腺垂体功能减退症的实验室检查PPT课件.ppt

腺垂体功能减退症的实验室检查 1 完整的内分泌系统疾病诊断 内分泌功能状态的判断功能紊乱部位的定位检查疾病的病因检查有无并发症 2 内分泌功能检查 激素及其代谢产物的检测代谢紊乱反映的内分泌功能异常内分泌功能试验 3 如何提高激素测定对疾病诊断的价值 1 多次测定激素2 成对测定上下级激素3 内分泌功能试验 4 1 多次测定激素 在典型的或严重的内分泌功能异常时 一次测定血浆激素水平或尿液激素排量即可做出诊断 一些轻型 部分性 暂时性或代偿状态下的内分泌功能紊乱 可结合病情做下列检查 5 多次激素测定 部分疾病的早期其激素水平处于正常与异常的边缘状态 需反复多次血尿激素水平 有时需数月时间才可得出诊断 计算激素的平均值 部分激素分泌呈脉冲性 如FSH LH 约70 90分钟有一次峰值 要确定其血中水平 可在清晨每小时取血一次 连续3次求平均值 以避免一次血值落在峰值或谷值上 激素分泌的昼夜节律 如血浆ACTH F午夜最低 清晨 7 00 9 00am 最高 通常采集上午8时 下午4时 午夜11 12时血标本检测 6 2 成对测定上下级激素 几乎所有激素都在反馈调控下 同时检测上下级激素可得到更多信息 少数例外的激素如 正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外 同时测定上下两级激素 如果两级激素均降低 提示原发病变在分泌上一级激素的内分泌腺体 两级激素一高一低 则提示原发病变在下一级内分泌腺体 7 两级激素均升高 病变的部位可能为 上一级内分泌腺体促激素分泌过量或有异位促激素分泌现象 周围组织分泌垂体激素释放激素 使垂体激素分泌过量 周围组织对靶激素的抵抗 8 9 3 内分泌动态功能试验 在某些情况下 由于激素分泌本身的特点 或疾病的早期 轻症病例等因素 仅仅测定激素的水平很难确定有无激素分泌的异常 需要通过一些干预的方法来判断其功能是否存在异常 兴奋试验内分泌动态功能试验抑制试验 10 兴奋试验的常用方法 使用上一级激素后检测靶腺激素分泌状况或靶腺其他功能 如促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验 促肾上腺皮质激素 ACTH 兴奋试验等 通过改变代谢物质的血浓度变化 了解相关内分泌腺体的功能 如胰岛素低血糖兴奋生长激素 GH 试验 高渗盐水试验等 观察生理性促激素分泌的刺激因素对病人激素分泌的作用 如运动试验 检测GH 禁水试验 检测尿比重 尿渗透压和血浆精氨酸加压素 AVP 使用药物扰乱激素内源性调控机制 测定激素轴的反应能力 如甲吡酮试验 氯菧酚胺 克罗米芬 试验 11 怀疑内分泌功能减退 但激素水平在正常低值 或难以定量时 鉴别原发性或继发性内分泌功能减退 白日的激素测定难以说明情况时 如青春早期血浆促性腺激素仅在夜间升高 诊断潜在的激素受体疾病 兴奋试验的临床应用 12 抑制试验 利用激素或激素的衍生物为抑制剂 如地塞米松抑制试验 利用生理性抑制激素分泌的因素为抑制剂 如饥饿试验 可能抑制胰岛素分泌 用药物阻断激素的作用 如立其丁试验 临床疑有内分泌功能亢进性疾病 但需除外空腹或基础血激素水平的升高是由于应激等其它因素所致时 如口服葡萄糖后血GH水平不被抑制提示有垂体GH分泌功能自主 其空腹GH水平可能不是受应激等因素的影响 13 腺垂体功能减退症的功能试验 腺垂体功能减退症 原发性 由垂体本身病变引起的 继发性 由垂体柄以上损害 14 疑有腺垂体功能减退的患者需要进行垂体 靶腺激素的测定和下丘脑 垂体 靶腺轴功能的评估 腺垂体靶腺激素测定可更好判定靶腺功能减退为原发性或继发性 靶腺激素水平降低伴有垂体促激素水平不适当降低 低于正常值或在正常值下限 可以确诊为腺垂体功能减退 15 16 内分泌功能检查 1 垂体前叶功能不足的直接证据2 垂体前叶功能不足的间接证据 17 一 垂体前叶功能不足的直接证据 1 腺垂体分泌激素减少FSH LH TSH ACTH GH PRL水平低下2 垂体兴奋试验GnRH TRH CRH GHRH兴奋试验原发于垂体的表现为相应垂体激素分泌减低继发于下丘脑的垂体功能减退垂体激素反应延迟ACTH与GH胰岛素低血糖兴奋试验ACTH GH受低血糖刺激的反应低下 18 二 垂体前叶功能不足的间接证据 1 垂体靶腺激素水平低下肾上腺皮质激素 血皮质醇 尿游离皮质醇 甲状腺激素 T3 T4 FT3 