艾滋病HIV.ppt

获得性免疫缺陷综合征 内容提要 获得性免疫缺陷综合征 acquiredimmunedeficiencysyndrome AIDS 艾滋病 是由人免疫缺陷病毒 HIV 引起的一种以免疫功能缺陷为主要表现的传染病 内容提要 HIV特异性侵犯CD4T淋巴细胞 使CD4T细胞数量进行性减少 最终导致以细胞免疫功能缺陷为主要表现的免疫功能异常 HIV时间表 AZTddI ddC d4T 3TC SQVh NVP RTV IDV DLV CBV NFV SQVs EFV ABC APVLPV TZVTDFT 20 ATV FTC fAPVTVD EPZ 19301959198119851987199119921994199519961997199819992000200120032004 HIV1fromchimp 1stAIDSdeathinCongo 1stUSAIDS U S HIVantibodytest 1stantiretroviralRx 10millionworldwide USAIDSDrug FDA accelerated drugapproval millioncasesinUS ViralLoad RNA testing WHO UNAIDS Combo Rxdata USAIDSdeaths immunereservoir 1stUSvaccinetrial AIDScaserates 1stAIDSConferenceinAfrica 40millionHIV worldwide UNSect CallsforRx Pres Bush forinternationalAIDSTx 1stAIDSconferenceinAsia FDADrugApprovals 免疫缺陷病毒 HIV 双股单链RNA病毒逆转录病毒科 慢病毒亚科由核心和包膜两部分组成核心酶有RT 整合酶和蛋白酶 最外层为包膜 嵌有gp120和gp41 病原学 HIV对热敏感 56 30分钟 25 以上乙醇 0 2 次氯酸钠 1 戊二醛等处理后均可灭活 但对0 1 福尔马林 电离辐射和紫外线等的抵抗力较强 病原学 病原学 分为两型 即HIV 1和HIV 2 目前世界流行的为HIV 1所致 HIV 2仅在西非部分地区流行 HIV 1的亚型 M亚型 O亚型和N亚型 M型又分11个亚型 病原学 HIV基因全长9 8kb 含gag pol env三个结构基因 2个调节基因和4个辅助基因 变异性强 不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因 病原学 HIV受体 第一受体 CD4受体 和第二受体 CCR5和CXCR4 根据对辅受体利用特性 X4和R5毒株R5型只利用CCR5受体 X4型利用CXCR4 CCR5和CCR3受体 有时还利用CCR2b受体 病原学 HIV 嗜淋巴细胞性又嗜神经性 主要感染CD4细胞 也感染单核 巨噬细胞 B细胞和小神经胶质细胞 骨髓干细胞 HIV抗体非中和抗体 全球艾滋病流行状况 截至 3年底 全球共有 5 万名艾滋病病毒感染者 年全球新增 万艾滋病病毒感染者 新增感染者数量为本世纪最低 90 的人年龄为15到49岁 你知道吗 艾滋病病毒感染者的地区分布 撒哈拉以南非洲地区艾滋病病毒感染者人数达 万 占全球总感染人数的 是世界上最为严重的地区 中国艾滋病流行状况 截至2014年10月底艾滋病病毒感染者和病人49 7万例 死亡15 4万例 新报告的艾滋病病毒感染者中经性途径传播所占比例为91 5 异性性传播66 同性性传播25 上海HIV流行情况 上海自1987年首次发现艾滋病感染者以来 至2014年11月20日年底共累计报告12950例 其中艾滋病病人4029例 死亡895例 2014年1月至11月20日本市艾滋病感染者1782例 其中艾滋病病人635例 死亡144例 我国艾滋病流行特点 全国疫情整体保持低流行状态 但部分地区流行程度较高 经静脉吸毒和经母婴传播降至较低水平 经性传播成为主要传播途径 各地流行模式存在差异 中老年人 青年学生等重点人群疫情上升明显 存活的感染者和病人数明显增多 发病人数增加 传染源 无症状携带者和AIDS患者 血液 精液 阴道分泌物 乳汁 唾液 脑脊液 传播途径 性接触传播 接触污染的血液及血制品 母婴传播 