拟、抗胆碱药.doc

（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配简单讲解 5第三章 拟胆碱药与抗胆碱药第一节 拟胆碱药概念：是一类与胆碱受体结合并激动该受体，产生与胆碱能神经递质（乙酰胆碱）相似作用的药物。分类（按作用机制）：胆碱受体激动药胆碱酯酶抑制药一、胆碱受体激动药（一）完全拟胆碱药Ach、氨甲酰胆碱，可激动M和N受体，全身用药可引起M样和N样全部作用。效应广泛，不良反应多,故临床实用价值小。Ach：用作药理学工具药。氨甲酰胆碱：局部眼科用药，治疗青光眼。（二）M受体激动药重点讲解 15多媒体板书毛果芸香碱（pilocarpine，匹罗卡品）【药理作用】直接激动M受体，对眼和腺体作用最明显1、眼：缩瞳、降低眼内压和调节痉挛毛果芸香碱兴奋M受体瞳孔括约肌收缩缩瞳前房角扩大房水回流通畅眼内压下降毛果芸香碱兴奋M受体睫状肌收缩悬韧带松弛晶状体变凸近视调节痉挛2、腺体激动腺体的M受体，使腺体分泌增加以汗腺和唾液腺分泌增加最为明显【临床用途】全身用药主要用于抗胆碱药阿托品等中毒解救局部用药主要用于眼科1、青光眼特征：眼内压升高表现：头痛、视力减退分型：闭角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼） 原因：前房角狭窄 开角型青光眼（慢性单纯性青光眼） 原因：小梁网及巩膜静脉窦发生变性或硬化对闭角型青光眼疗效较好对开角型青光眼也有一定疗效2、虹膜炎与扩瞳药交替应用，使虹膜收缩与舒张交替，防止虹膜与晶状体粘连。3、胆碱受体阻断药中毒可用于阿托品中毒的救治注意：应用毛果芸香碱滴眼时应压迫内眦部避免药液流入鼻腔吸收。二、胆碱酯酶抑制药概述：按其与酶结合后水解速度的快慢，分为两类： 可逆性胆碱脂酶抑制药：新斯的明、毒扁豆碱 不可逆性胆碱脂酶抑制药：有机磷酸脂类作用原理：抑制胆碱脂酶，使体内乙酰胆碱代谢减少，蓄积增多，激动M、N受体。板书 15多媒体（一）可逆性胆碱脂酶抑制药新斯的明【体内过程】口服吸收少而不规则不易透过脑屏障不易透过角膜进入前房【作用机制】新斯的明+胆碱脂酶氨甲酰化胆碱酯酶（失活）胆碱脂酶水解乙酰胆碱乙酰胆碱【药理作用】新斯的明可逆地抑制胆碱脂酶M、N样作用特点：对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱；对胃肠和膀胱平滑肌的作用较强对骨骼肌的兴奋作用最强机制：抑制胆碱脂酶Ach直接兴奋N2受体促进运动神经末梢释放Ach【临床用途】1、重症肌无力是一种自身免疫性神经肌肉传递功能障碍的慢性疾病。主要特征是骨骼肌发生进行性肌无力，表现为眼睑下垂，肢体无力，咀嚼和吞咽困难。严重者可出现重症肌无力危象，表现为突然出现呼吸肌麻痹现象：呼吸极度困难、严重缺氧、窒息、呼吸衰竭，甚至死亡。2、手术后腹气胀和尿潴留 兴奋胃肠平滑肌和逼尿肌促进排气、排尿3、阵发性室上性心动过速4、肌松药中毒解救：适用于非去极化型肌松药如筒箭毒碱过量中毒时解救【不良反应】治疗量时，副作用少1、过量：M样作用恶心、呕吐、腹痛、心动过缓N样作用肌肉颤动2、中毒胆碱能危象：运动终板Ach骨骼肌持久去极化阻断神经肌肉传导肌无力加重解救：阿托品胆碱脂酶复活药（氯磷定、解磷定）3、禁忌证机械性肠梗阻、尿路梗塞、支气管哮喘多媒体 5毒扁豆碱（依色林）不稳定，易氧化，使疗效，刺激性，应避光保存。【体内过程】口服注射均易吸收易透过脑屏障易透过角膜【作用及用途】1、眼部作用：类似于毛果芸香碱 但较强而持久2、吸收作用：选择性低。一般不全身用药易透过血脑屏障中枢Ach兴奋中枢麻醉后催醒（东莨菪碱麻醉）第二节 抗胆碱药概念：是一类能与胆碱受体结合，阻断乙酰胆碱或拟胆碱药与胆碱受体结合，而产生抗胆碱作用的药物。抗胆碱药按其对M和N受体选择性的不同，分为M受体阻断药及N1、N2受体阻断药。