FT4 性腺激素 雌二醇E2 睾酮T水平低 2 垂体促激素ACTH兴奋试验由垂体原因导致的 血皮质醇水平反应延迟如肾上腺病变 则无反应 19 CRH ACTH Cortisol 下丘脑 垂体 肾上腺轴Hypothalamus Pituitary AdrenalglandAxis 20 ACTH兴奋试验 原理 ACTH分泌有昼夜节律变化 清晨最高 午夜最低 ACTH受促上腺皮质激素释放激素 CRH 调控 皮质醇在下丘脑和垂体水平反馈抑制ACTH分泌 方法 1 8h静滴法 试验前收集24h尿 测尿游离皮质醇 或17 OHCS和17 KS ACTH25U加5 葡萄糖溶液500ml 静脉滴注维持8h 平均16滴 分 滴注后 1 4h和滴完后抽血测皮质醇 收集试验24h尿测尿游离皮质醇 或17 OHCS和17 KS 2 快速法 晨8时空腹抽血测血皮质醇基础值 静脉滴注ACTH25U 注射后30min和60min抽血检测皮质醇 标本采集 于8am采静脉抗凝血2ml 根据要求用EDTA或肝素抗凝 正常参考值 化学发光免疫分析法 ND 46 0ng L 8am ND代表未测出 21 临床意义 库欣氏综合征的鉴别诊断 原发垂体肿瘤和异位肿瘤ACTH增高肾上腺瘤或癌ACTH降低 肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断 下丘脑和垂体功能损害ACTH降低原发肾上腺皮质功能减退ACTH升高注意事项 半衰期为10分钟 预冷塑料管 EDTA抗凝 标本抽取后应尽快4 低温离心 20 以下冰箱保存 各种应激可使ACTH水平增高 肾上腺皮质功能已明显低下者 有诱发危象可能试验前及试验日0 75 1mg地塞米松 22 胰岛素低血糖兴奋试验 一 原理和适应症 低血糖对下丘脑 垂体是一种非常强的应激因素 正常人当血糖降至2 2mmol L以下时 即显著兴奋GH ACTH 皮质醇 TSH和儿茶酚胺的分泌 本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖 以检测GH的储备功能 亦同时测定垂体 肾上腺轴 垂体 甲状腺轴的功能 23 二 方法受试者于午夜后禁食 次日晨起床前静脉滴注生理盐水以保持通道 普通胰岛素0 1 0 15U kg 正常人 加入生理盐水中一次静脉注射 肥胖 Cushing综合征或肢端肥大症为0 2U kg 0 3U kg 怀疑垂体功能低下的患者可用0 05U kg体重 采血测GH的同时测血糖 血糖低于2 8mmol L 有学者要求达到2 2mmol L 或比注射前降低50 以上为有效刺激 试验前及试验后30 45 60 90 120分钟采血测血糖 GH ACTH 皮质醇 24 三 临床意义和结果解读 1 正常人用胰岛素后 当血糖降至2 2nmol L或降到用胰岛素前对照值血糖的50 以下时 GH应明显升高 峰值出现在30分钟 60分钟 峰值可达15 g L 30 g L 2 正常儿童GH反应阳性率在74 100 有少部分假阴性 一般高峰值为15 g L 30 g L 3 垂体性侏儒和垂体前叶功能低下者 用胰岛素后GH无反应或反应很低 一般峰值多在5 0 g L以下 4 皮质醇增多症 甲状腺功能低下症 甲状腺功能亢进症 肥胖症和应用大剂量的糖皮质激素后可使反应减弱 5 体质性矮小症 性发育障碍者 如Turner综合征等 本实验可正常 25 四 注意事项 1 此试验有一定危险性 尤其是小儿需慎重 2 整个试验过程中需要有医生在场密切观察 多数患者在注射胰岛素后20 35分钟出现低血糖反应 低血糖反应严重 有中枢神经系统征象或症状者 应终止试验 并立即静脉给予50 葡萄糖20ml 50ml 或者口服葡萄糖液 进食等 3 此试验禁用于老年人 有心 脑血管疾病以及颠痫病史者 26 甲吡酮兴奋ACTH试验 原理 11 羟化酶受阻 阻碍11 脱氧皮质醇 皮质醇 了解垂体前叶储备功能方法 24h给药法 500mgQ6h 测血ACTH 皮质醇和尿17 OHCS临床意义 正常 ACTH可升高2 3倍 尿17 OHCS升高1倍 皮质醇降低至基础值的1 3以下垂体前叶功能衰竭 无反应 27 CRH兴奋试验 原理 对下丘脑 垂体 肾上腺轴疾病有定位诊断价值方法 清晨安静状态下查血ACTH和皮质醇 CRH1ug kg静脉注射 15 30 60和90min抽血查ACTH和皮质醇临床意义 正常 15minACTH分泌增高 30 