人群易感性 普遍易感 平均潜伏期10年左右 10 的人感染后2 3年发展成AIDS 80 10年以上显示恶化征象 10 17 长期病情不恶化 HIV在繁殖过程中杀伤CD4细胞 从而导致免疫功能受损 发病机制 HIV进入细胞和复制的过程 1 感染的直接毒性作用 间接损伤 细胞融合 骨髓干细胞受损 免疫损伤 CD4T淋巴细胞受损伤的方式 对巨噬细胞的影响对B淋巴细胞的影响对NK细胞的影响 HIV对单核 巨噬细胞 B淋巴细胞 自然杀伤细胞的影响 CD4T淋巴细胞数量减少CD4T淋巴细胞功能障碍异常免疫激活免疫重建 免疫病理 HIV感染的免疫发病机制 病理变化呈多样性 非特异性 机会感染引起的病变 中枢神经系统病变 淋巴结病变 肿瘤性病变 病理 潜伏期数月 数年不等 长者可达十余年 潜伏期与感染病毒量呈负相关 临床表现 分期临床表现持续时间抗HIVCD4计数P24抗原HIVRNA 期急性感染1 2周 或 正常 期无症状感染数月 数年 400 期艾滋病前期3月 数年 200 400 期其他HIV疾病 4年 200 A组HIV消耗综合征B组HIV脑病等神经性疾病C组继发感染 PC TB 真菌 弓形虫 隐孢子虫 D组继发肿瘤 卡波氏肉瘤 非霍奇金病 E组其他 临床表现 AsymptomaticDevelopingImmuno suppression CD4 1000 SymptomaticHIVDisease CD4 500 OpportunisticDisease AIDS CD4 200 AcuteRetroviralSyndrome Antibodies HIV RelatedManifestationsbyDiseaseStage Advanced AIDS CD4 50 SYMPTOMS SYMPTOMS 急性HIV逆转录综合征 发热96 腺病74 咽炎70 皮疹 70 肌肉 关节痛54 腹泻32 头痛32 恶心 呕吐27 Hep spl meg14 消瘦13 鹅口疮12 NeuroSx12 Enceph 无菌性脑膜炎 周围神经病 神经根炎面神经麻痹Guillain Barre综合征臂神经炎s认知障碍或精神病 Erythematousmaculopapularface trunk extremitiesw palmsmucocutaneousulcerationsmouth esophagus genitals 早期有症状HIV CD4 350 500 消瘦 10 体重轻度皮肤黏膜表现 脂溢性皮炎 真菌指甲感染 复发性口腔溃疡 痒疹 5年内有带状疱疹复发性上呼吸道感染 e g 鼻窦炎 和 或 有症状但活动正常 排除 HIV 有症状HIV CD4 200 350 消瘦 10 体重不明原因的腹泻 1mo不明原因发热 1mo 间歇或固定口腔念珠菌病 或复发性阴道念珠菌病 口腔毛发白斑 肺结核严重细菌感染 肺炎 脓性肌炎 也 血小板减少 中性粒细胞减少 等 和 或 卧床不起 50 oftheday RuleOut HIV AIDS CD4 200 卡氏肺孢子虫肺炎念珠菌病 食管或肺隐球菌病 肺外播散性地区性真菌病e g 组织胞浆菌腹泻 隐孢子虫 等孢子球虫Belli非伤寒沙门菌败血症单纯疱疹 溃疡 持续1月Kaposi s肉瘤淋巴瘤 症状或CNS 进展性AIDS CD4 50 复合鸟分支杆菌巨细胞病毒感染CNS弓形体病进行性多灶性白质性脑炎消瘦综合征AIDS脑炎 痴呆和 或 卧床不起 50 oftheday 持续性全身淋巴结肿大 主要表现为除腹股沟淋巴结外 其他部位两处或两处以上淋巴结肿大 直径 厘米以上 持续三个月以上 HIV相关症状 持续1个月以上的发热 盗汗 腹泻 体重减轻常超过10 部分患者表现为神经精神症状 持续性全身淋巴结肿大 主要表现为除腹股沟淋巴结外 其他部位两处或两处以上淋巴结肿大 直径 厘米以上 持续三个月以上 AIDS患者个系统常见临床表现 呼吸系统疾病主要是机会性感染引起的肺炎 卡波齐肉瘤和肺结核 耶氏肺孢菌感染 PCP 据美国的报道AIDS患者中70 80 感染过1次或多次PCP 10 15 的PCP是可以致命的 主要表现为持续数周 数月和慢性咳嗽 常无痰 胸骨后闷胀 吸气及咳嗽时加重 80 90 病人有短程发热 感染后期氧合作用严重受损时 可出现呼吸困难 体查多无异常 仅30 40 病人可听到罗音 2 