猫慢性肾衰.doc

猫急慢性肾衰的诊断和治疗第五部分 猫慢性肾功能衰竭姚海峰 兽医外科博士 慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）（Chronic reneal failure,CRF）是指慢性肾脏疾病或累及肾脏的疾病，使肾功能单位绝对数量的减少70以上，由此而产生的各种临床症状和代谢紊乱所组成的症候群。个别情况下，慢性肾衰竭也可由急性肾功能衰竭转变而来。一、特点：承担肾单位绝对数量减少，少于30； 不能维持内环境相对平衡； 导致代谢产物及有毒物质滞留体内； 水、盐和酸碱平衡紊乱， 并且持续氮血症存在； 并引发多脏器衰竭。 病程长； 二、病因：有些CRF是先天或家族性的，而更多的是后天获得性的。后天获得性的CRF的病因很多，但很多病例的潜在原因并不能得到确定。除了肾损害外，通常慢性肾衰是种渐进性、不可逆转的疾病。1.犬猫遗传性和家族性病因导致的CRF，详细内容见表4。表4.家族遗传性肾病品种肾病Abyssinian catBasenjiBeagleCairnCocker SpanialDoberman pinscherDomestic longhaired and persian catsLhasa apsoNorwegian elkhoundPembroke welsh corgiShih tzuSoft-coated Wheaten terrierSamoyed肾淀粉样变肾小管机能障碍单侧肾发育不全多囊肾肾小管间质纤维化、肾皮质发育不良肾小球硬化症特发性多囊肾肾小管间质纤维化毛细管扩张telangiectasia肾小球萎缩肾发育不良肾发育不良肾发育不良2.感染和炎症：感染和炎性疾病是常见导致获得性CRF的病因。有些导致原发性的肾小球性肾损害。其它的导致原发性肾小管间质性疾病。一旦发展为CRF，那么不论肾小管还是肾小球同时均受到侵害。感染性疾病导致的间质性肾炎，而后诱发CRF的病原包括勾端螺旋体病，化脓性肾炎和猫传染性腹膜炎（FIP）。慢性肾小球肾炎也是犬猫CRF常见的病因。这种疾病通常继发于其它脏器的疾病。肾小球损害一般由免疫复合物沉淀于肾小球引起的。与CRF相关的肾小球肾炎的疾病多种多样。3.淀粉样变性病（amyloidosis）：肾淀粉样变性病也是常见的导致CRF的疾病之一。犬的肾淀粉样变典型的表现为肾小球损害，导致蛋白尿，随即可出现肾性综合征和/或CRF。猫肾的淀粉样沉着物主要积聚在肾髓质间质组织内，最终导致CRF。4.肿瘤性疾病：猫主要有淋巴肉瘤、多发性骨髓瘤和肾肉瘤。5.肾毒性：当急性肾衰后肾功能低下或亚急性或慢性的低剂量的接触，如乙二醇，氨基糖甙类抗生素和高血钙能诱发CRF。6.特发性：肾小球或/和肾小管间质性疾病是常见的导致犬猫获得性CRF病因，但是特定的病因无法得到鉴别。7.肾旁假性囊肿（pararenal pseudocyst）：是液体积聚于肾被膜与肾实质之间。可单侧或双侧同时发病。液体量聚集增多，会对肾实质造成压迫，肾功能损害的程度取决于压迫的程度，也就是取决于病情发现的是否及时。三、与猫慢性肾衰相关的疾病在选择肾移植受体时，并非所有患慢性肾衰的猫都适合做肾移植手术。如下疾病引起的慢性肾衰可以施行肾脏移植术：慢性间质性肾炎（Chronic interstitial nephritis）、慢性肾盂肾炎 (Chronic pyelonephritis)、慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis )、肾脏淀粉样变性病（Amyloidosis）、猫多囊肾（Polycystic reneal disease）、肾盂积水（hydronephrosis）、肾盂积脓（pyonephrisis）、多动脉炎性结节（polyarteritis nodosa）、肾石病（nephrolithiasis）、急性肾衰（Acute reneal failure）、输尿管结石、尿路堵塞(尿道结石、尿道栓塞) 。而猫传染性腹膜炎（Feline infectious peritonitis,FIP）肾型淋巴肉瘤(Reneal lymphosarcoma)和其它类型肾脏肿瘤引起的猫慢性肾衰则不适合做移植手术。1慢性间质性肾炎 慢性间质性肾炎是指在间质发生以淋巴细胞、单核细胞浸润和结缔组织增生为原发病变的非化脓性肾炎。慢性间质性肾炎是猫最常见的慢性肾脏疾病，但很多病例的病因还不清楚。