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附件4江苏省第十三批特级教师评选申报表所在省辖市 单 位 姓 名 任教学段 任教学科 填表时间 江苏省教育厅制填 表 说 明 1本表供第十三批江苏省特级教师推荐人选使用。2本表内容按要求填写，必须真实准确，具有代表性。内容较多填写不下时，可另附页，但本表格最后一页请勿变动。3表中各类时间一律用6位数字表示，其中年份用4位数字表示,月份用2位数字表示，如：“1965.02”。4现学科教学年限指专任教师从事本学科教学年限，可连续计算。5为便于存档，本表请用电脑正反打印在A4纸上。6被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表归入本人人事档案。姓 名性 别2寸免冠彩色照片民 族出生年月现任行政职 务政治面貌参加工作时间教 龄现任教师职 务现任教师职务聘任时间最高学历（学位）毕业学校及专业近五年来课堂教学年课时总数现学科教学年限近五年年度考核结果近五年学生平均课堂满意度通讯地址邮政编码单位电话移动电话（从初中毕业后填起）主要学习经历毕业学校所学专业学制学历学位毕业时间从事教育教学工作主要简历起止时间单位任教年级任教学科周课时数行政职务获县级及以上表彰奖励情况荣誉称号或奖励名称时间颁奖单位备注主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及 成 绩主 要 教 育 教 学 工 作 经 验 及 成 绩 近五年来发表或出版的本学科论文、论著、教材与承担教科研课题目录（分类填写，代表作填在前面）论文论著和课题题目何年何月在何刊物发表或何出版社出版；课题立项完成时间及来源本人承担部分及字数(注明排名)获奖情况(注明颁奖单位、获奖级别及排名)本人对上述所填内容的真实性负责并签字： 时间：申请人所在单位意见（含对申请人师德及思想政治表现评价）（公章） 年 月 日 意 见县级教育行政部门 （公 章） 年 月 日意 见市级教育行政部门（公 章） 年 月 日意 见省辖市人民政府 （公 章） 年 月 日意 见省 教 育 厅 （公 章） 年 月 日审 批 意 见
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