结核病当CD4T淋巴细胞计数大于350 mm3时 临床表现与HIV阴性者基本类似 随着CD4下降 临床表现开始不典型 发病急 症状重 进展快血行播散发病率高 肺外结核多见PPD阳性率低 消化系统疾病念珠菌感染最常见 口腔感染表现为鹅口疮或口腔毛状粘膜白斑 还会引起食道炎或溃疡 引起AIDS病人腹泻的病原体有念珠 单纯疱疹病毒 CMV 隐孢子虫 HBV HCV 结核杆菌感染所致肝炎或肉芽肿性肝炎 卡波齐肉瘤和其他淋巴瘤也可累及肝脏 神经性疾病除与HIV感染直接相关的疾病 如痴呆综合症 无菌性脑膜炎 外 还可以出现神经系统机会性感染和机会性肿瘤等疾病 较常见的有隐球菌脑膜炎 弓形虫脑脓肿 脑淋巴瘤和卡波齐肉瘤等 此外还有单纯疱疹病毒或水痘 带状疱疹病毒性脑炎 外周神经炎 泌尿系统疾病AIDS病人中约10 有慢性肾病表现 称为 HIV相关肾病 血液系统疾病常表现为粒细胞及血小板减少 贫血及非霍奇金淋巴瘤等 皮肤疾病初期表现最常见的是卡波齐氏肉瘤 可为单个或呈播散性 常累及粘膜 疱疹病毒感染可产生播散性皮肤损害 传染性软疣常见且持久 病损可变得很大 分布广泛 黄甲综合征 毛囊炎 脂溢性皮炎也相当常见 心血管疾病心肌炎多见非细菌性血栓性心内膜炎痛觉性过敏性假性血栓性静脉炎 卡波氏肉瘤表现为发热 干咳 呼吸困难 喀血等 常见的 线表现纵隔及肺门淋巴结肿大和胸腔积液 眼科疾病40 90 AIDS病人有感染或非感染性眼部疾患 CMV感染可致CMV性视网膜炎 表现为无痛性视觉障碍 可波及视盘 视乳头 视神经和球后神经 辅助检查 血常规 贫血 白细胞减少 淋巴细胞减少 有浆细胞样淋巴细胞和含空泡的单核细胞 HIV抗体检测 诊断先决条件 最早在感染后二周 最晚三个月会转阳性 初筛试验用ELISA 如两次阳性再进一步做免疫印迹法 WesternBlot WB 检查9种主要的HIV抗原蛋白 予以确证 如仍阳性即可确诊HIV感染 P24抗原检测 有助于HIV感染的早期诊断和预后判断ELISA法检测 若阳性 可作为HIV感染的证据 特别在 窗口期 抗体尚未出现时 更有意义 CD4T淋巴细胞检测 流式细胞术无条件则用淋巴细胞绝对数作为参考 临床意义 了解机体的免疫状态和病程进程 确定疾病分期和治疗时机 判断疗效和HIV感染者的临床并发症 病毒载量检测 病毒载量一般用毎毫升血浆中HIVRNA的拷贝数来表示 采用RT PCR NASBA b DNA技术 用于监测HIV慢性感染者病情的发展 作为评价抗HIV药物治疗效果的指标 影像学检查 胸片 胃肠道X片 B超 CT MRI 诊断 凡高危人群存在下列情况两项或两项以上者 应考虑HIV感染可能 三个月内体重下降10 以上 慢性咳嗽或腹泻3个月以上 间歇性或持续性发热1个月以上 全身淋巴结肿大1个月以上 反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹口咽念珠菌感染 诊断原则 结合流行病学史 临床表现和实验室检查综合分析 慎重作出诊断 前提 HIV抗体阳性 经确认试验证实 HIVRNA和P24抗原检测有助于诊断 诊断 1 急性期诊断标准 患者近期内有流行病学史和临床表现 实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性 或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性 诊断 2 无症状感染诊断标准 有流行病史或临床表现 常无任何症状 但可有全身淋巴结肿大 并有HIV抗体阳性或病人血浆中HIV RNA 中任何一项可确诊 AIDS病期 HIV抗体阳性或病人血浆中HIV RNA 又具有以下任何一项者可确诊 1 原因不明的持续不规则低热 1个月 2 原因不明的持续全身淋巴结肿大 1个月 淋巴结直径 1cm 3 慢性腹泻 3 5次 日 且3个月内体重下降 10 4 口咽或内脏的白念珠菌感染 5 卡氏肺孢子虫感染 6 巨细胞病毒感染反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染 7 弓形虫脑病 8 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 9 青酶菌感染 10 败血症 11 反复发生的细菌性肺炎 12 