SARS病例个案调查表.doc

SARS病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况： 1.1姓名：1.2身份证号码： 1.3性别：男女1.4年龄(岁)：1.5职业：1.5.1医院工作人员：医生护士护工检验行政管理人员其他1.5.2非医院工作者：幼托儿童散居儿童学生 教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务待业其他1.6现居住地(详填)：省市县（区） 乡（街道）村1.6.1联系电话 1.6.2国标码1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区） 乡（街道）村户口国标码1.9既往病史1.9.1基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)有无不详1.9.2既往非典病史有无不详2发病与就诊情况2.1发病情况2.1.1发病时间：年月日2.1.2首发症状（描述）：2.2发病地点： 省市县(区)，国标码 2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）2.4入院情况2.4.1入院日期：年月日2.4.2所住医院名称：2.4.3住院号：2.4.4入院诊断：疑似非典临床确诊非典其它2.5报告时间：年月日3.临床表现： 首发症状(描述)：3.1发热有无3.1.1体温(最高) 3.1.2体温(入院时)3.2咳嗽有无3.2.1咳痰有无3.3上呼吸道卡他症状有无3.4胸闷有无3.5呼吸困难有无3.6腹泻有无4.临床及实验室检查：4.1血常规初诊时：白细胞计数： 109(上标)/L中性粒细胞：%淋巴细胞计数：%入院时：白细胞计数： 109(上标)/L中性粒细胞：%淋巴细胞计数：%4.2胸部线检查 初诊时：日期：年月日 结果：正常渗出液入院时：日期：年月日 结果：正常渗出液（具体描述）4.3血清学检测结果：4.3.1第一份血清采血时间：年月日SARS-IgM阴性阳性SARS-IgG阴性阳性SARS-总抗体阴性阳性4.3.2第二份血清采血时间：年月日SARS-IgM阴性阳性SARS-IgG阴性阳性SARS-总抗体阴性阳性4.4病原学检测结果：注：阴性阳性未检测5.流行病学史调查：调查日期：5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：是否若是，请填写下表注：1.与患者关系：家庭成员同事社会交往共用交通工具其它2.接触方式：与病人同进餐与病人同处一室与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人其他接触3.接触频率描述：经常有时偶尔4.可能的接触地点：家工作单位学校集体宿舍医院室内公共场所其他5.4发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：是否5.5发病后至隔离治疗前逐日活动情况5.6发病后至住院前密切接触者：5.6.1家庭、亲友5.6.2工作单位或主要活动场所联系人：6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：疑似非典临床诊断非典实验室确诊非典排除（其它疾病名）排除依据：6.2转归： 痊愈死亡若病例死亡，则填写6.2.16.2.1病例死亡时间年月日7.调查小结： 调查单位： 调查时间：年月日 调查者签名：SARS病例个案调查表填表说明1.请您用钢笔或圆珠笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3.请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.使用6位国标码，如广东省为4401005.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6.初诊单位、诊治医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.活动、外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8.调查表中“非典”是“SARS”的简称。 SARS病例密切接触者调查表国标码 病例姓名：病例编码 病例身份证号码：病例所住医院：住院号：接触者序号1.一般情况： 1.1姓名：1.2身份证号码：1.3性别： 男女1.4年龄(岁)：1.5职业：1.5.1医院工作人员：医生护士护工检验行政管理人员其他1.5.2非医院工作者：幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业商业服务工人民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务待业其他1.6现居住地(详填)：省市县（区） 乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区） 乡（街道）村1.9管理方式：家中隔离观察医疗机构隔离观察留验站等地点隔离观察无隔离观察1.9.1开始隔离或医学观察的时间/1.10转归：解除隔离转为疑似病例转为临床诊断病例脱离隔离失访其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：/1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗是否(若否，跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称1.10.4开始隔离治疗时间/2.接触地点： 2.1家是否2.2工作单位是否2.3学校是否2.4集体宿舍是否2.5医院是否2.5.1若是，则医院名称2.6室内公共场所是否2.7飞机、火车或轮船是否2.7.1若是，则具体班次时间：3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人是否3.2护理病人是否3.3检验标本是否3.4辅助检查是否3.5接触病人分泌物、排泄物等是否3.6气管插管是否3.7病房及过道打扫是否3.8探视病人是否3.9去其它医院是否3.10其它方式3.11接触时采取防护措施情况：4.其他人员与非典病人接触方式调查：4.1与病人同进餐是否4.2与病人同处一室是否4.3与病人同一病区是否4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等是否 4.5接触病人分泌物、排泄物等是否4.6探视病人是否4.7其他方式4.8接触时采取防护措施情况：5.最后接触时间：/ 调查单位： 调查时间：年 月 日 / / 调查者签名：附： SARS病例密切接触者调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。3.请将所选择答案的序号写在题后的“”内。4.使用6位国标码，如广东省为4401005.所有涉及日期的填写到日，如解除隔离时间为2003年12月5日，则在相应的栏目中填写20031205。6.表中的“疑似病例”及“临床诊断病例”相应指“SARS疑似病例”及“SARS临床诊断病例”。7.第