最新妊娠期甲亢解读.ppt

妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南 产科徐宏甲 妊娠期甲亢概述 甲亢即甲状腺毒症 是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸 FT4 和 或 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 浓度增高 引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 妊娠期甲亢的发病率国内报道为0 1 0 2 妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响 1 孕妇 可发生如反复流产 早产 妊娠期高血压疾病或子痫前期 胎盘早剥 心衰和甲状腺危象等 其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象 2 对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害 如可能发生胎儿生长受限 FGR 低体重儿 妊娠期甲状腺生理变化 1 下丘脑 垂体 甲状腺轴2 胎盘激素影响3 雌激素分泌增加 可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白 TBG 增加 而代谢清除率下降 使得TBG明显增高 并引起血清甲状腺素水平升高4 胎盘可合成大量HCG 在妊娠3个月时达高峰 血清HCG与促甲状腺激素 TSH 有相同的 亚基 故早孕期高水平的HCG能刺激TSH受体 从而导致甲状腺激素分泌增加5 妊娠期甲状腺可出现生理性肿大 妊娠期甲亢的诊断 1 既往病史2 临床症状 体征3 实验室检查 FT3 FT4增高 TSH受抑制或检测不出 低于0 1mU L 才能确诊为妊娠期甲亢 妊娠期甲亢的分度 轻度甲亢 BMR增高20 30 中度甲亢 BMR增高 30 60 为 重度甲亢 BMR增高 60 妊娠期甲亢分类 1 妊娠期一过性甲亢综合征 GTH 与妊娠期激素变化相关 多在妊娠8 10周发病2 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 GD 与自身免疫相关3 非自身免疫性甲状腺毒症 原因主要包括 多结节性毒性甲状腺肿 毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症 妊娠期一过性甲亢综合征 GTH 是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进 主要是由于妊娠时HCG升高所致 本病的发生可能与妊娠剧吐有关 属于生理性 多在妊娠早期发生 至妊娠中期逐渐恢复正常 表现 为血清FT3 TT4升高 TSH降低或无法检出 甲状腺自身抗体阴性 既往无甲亢病史 临床无甲状腺肿大 眼病等治疗 对症治疗 不推荐抗甲状腺药物应用 妊娠期Graves病 1 表现 体重增加与孕周不符 消瘦 静息状态心率 100次 分2 浸润性突眼 弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤3 血清TSH 0 1mU L FT3 FT4升高 血清TRAb 敏感度95 特异度99 或 和 甲状腺刺激抗体 TSAb 阳性 TSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标 ATA指南推荐参考范围 妊娠初期低于2 5mU L 范围在0 1 2 5mU L 妊娠中期0 2 3 0mU L 妊娠晚期0 3 3 0mU L LevelI USPSTF 检测TRAb的重要性 TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺 且其活性在妊娠期间持续存在 故TRAb转阴对改善母婴预后尤为重要对妊娠期新诊断GD或既往有GD病史的患者 应在妊娠22 26周时检测TRAb一旦发现仍有高水平TRAb 应密切监测胎儿情况 并在生后3 4d和7 10d时筛查新生儿甲亢 妊娠期甲亢的治疗 治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状 使甲状腺功能恢复至正常 同时尽量避免母儿并发症的发生 1 口服ATD药物治疗2 手术治疗 妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证 甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢 如果病情需要 手术最佳时间应选择在妊娠中期I131为放射性物质 妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用 妊娠期ATD应用 ATD为D类药物PTU与MMI均可通过胎盘1 丙硫氧嘧啶 PTU ATA指南建议 在妊娠前3个月推荐服用PTU治疗甲亢 胎盘通过率低 半衰期为1 2h 为治疗妊娠期甲亢的首选药2 甲巯咪唑 MMI 妊娠3个月以后可以使用 致畸作用 FGR 面部畸形 皮肤发育不全等 半衰期6 8h 胎盘通过率高 作为妊娠期二线用药 哺乳期患者首选MMI治疗 大剂量的ATD应用会抑制胎儿甲状腺功能 PTU用量为50 150mg 2 3次 d MMI用量为5 15mg 1次 d 在ATD治疗期间 应每2 6周监测FT4和TSH一次 血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限 每4周检查一次肝功 药物调整 血FT4改善一般需4周 TSH正常化需6 8周TSH水平正常时可提示ATD应减量或停药TRAb消失则提示可以终止ATD治疗 如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险目前认为 使FT4维持于非妊娠期正常参考值上1 3的ATD用量为合适剂 除非出现胎儿甲亢 否则不建议ATD与甲状腺激素 LT4 联合应用 甲亢患者妊娠的时机 1 妊娠前甲亢患者 如正在接受ATD治疗 且实验室检查甲状腺功能达到正常范围 可改用ATD的最小有效剂量 维持血清FT4达正常参考值的上限 2 131I治疗后达6个月以上 并在受孕前3个月维持甲状腺功能正常 产褥期甲亢 妊娠期有免疫抑制现象 产后抑制解除 会出现免疫反跳 故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解 而产后病情可能会加重 因此 产后应注意复查甲状腺功能 以及时调整ATD用量 甲亢危象 甲亢危象虽然较少见 但病死率极高 为10 20 若抢救不及时病死率可升至75 因此 一旦发生甲亢危象应立即抢救 待病情稳定后2 4h终止妊娠 以剖宫产为宜 甲亢危象 表现 高热 脉快 焦虑 极度烦躁不安 大汗淋漓 厌食 恶心 呕吐 黄疸 腹泻 大量失水可致虚脱 休克 继而嗜睡或昏谵 处理 1 建立静脉通路 吸氧 降温 监测生命体征 纠正电解质紊乱等对症支持治疗2 首选丙基硫氧嘧啶 口服或胃管内每次注入200 300mg 每6小时一次 甲亢危象 3 于抗甲状腺药物治疗后1小时内 静脉或口服大量碘溶液 以阻断激素分泌 可在10 葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0 25g静脉滴注 每8 12小时一次 也可口服复方碘溶液每日30滴左右 并在2周内逐渐停用4 迅速阻滞儿茶酚胺释放 用心得安10 40mg 每4 6小时口服一次 或静滴0 5 1mg 用药期间要注意心脏功能 甲亢危象 5 氢化可的松200 500mg d 静脉滴注 以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全 以后逐渐减少药量 以防反跳 6 去除诱因 胎儿甲亢 胎儿甲亢主要发生于高滴度TRAB的Grave孕妇 通常在妊娠中期发病表现 胎儿心动过速 胎心率 170次 分 持续10分钟以上 胎儿甲状腺肿 胎儿骨龄加速 胎儿生长迟缓 对于存在高滴度TR