其中N1受体阻断药因作用广泛，不良反应多，现临床少用。一、M受体阻断药天然：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱人工合成：后马托品、丙胺太林重点讲解 25板书（一）阿托品类生物碱阿托品【作用与用途】与用药剂量密切相关治疗量阿托品阻断外周M受体，竞争性拮抗Ach对M受体的激动作用；大剂量时也可阻断神经节N1受体。1、阻断M受体（1）抑制腺体分泌强 唾液腺、汗腺分泌 泪腺、支气管腺体分泌弱 胃腺分泌胃酸临床用途：用于全身麻醉前给药用于严重盗汗和流涎（2）扩瞳、升高眼内压和调节麻痹扩瞳阿托品阻断M受体瞳孔括约肌松弛瞳孔扩大（瞳孔开大肌占优势）眼内压升高瞳孔扩大前房角变窄房水回流受阻眼内压调节麻痹阿托品阻断M受体睫状肌松弛悬韧带拉紧晶状体变平远视调节麻痹临床用途：虹膜睫状体炎（与缩瞳药合用）眼底检查验光配镜（3）松弛内脏平滑肌对正常活动的平滑肌影响较小对痉挛状态的平滑肌作用显著特点：抑制胃肠平滑肌痉挛 强对膀胱逼尿肌也有解痉作用对胆管、输尿管解痉作用较弱对支气管解痉作用也较弱 弱（4）解除迷走神经对心脏的抑制较大剂量阻断心脏M受体解除迷走神经对心脏的抑制加快心率（对迷走神经张力高的青壮年作用显著）临床用途：迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。小剂量部分病人心率轻度而短暂地减慢2、扩张血管改善微循环大剂量阿托品可引起血管扩张，特别是处于痉挛状态的微血管有明显解痉作用，可改善微循环，增加重要脏器的血液灌流，迅速缓解组织缺氧状态。临床用途：多种感染中毒性休克（如暴发性流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染中毒性休克）3、其它用于解救有机磷酸酯类中毒及M受体激动药中毒。可通过血脑屏障，兴奋中枢。【不良反应】1、治疗量：口干、皮肤干燥、便秘、视力模糊等停药后可消失。2、大剂量兴奋中枢：0.5-1mg 轻度兴奋迷走中枢呼吸加深加快1-2mg 兴奋延髓及大脑2-5mg 兴奋作用加强，出现多语、焦躁不安、谵妄中毒剂量（10mg）常产生幻觉、运动失调、定向障碍和惊厥等。3、严重中毒：中枢抑制昏迷、呼吸抑制解救：毛果芸香碱、新斯的明注意：当解救有机磷酯类中毒而用阿托品过量时，禁用胆碱脂酶抑制药。【禁忌证】青光眼、前列腺肥大板书 5多媒体山莨菪碱（654，人工合成654-2）我国从茄科植物唐古特莨菪中提出的生物碱特点：1、对平滑肌及心血管系统作用与阿托品相似但稍弱，抑制腺体分泌、扩瞳作用仅为阿托品1/20-1/10，中枢兴奋作用弱（不易透过血脑屏障）2、解痉作用选择性高、副作用少。与阿托品相似，主要用于治疗感染中毒性休克和胃肠绞痛东莨菪碱特点：1、抑制腺体分泌，扩瞳和调节麻痹作用强，对平滑肌和心血管作用弱2、中枢抑制作用：镇静催眠板书 20多媒体3、临床用于麻醉及麻醉前给药，防晕止吐，震颤麻痹和有机磷酸酯类中毒。第二节 N受体阻断药一、N1受体阻断药神经节阻断药：咪芬不良反应严重，现已少用，临床用于其它药物无效的高血压。二、N2受体阻断药骨骼肌松弛药（肌松药）根据作用方式和特点的不同，分为：去极化肌松药非去极化肌松药（一）去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）1、使运动终板上的N2受体持久去极化对Ach敏感性肌松作用特点：用药后常见短暂的肌束颤动一次给药肌松作用时间短连续用药可产生快速耐受性与抗胆碱酯酶药有协同作用治疗量无神经节阻断及促进组胺释放作用。2、肌松顺序头颈部肩胛腹部四肢呼吸肌3、临床用于辅助麻醉、气管内插管术及气管镜等各种检查4、可引起术后肌痛、眼内压升高、血钾升高的不良反应，过量引起呼吸肌麻痹呼