皮肤粘膜或内脏的卡波齐氏肉瘤 13 淋巴瘤 14 活动性结核病或非结核分枝杆菌 15 反复发作的疱疹病毒感染 16 中青年患者出现痴呆症 17 CD4 T淋巴细胞数 200 mm3 鉴别诊断 急性期与传染性单核细胞增多症等病毒感染及结核和结缔组织病鉴别特发性CD4T细胞减少继发性CD4T细胞减少 肿瘤和自身免疫性疾病 或经化疗或免疫抑制治疗后血液系统疾病 性病淋巴结病 预后 部分无症状感染期可达10年以上 此时进行抗病毒治疗 部分可停止进展 AIDS期预后凶险 主要死因是机会性感染 抗病毒治疗可明显提高生存率 抗逆转录病毒治疗 HAART HighlyActiveAnti Retroviraltherapy 高效抗逆转录病毒治疗是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的药物达到对HIV复制的抑制 是针对HIV AIDS的病因治疗 87 91 92 94 95 96 97 98 99 00 88 89 90 01 02 03 93 05 04 06 ddC 3TC NNRTI NRTI PI 进入抑制剂 ddI IDV SQR LPV r TDF NVP DRV TPV T 20 ZDV d4T ABC DLV EFV FTC RTV NFV ATV FPV FDA批准23种不同ARV药物的第一年 07 MVC ARV发展的时间轴 APV 抗逆转录病毒治疗的目标 防止HIV的疾病进展防止 重建免疫系统的破坏 降低病毒活性减少病毒传播的风险 以上均需通过最大限度降低病毒载量而实现在生活质量好 毒性低的前提下使生存时间最长 现在的治疗目标 l病毒学目标 最大程度地减少病毒载量 将其维持在不可检测水平的时间越长越好l免疫学目标 获得免疫功能重建和 或维持免疫功能l终极目标 延长生命并提高生活质量 西欧AIDS相关性死亡的降低 1998 2002 UNAIDSSurveillanceinEurope2004 End of yearreport Availableat http www eurohiv org reports report 71 pdf report eurohiv 71 pdf 1998199920002001200220032004 死亡数 Spain Italy Germany UnitedKingdom France Portugal RT Provirus Proteins RNA RNA RT 病毒成熟 逆转录酶 RNA RNA DNA DNA DNA 目前抗病毒目标和药物 ZDV ddI ddC d4T 3TC ABC TDF FTCDLV NVP EFV TMC125 R278 SQVRTVIDVNFVAPVLPVFOSATZTPVTMC114BCVPL 100 融合 整合 病毒蛋白酶 PA 457 MK 0518GS 9137 T 20TRI 1144 进入抑制剂 MaravirocVicrivirocTNX 355 2007年已获准上市的抗逆转录病毒药物 核苷类似物 8NRTIAZTR trovir 3TCEpivir D4TZ rit DDIVidex AbacavirZiagen TenofovirViread FTCEmtriva T no FTCTruvada ABC 3TCKivexa 非核苷类RT抑制剂 NNRTI NevirapineViramune EfavirenzSustiva TMC125Etravirine 蛋白酶抑制剂 PI 9RitonavirNorvir IndinavirCrixivan SaquinavirInvirase NelfinavirViracept LopinavirKaletra AtazanavirReyataz FosamprenavirTelzir TipranavirAptivus DarunavirPrezista 进入抑制剂EnfuvirtideT20Fuzeon CCR5抑制剂Maraviroc 整合酶抑制剂RaltegravirIsentress HIV 1慢性感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征 1 DHHSGuidelines Availableat http AIDSinfo nih gov Acce