俄亥俄州大学（Ohio State University）一份74例猫慢性肾病的研究报告指出，53的病例尽管在形态学上检查患慢性间质性肾炎，但其确切病因不明。猫慢性间质性肾炎的肾体积缩小、外形不规则、苍白、质度较硬。与犬慢性间质性肾炎相比较，猫肾的肾外膜比较容易剥离。2肾盂肾炎 肾盂肾炎是肾盂和邻近肾髓质间质发生化脓性炎症。一般与细菌感染有关。通常是下泌尿系统上行尿源性感染，常与输尿管、膀胱和尿道的炎症有关。3猫尿路堵塞 猫尿路堵塞主要发生在公猫，有研究表明去势术后的公猫的发病率比未去势公猫发病率要高得多。堵塞物主要有尿路结石、尿路栓子（真菌菌丝等）、尿道肿瘤等。4多囊肾 猫多囊性肾病（ feline polycystic kidney disease,FPKD）是肾脏的皮质和髓质出现多个囊肿的一种遗传性肾脏疾病。在患病动物出生时这些囊肿即已存在，刚开始其直径在1mm以内，并不表现任何症状，随着年龄增长，囊肿慢慢增大直到压迫周围健康肾组织，影响肾脏功能；最终导致肾衰。猫发病率低，波斯猫和异国短毛猫(Persians& Exotic Shorthairs)发病率较高，PKD已经成为这两种猫的遗传性疾病。在2003年和2004年在博望分别确诊过两例病例。最终均因尿毒症而死亡。5肾脏肿瘤 家猫的原发性肾肿瘤是非常罕见的。淋巴肉瘤是猫肾肿瘤中最为常见的。通常是双侧发病并伴有消化道疾病症状。有研究表明2045%的淋巴肉瘤侵害肾脏。在俄亥俄州大学（Ohio State University）一份74例猫慢性肾病的研究报告中指出12例（16.2%）患有慢性肾衰的猫是由于淋巴肉瘤引起的，50患有淋巴肉瘤的猫FeLV阳性。6、慢性肾小球肾炎 肾小球肾炎是以肾小球的炎症为主的肾炎。炎症过程常始于肾小球，然后逐渐波及肾小囊、肾小管和间质。一般认为发病原因与免疫介导有关。慢性肾小球肾炎可以由急性和亚急性肾小球肾炎演变而来，也可以一开始就呈慢性经过。四、症状 慢性多尿、烦渴病史 昏睡、沉郁、身体虚弱 厌食、体重下降、脱水 呕吐、口腔溃疡、胃病、舌炎（特别是有严重氮血症时） 尿毒性骨营养不良 贫血 低体温 五、诊断1.依据病史、药物使用情况、接触的毒物或感染的疾病、品种及临床症状；2.腹部触诊，肾脏形态异常；肾萎缩、表面凹凸不平（lumpybumpy），质地硬，是典型的CRF肾。但是也有些猫肾脏疾病表现为肾体积增大，主要有以下几种：?nbsp;肾盂积水Hydronephrosis?nbsp;肾盂积脓Pyonephrosis?nbsp;尿路堵塞 Obstructive uropathy?nbsp;猫传染性腹膜炎 Feline infectious peritonitis?nbsp;淋巴肉瘤 Lymphaosarcoma?nbsp;肾旁假性囊肿Perinephric pseudocysts3.X线片及B超检查；见第三部分的检查部分。4.实验室检查：（1）BUN、CRE成倍增高；重度者，CRE达到400祄ol/L以上。（2）血清淀粉酶Amy增高；淀粉酶是通过肾脏排泄，当肾脏功能出现异常时，淀粉酶在体内积聚。（3）钙磷比例倒置；体内90的磷通过肾脏排泄，当肾功出现障碍时，会引起磷在体内蓄积。导致高磷血症。同时反馈影响甲状旁腺分泌激素，导致继发性的甲状旁腺功能亢进。（4）低血钾；CRF的肾对于K的重吸收能力下降，致使钾离子流失，而造成低钾血症。（5）尿比重通常在等渗范围内（1.008-1.013）(某些猫在肾衰时仍然有尿浓缩能力);（6）患有肾小球疾病的病患会出现明显的蛋白尿。5.血压测定：超过50的病例，都表现为为血压升高。猫：收缩压200mmHg, 舒张压145mm Hg,则为持续性高血压。犬：收缩压180mmHg，舒张压90mmHg，则定义为高血压。五、治疗慢性肾衰的肾脏损害是渐进性、不可逆性的，一般的疗法都无法治愈。CRF的保守治疗目的只是控制临床氮血症症状；维持足够的水、离子、酸碱平衡；提供足够的营养和减少肾衰的发展进程。1.食疗：食疗的主要目的是限制蛋白量、减少食物中的钠、磷含量，同时提供足够的非蛋白性能量、维生素（多尿会大量消耗水溶性维生素）和矿物质。对于猫，还需要提供足够的牛磺酸。（1）限量饲喂高品质蛋白（如：希尔斯K/d处方罐头），以便减少尿素氮的产生；这有益于减缓肾衰的发展。尽管这点并没有在犬猫身上得到证明。蛋白推荐量：猫：3.3g/kg/天；犬：2.02.2g/kg/天。蛋白可以防止进一步营养不良、贫血、低蛋白血症。（2）限制磷的摄入量，能够减缓氮血症症状，能够减缓继发性甲状旁腺功能亢进引发的肾脏损害，减少肾的钙化作用。