60min皮质醇达高峰垂体性肾上腺皮质功能减退患者基础值减低 无反应下丘脑性基础值减低 为延迟反应原发性者ACTH基础值增高 反应过强异位ACTH分泌综合征时ACTH基础值增高 无反应注意事项 副作用和影响药物 28 TSH TRH T3 T4 下丘脑 垂体 甲状腺轴Hypothalamus Pituitary ThyroidglandAxis 29 促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验 原理 注射TRH 测血清TSH 了解垂体及甲状腺的储备功能 鉴别原发性 继发性或三发性甲状腺功能减退症方法 基础水平测定 不需禁食 测定时间0 15 30 60 90分钟 目前常用30分钟一次抽血法 30 临床意义 正常 基础值 10uU ml 峰值时间15 30分钟 较基础值增高2 5倍或增加3 20uU ml T3峰值在2 4小时出现 可增高30 70 原发性甲减 基础值增高 亚临床型可正常或轻度增高 兴奋后呈过强反应 垂体性 基础值低 反应低或无 下丘脑性 基础值低 延迟反应 甲亢 基础值低 反应低或无注意事项 副反应 年龄与反应性关系 影响药物 31 二 基础代谢率测定三 FT3 FT4 TSH TGAb TMAb TPOAb测定四 甲状腺吸I131率五 T3抑制试验鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢以及治疗后复查L T320ugTid 6甲状腺粉60mgTid 7服药前后测吸碘率 32 GnRH LHFSH T E2 Prog 下丘脑 垂体 性腺轴Hypothalamus Pituitary SexglandAxis 33 一 性激素及LH FSH的测定二 促黄体素 GnRH 兴奋试验了解垂体分泌LH的功能 将100 gGnRH溶于5ml生理盐水中 静脉注射 于30秒钟内注完 于注射前和注射后15 30 60 120分钟采血三 克罗米酚兴奋试验在下丘脑与雌激素竞争受体结合位点 阻断雌激素对下丘脑 垂体的负反馈四 绒毛膜促性腺激素 hCG 兴奋试验HCG主要含有LH的活性 能兴奋睾九间质细胞分泌睾酮成年男性每患肌内注射4000U 1000 6000U 共4d 正常反应是第3 4天血清睾酮至少升高一倍 34 PRL GH 下丘脑 垂体 泌乳素Hypothalamus Pituitary Prolaction 下丘脑 垂体 生长激素Hypothalamus Pituitary growthhormone 35 生长激素 GH 分泌特点 浓度低 昼夜变化大胰岛素低血糖兴奋试验精氨酸运动 左旋多巴 36 胰岛素低血糖兴奋试验 原理 注射胰岛素以造成低血糖 2 2mmol L 兴奋下丘脑 垂体轴 可刺激GH ACTH PRL分泌而了解垂体储备功能 适用于疑诊垂体前叶功能减退和垂体性侏儒症患者方法 禁食过夜 次晨卧床进行 测定时间0 30 60 90分钟 测定血糖和GH剂量范围0 05 0 15U kg 用生理盐水稀释成1ml 快速静注 结束后给予50 葡萄糖40ml静注 或饮糖水 37 临床意义 正常人基础值1 5ug L或更低 峰值时间为45 60分钟 成人峰值可达20 35ug L 若峰值增高不明显 5ug L 提示生长激素分泌不足正常儿童GH峰值 7ug L 如生长激素缺乏时常 3ug L 介于3 7ug L提示垂体生长激素储备功能不足注意事项 严密观察下进行 发生明显低血糖 心绞痛 休克或意识丧失者立即终止试验 癫痫 冠心病或严重甲减者不宜进行 38 精氨酸兴奋试验 原理 直接刺激垂体分泌GH方法 禁食过夜 晨卧床进行 测定0 30 60 90 120分钟0 5g kg体重 用生理盐水稀释至200ml 30min滴完 临床意义 正常儿童GH峰值 7ug L或比基础值升高3倍 峰值60 120min生长激素缺乏时常 3ug L 介于3 7ug L提示垂体生长激素储备功能不足注意事项 严重肝 肾疾病或糖尿病伴酸中毒时慎用 39 精氨酸 胰岛素联合兴奋试验 方法 禁食过夜 晨卧床进行 0 5g kg体重 用生理盐水稀释至200ml 30min滴完 90分钟注射胰岛素测定0 30 60 90 120 180分钟临床意义 同前注意事项 40 运动 左旋多巴联合兴奋试验 原理 儿茶酚胺兴奋下丘脑 垂体 使生长激素释放激素增加从促进GH分泌 本试验简便 安全 重复性好方法 静卧60分钟后查GH基