连续性肾脏替代治疗常用技术及护理

长征医院 连续性肾脏替代治疗 常用技术及其护理 长征医院 概念及简史 应用指征及临床应用 治疗模式及其原理 治疗前准备 治疗中的观察及护理 1 2 3 4 5 概念 Continuous Renal CRRT C R Therapy T Replacement R 肾脏 治疗 连续性 替代 概念 Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours day 任何体外循环血液净化治疗 打算在一段长时间里替代损害 减弱了的肾功能 并以每天24小时治疗为目标 CRRT简史 最初由Sliverstein等在1974提出 1977年由德国医生Kramer开始应用 从此CRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛应用 近年来 CRRT技术日益成熟 临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域 扩展到各种临床上常见危重患者的急救 CRRT技术的问世 为危重患者的治疗探索了一条心得途径 改善了危重患者的预后 提高了肾功能恢复率及患者生存率 CRRT应用指征 应用指征 肾脏疾病指征 非肾脏疾病指征 急性肾损害是CRRT的最重要的指征 一般认为 在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗 应当早期进行治疗 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征 CRRT对于中毒 心衰 ARDS及儿童心脏手术后 败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果 其他的诸如器官水肿 尤其是肺水肿 高热 核心体温 39 5 也可考虑进行CRRT治疗 CRRT临床应用 重症急性肾衰中应用 非急性肾衰危重病中应用 1 严重全身炎症反应综合征 2 急性呼吸窘迫综合征 3 急性坏死性胰腺炎 4 挤压综合征 5 少尿伴多器官功能衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭和败血症休克的患者 CRRT的治疗模式 SCUF 缓慢连续性超滤 CHFD 连续性高流量透析 HVHF 高容量血液滤过 CPFA 连续性血浆滤过吸附 ELAD 体外人工肝 C 指治疗是连续的非间断的 AV或VV 指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 H HD或HDF 指透析方式H HF hemofiltrationHD hemodialysisHDF hemodiafiltraionH血D透F滤U超 CRRT命名系统 血液透析Hemodialysis HD 弥散作用 血液滤过Hemofiltration HF 血液透析滤过Hemodiafiltration HDF 一 缓慢连续性超滤 SCUF 1 原理SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质 不补充置换液 也不用透析液 对溶质清除不理想 不能保持肌酐在可以接受的水平 有时需要加用透析治疗 SCUF分为两种类型 动脉 静脉缓慢连续性超滤 A VSCUF 静脉 静脉缓慢连续性超滤 V VSCUF CRRT的原理 SCUF 动脉端 静脉端 滤过液 血滤器 SCUF模式图 病人体内 CRRT的原理 SCUF 2 标准 应用低通量透析器 Qb 50 200ml min Qf 2 8ml min 早年SCUF采用低通量透析器 近年来也主张应用高通量滤器 SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能 主要原因是滤器发生凝血或血流量减少 血压降低或管道扭曲可使血流量降低 CRRT的原理 SCUF 一 缓慢连续性超滤 SCUF 二 连续性动 静脉血液滤过 CAVH 1 原理 CAVH是利用人体动静脉之间压力差 驱动血液直接通过一个小型高效能 低阻力的滤器 平均动脉压为8 0 12kPa 60 90mmHg 时 血流量可达50 100ml min 以对流的原理清除体内大 中 小分子物质 水份和电解质 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液 通过超滤可以降低血中溶质的浓度 以及调控机体容量平衡 CRRT的原理 CAVH CVVH 动脉端 静脉端 滤过液 血滤器 人体 CAVH模式图 肝素泵 置换液 取样口 CRRT的原理 CAVH CVVH 二 连续性动 静脉血液滤过 CAVH 每天超滤12 18L的液体 相当于肾小球滤过率8 12ml min 其原理与血液滤过 HF 相似 在模仿肾小球的功能上比血液透析 HD 前进一步 又由于它是连续滤过 故比HF更接近于肾小球滤过功能 CRRT的原理 CAVH CVVH 2 标准 应用高通量血液滤过器 血流量 Qb 50 100ml min 超滤率 Qf 8 12mi min 补充置换液 技术的不足是对溶质的清除能力很有限 最大超滤量仅在12 18L d 假设尿素的筛选系数为1 0 尿素清除量也不会超过18L 