灵活就业参保人员除外）生育按照国家和江苏省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：（一）参保女员工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。（二）妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。（三）妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。生育津贴以参保女员工所在用人单位上年度的员工月平均缴费工资为计发基数。第九条生育营养补贴与围产保健补贴。凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假生育的参保女员工，可享受生育营养补贴与围产保健补贴。具体定额补助标准为：营养补贴700元、保健补贴1000元。第十条一次性生育补贴。符合本细则第四条规定的以下人员，可享受一次性生育补贴：（一）女员工在领取失业保险金期间生育时可申领一次性生育补贴。补贴标准为：病理性流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。（二）参保男员工的配偶未列入生育保险范围、未享受生育有关待遇的，在符合计划生育规定生育时，可按照本条第（一）项补贴标准的50%享受一次性生育补贴。第十一条园区生育保险待遇标准参照苏州市生育保险待遇标准同步执行。第四章 生育保险费用结算第十二条生育医疗费用与计划生育手术医疗费用的定额结付标准由园区劳动保障行政部门根据不同类别医疗机构正常生育与计划生育手术人均费用以及生育保险基金的承受能力综合确定，并随着园区社会经济发展和省、市职工生育保险定额结付标准的调整而作相应调整。第十三条参保员工持本人医疗保险卡证、计划生育联系单，在园区生育保险定点医疗机构发生分娩和计划生育手术的费用，符合生育保险结付规定和医疗保险用药范围、医疗服务项目结付范围的医疗费用，由园区社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构定额结付。参保女员工分娩时因并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合症、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重度产科感染、产科多器官功能衰竭，发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，经园区社会保险经办机构审核后，由生育保险基金按规定结付。参保女员工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的住院医疗费用按医疗保险规定结付。第十四条参保女员工发生以下生育及流产医疗费用，由个人现金结付后，凭就医证卡、出院小结、计划生育联系单、医疗费用清单、结算单据到园区社会保险经办机构办理生育医疗费用报销手续：1、因特殊情况在非生育保险定点医疗机构所发生的生育及流产医疗费用；2、其他符合规定的生育及流产费用。参保女员工现金支付后，按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。 第十五条以下费用生育保险基金不予结付： （一）违法生育的费用； （二）在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）； （三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用； （四）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用； （五）因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用； （六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用； （七）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用； （八）超出生育保险规定范围和标准的其他费用。第五章 附则第十六条生育保险医疗服务实行生育保险定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照园区医疗保险定点医疗机构管理办法执行。第十七条参保女员工在节育手术假、产假期间的工资由用人单位按照江苏省工资支付条例有关规定发放。用人单位因未参加生育保险、中断缴纳生育保险或