蛋白量的限制同时等于磷的限制。（3）限制食盐量能够降低血压。食盐控制需要缓慢持续的进行（24周）的时间，以便肾脏有足够的时间来适应。避免过度控制食盐，以免引起低血容量和肾灌注量不足。2.体液、电解质、酸碱平衡的治疗：患CRF的病患基本都表现为多尿。体液的平衡主要靠增加饮水量。因此，新鲜的水必须时刻配备。对于猫，若饮水量不足时，需要及时输液补充体液；主人若是有能力可以在家里给猫进行皮下输液。（1）钾的平衡A高血钾：在患中末期CRF的病例很少出现高血钾；但是在一些晚期肾衰的病例可能会出现高血钾。B低血钾：由于食物摄取钾不足，同时尿中钾过多的流失，则会导致低血钾。 口服钾治疗优先考虑，除非出现严重的低血钾。 猫患有严重低血钾时（血清钾3mEq/L），给58 mEq/天的葡萄糖酸钾，分成2次口服。当血清钾浓度恢复正常时，则用24 mEq/天的量来维持。 C静脉补钾血清钾浓度，对应应补充的KCL液浓度。血清钾浓度（ mEq/L)补液钾浓度（ mEq/L）3.65.0203.13.5282.63.0402.12.5602.080KCL输液速度不能够超过0.5mEq/kg/h（2）代谢性酸中毒若血浆碳酸氢盐14mmol/L，或血pH7.2，治疗代谢性酸中毒。3高血压治疗：ACE抑制剂（依那普利/贝那普利enalapril/benazepril）0.5mg/kg PO q24h。或氨氯地平（Amlodipine）0.18mg/kg PO q24h。在治疗CRF导致的高血压中，氨氯地平的作用要比ACEI有效的多。4治疗高磷血症在早期CRF时控制饮食中的磷，以便维持正常的血清磷浓度。在晚期CRF，需要额外的治疗措施才能维持正常的血磷浓度。口服肠道磷结合物，能减少磷从肠道内吸收。限制饮食中的磷含量同时口服肠道磷结合剂（氢氧化铝、碳酸铝、碳酸钙、醋酸钙），混合于食物中。5治疗贫血当猫的红细胞压积低于25，犬的低于30时，需要治疗贫血。（1）雄性激素是治疗CRF非再生性贫血的主要治疗方案。但是他们的作用在小动物方面并没有文献记载。a)司坦唑醇（Stanozolol）,14mg PO ；b)诺龙 （Nandrolone Decanoate） 1mg/kg IM,SC q 7-10天；猫总量用至20mg，犬40mg；c)雄激素治疗潜在的副作用有：水钠贮留、肝脏毒性、前列腺肥大、可恶化肛周肿瘤（若之前存在）。肝毒性主要由口服雄激素治疗引起。（2）输血治疗a)当PCV20%,输新鲜的全血，至少使红细胞压积升高至25以上。b)促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）50100U/kg, SC，3次/周；直到PCV上升到3040（28周）；然后降至2次/周；维持剂量：50100U/kg,1-2次/周；c)给予硫酸亚铁（猫：50100mg PO q 24h；犬：100300mg PO q 24h）6刺激食欲：奥沙西泮（Oxazepm）2.5mg/cat PO 增加食欲。7.治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺素（PTH）是调节血钙与血磷水平最重要的激素，具有升高血钙和降低血磷含量的作用。 导致肾性骨营养不良的机理：（1）高磷低钙血症与继发性甲状旁腺功能亢进，在慢性肾功能衰竭早期，由于肾单位破坏和肾小球滤过率降低，肾排磷减少，血磷暂时性升高并引起低钙血症，后者又可引起甲状旁腺功能亢进，使PTH分泌增多。PTH可抑制健存肾单位肾小管对磷的重吸收使肾脏排磷增多，血磷又可恢复正常。因此，慢性肾功能衰竭患者可以在很长一段时间内不发生血磷升高。但随着病情进展，肾小球滤过率和血磷的滤过进一步减少，此时由于健存肾单位太少，继发性PTH分泌增多已不能维持磷的充分排出，出现血磷显著升高，形成恶性循环。同时，由于PTH的溶骨作用，增加了骨质脱钙，从而引起肾性骨营养不良。慢性肾功能衰竭时出现低钙血症，其原因是：血液中钙磷浓度之间有一定关系，当血磷浓度升高时，血钙浓度就会降低；由于肾实质破坏，1,25(OH)2VD3 生成不足，肠钙吸收减少；血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸很可在肠内与食物中的钙结合形成难溶解的磷酸钙，从而妨碍肠钙的吸收。血钙降低可使骨质钙化障碍，导致肾性骨营养不良（2）维生素D3 活化障碍 1,25(OH)2VD3具有促进肠钙吸