24h CRRT的原理 CAVH CVVH 二 连续性动 静脉血液滤过 CAVH 二 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 1 原理CVVH清除溶质的原理与CAVH相同 不同之处是采用中心静脉 股静脉 颈静脉及锁骨下静脉 留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵驱动进行体外血液循环 CRRT的原理 CAVH CVVH 动脉端 静脉端 滤过液 CRRT的原理 CVVH CVVH模式图 二 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 2 标准 应用高通量血液滤过器 中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路 借助血泵驱动血液循环 Qb 50 200ml min Qf 10 20ml min 补充置换液 CRRT的原理 CVVH 3 优点 CVVH采用静脉 静脉血管通路 借助血泵辅助驱动血液循环 因此也有人称血泵辅助的连续性静脉 静脉血液滤过 PACVVH CVVH血流量可达100 200ml min 一般采用后稀释法输入置换液 尿素清除率可达36L d 用前稀释法时 置换液可增加到48 56L d 由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度 溶质清除量与超滤液量不平行 其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例 肝素用量明显减少 连续性静 静脉血液滤过 CVVH CRRT的原理 CVVH 二 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 三 连续性动 静 静脉血液透析 CAVHD及CVVHD 原理CAVHD溶质转运主要依赖于弥散及少量对流 当透析液流量为15ml min 此量小于血流量 可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态 从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除 尿素清除率可从CAVH的9 5ml min增加至23ml min 当透析液流量增加至50ml min左右时 则溶质的清除可进一步提高 超过此值清除率不再增加 CRRT的原理 CAVHD CVVHD 透析液 血滤器 泵 CAVHD CVVHD模式图 CRRT的原理 CAVHD CVVHD 1 CAVHD标准 应用低通量透析器 透析液逆向输入 Qb 50 100ml min Qf 1 3ml min 透析液流量 Qd 10 20ml min CRRT的原理 CAVHD CVVHD 三 连续性动 静 静脉血液透析 CAVHD及CVVHD 2 CVVHD标准 应用低通量透析器 静脉留置单针双腔导管建立血管通路 透析液逆向输入 借助血泵驱动血液循环 Qb 50 200ml min Qf 1 5ml min Qd 10 20ml min CRRT的原理 CAVHD CVVHD 三 连续性动 静 静脉血液透析 CAVHD及CVVHD CVVHD至少比CVVH多两个优点 能更多地清除小分子物质 对于重症ARF或伴有MODS者 可以维持血浆BUN在25mmol L以下 每小时平衡液量减少 CRRT的原理 CAVHD CVVHD 1 原理CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的 加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点 溶质清除率增加40 CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的 溶质清除的原理与CAVHDF完全相同 不同点是采用静脉 静脉建立血管通路 应用血泵驱动血液循环 CRRT的原理 CAVHDF CVVHDF 四 连续性动 静 静脉血液透析滤过 CAVHDF与CVVHDF 静脉端 滤出液 血滤器 CAVHDF CVVHDF模式图 置换液 透析液 CRRT的原理 CAVHDF CVVHDF 2 标准1 CAVHDF2 CVVHDF特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路 借助血泵驱动血液循环 Qb 100 200ml min Qf 8 15ml min Qd 20 40mL min CRRT的原理 CAVHDF CVVHDF 四 连续性动 静 静脉血液透析滤过 CAVHDF与CVVHDF 五 连续性高流量透析 CHFD ARF伴高分解代谢患者 尿素清除率需达20 30L d以上才能控制氮质血症 只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析 才能使小分子物质清除满意 但是对中分子物质清除仍不理想 因为在ICU住院的患者多伴有ARF 败血症 MODS和高分解代谢 血浆中的中分子物质 分子量500 5000 增高 如化学介质 血管活性物质及细胞因子 TNF ILl PAF等 CRRT的原理 CHFD 1992年提出CVVHFD 这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统 用高通量血滤器 10L碳酸氢盐透析液以100ml min的速度再循环 超滤过程由速度不同的两个泵 P1 P 所控制 第一个泵输送已加温的透析液 第二个泵调节透析液流出量和控制超滤 该系统既可以控制超滤又可保证对流 与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质 当透析4h透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后 应予以更换 尿素清除率可达60L d CRRT的原理 CHFD 五 连续性高流量透析 CHFD CVVHFD超滤 反超滤模式图 CRRT的原理 CHFD 标准 应用高通量滤器 透析液逆向输入 两个泵控制超滤率 不用置换液 Qb 50 200ml min Qf 2 8ml min Qd 50 200ml min CRRT的原理 CHFD 五 连续性高流量透析 CHFD 六 高容量血液滤过 HVHF 败血症休充患者在HF中输入置换液速度可达6L h 如果持续进行CVVH 每天输入置换液 50L 则称为HVHF 而HVHF 50L d 可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平 国内应用HVHF治疗MODS 证实HVHF能清除大量细胞因子 改善血流动力学参数 CRRT的原理 HVHF 六 高容量血液滤过 HVHF 标准HVHF有两种方法 标准CVVH 超滤量维持在3 4L h 夜间标准CVVH维持 白天开始超滤量6L h 超滤总量 60L d 一般要求应用高通量滤器 面积1 6 2 2m2 补充置换液 CRRT的原理 HVHF 七 连续性血浆滤过吸咐 CPFA 1998年Tetta等提出CPFA 应用血浆滤过器连续分离血浆 然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置 净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内 不需要补充置换液 Qb 50 200ml min Qf 20 30mi min临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除 CPFA也可以与HF或HD联合应用 CRRT的原理 CPFA CPFA模式图 CRRT的原理 CPFA 八 体外人工肝 ELAD 氧合器 炭柱 空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上的培养肝细胞 细胞过滤器 血浆存储器 加热 血浆分离器 400ml min CRRT的原理 ELAD 空心纤维生物反应器装有200克培养肝细胞 细胞过滤器 滤液20ml min 病人体内 CRRT的原理 ELAD 八 体外人工肝 ELAD CRRT治疗前准备 环境准备 病人准备 物品准备 环境准备 基础护理后开始CRRT治疗 有条件的对环境进行消毒 严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所 病人准备 血管通路 概述 建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件 种类 临时性中心静脉置管动静脉瘘管动静脉直接穿刺 CRRT治疗中通常选择中心静脉置管 血管通路 临时性中心静脉置管 三种静脉穿刺置管的比较 临床上常选用颈内静脉置管 物品准备 我科用于床旁CRRT的机器类型 1 KM 8900 日本 日科公司 2 Prismaflex Hospal Lyon 瑞典 3 DiapactCRRT B Braun 4 Prisma Hospal Lyon 瑞典 物品准备 机器 物品准备 机器 KM 8900 日本 日科公司 物品准备 机器 Prisma Hospal Lyon 瑞典 物品准备 机器 Prismaflex Hospal Lyon 瑞典 物品准备 机器 DiapactCRRT B Braun 物品准备 机器 Prisma Hospal Lyon 瑞典 物品准备 机器 Prisma Hospal Lyon 瑞典 肝素泵 压力监测点 血泵 透析液泵 置换液泵 废液泵 物品准备 机器 Prisma Hospal Lyon 瑞典 物品准备 配套的血滤器及管路 物品准备 抗凝剂 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂 既保证抗凝效果充分 又避免出血或原有出血加重 各种抗凝方法及其特点 物品准备 透析液 推动扩散转运需医生处方包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义 在滤膜外流动 隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体 特性 物品准备 置换液 在做HF或HDF时 需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体 再通过滤器超滤出来 以达到清除溶质的目的 这些补入的液体叫置换液 推动对流转运需医生处方和根据病人 临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入 定义 特性 物品准备 置换液 两种置换方法的比较 乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液 物品准备 置换液 MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 置换液种类 物品准备 置换液 1 配制前应核对医嘱 根据医嘱调整机器上各参数 2 严格无菌操作 配制前先洗手 戴帽子 口罩 3 碳酸氢盐置换液应现配现用 存放时间应小于24小时 常温保存 4 将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中 形成密闭状态并在3L袋上注明患者姓名 床号 各治疗参数及配制时间 在线配制置换液方法及注意点 load mpg 安装管路流程 夹紧所有的Y型管和输入 废液与回输管路 从Y型管断开输入管连接到导管上的红色导管口上 从收集 废液袋断开回输管路 连接到导管上的蓝色端口上 夹紧所有不使用的管路 确认是否正确设置 按 开始 按钮开始治疗 从Y型管断开废液管路 连接到收集袋 废液袋未用接口上 松开废液 输入 回输和导管管路 用患者最近的 一侧的夹子固定输入 PBP和回输管路 connect patient mpg 上机流程 按 回血 输入所需的回血速率 按 血液 并使用箭头键进行修改 准备就绪后 请按ENTER键 将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上 人机分离准备就绪后 按继续 夹紧输入管 从患者处断开管路 长按 开始回输 回输所需的血液量 将输入管连接到盐水袋 松开输入管夹 return blood mpg 结束治疗流程 夹紧配套的所有的管路 从注射器上断开注射器管路 按 卸装 从泵槽中卸下泵管 按 卸装 之前 确保患者已经下机 CRRT的观察及护理 心理护理 严密观察病情变化 血管通路的护理 液体管理 机器运行状态的观察及护理 心理护理 在治疗前患者及家属进行耐心细致的解释工作 让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成 以减轻其思想负担 积极配合治疗 严密观察病情变化 生命体征的监测 常见并发症的观察 严密观察病情变化 方法 采用24h小时心电监护监测血压 脉搏 呼吸 心率 氧饱和度等 每小时记录一次 密切观察患者神志 意识 体温的变化 处理 当显示的参数发生变化时 应立即对患者的病情进行重新评估 并及时通知医师对治疗方案加以调整 生命体征的监测 严密观察病情变化 常见并发症的观察 出血的观察及处理 主要原因 体外循环中抗凝剂的应用 观察内容 加强各种引流液 大便颜色 伤口渗血等情况的观察 预防 及早发现出血并发症 通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法 凝血的监测及预防 保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用 建议静脉壶平面保持2 3水平 如发现动静脉压高 跨膜压高 滤器颜色变黑或变深时 提示凝血的可能 可追加抗凝剂 定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素 因血流量低易凝血 及时更换置换液 透析液等 在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会 保持合适的静脉壶血液平面 避免空气进入循环管路 及早发现凝血的征兆 保持血流量的稳定 预防感染 危重患者免疫功能低下 易发生感染 留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节 每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管 减少导管口的暴露 严格执行无菌操作 加强留置导管的护理 监测体温变化 血管通路的护理 操作时注意无菌原则 带无菌手套 每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口 治疗期间妥善固定 注意血路管连接的安全 防止导管及穿刺针的脱落 造成出血 每日消毒置管口 用无菌敷料覆盖 胶布固定 防止扭曲 污染 渗血 保持置管的局部清洁干燥 减少感染机会 液体管理 补偿液体 增加有效循环血量 但不影响肾小球滤过 清除液体 但不影响心输出量 目标 超滤量 置换液和透析液 病人的出入液量 内容 详细记录出入液量 保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要 CRRT治疗液体出入量统计表 12小时 机器运行状态的观察及护理 Prisma系统具有自动的液体平衡系统 超滤系统 漏血系统 各种压力监测 跨膜压的自动计算和显示及报警 了解并掌握机器常见报警识别 预防和排除对CRRT治疗的持续进行非常重要 机器运行状态的观察及护理 当机器出现报