社区卫生服务基本情况调查表(预防保健).doc

社区卫生服务基本情况调查表调查社区： 调查项目： 调查时间： 调 查 员： 学 号： 专业班级： 声明：本次调查内容不作为政策依据，只是了解社区基本情况，作为中南大学预防医学系学生“暑假预防保健社会实践调查”报告的参考资料，请按照目前客观实际情况放心填写。在此表示衷心的感谢！表一：机构设置基本情况单位名称单位地址联系方式邮政编码单位性质营利性 口 非营利性 口机构设置地址医院内 医院外 在职卫技人员数共 人，其中在编 人，聘用 人。类别公立医院 厂矿企业单位 股份 私营个体 院校卫生所（室） 其他 医疗保险定点机构是 口 否 口纳入时间新农合定点机构是 口 否 口开展中医特色项目中成药 针灸 推拿 按摩 火罐 敷贴 刮痧 熏洗 穴位注射 设备配置情况体重身高计 口 电冰箱 口 抢救箱 口 心电图机 口氧气瓶 口 氧气袋 口 紫外线灯 口 血压计 口 恒温水浴箱 口 血球计数仪 口 干燥箱 口 普通离心机 口普通显微镜 口 针灸用具（套）口 红外线治疗机 口颈椎、腰椎牵引设备（套）口 录放影设备 口 婴儿秤 口电视机照相机 口 救护车 口其他 床 位 数编制床位数实有床位数其中：住院床位数观察床位数科 室 设 置挂号收费 口 全科诊室 口 中医诊室 口 急诊室 口 体检室 口输液室 口 计划生育 口 咨询室 口 功能检查科 口 药房 口 精防保健室 口 传染病接诊室 口 健康教育室 口 专科诊室 口 办公室 口 健康教育 口 健康教育多功能厅 口 训练室 口 行政后勤 口 中心财务室 口 康复室 口 其他岗位 表二：在职人员情况项 目全科医生中医防保医生全科护士药剂医技行管其他合计年龄构成35355455职称构成高级中级初级第一学历构成本科及以上专科中专其他最终学历构成本科及以上专科中专无学历专业构成临床西医学临床中医学公共卫生卫生管理卫生检验护理药剂助产放射参加全科医学岗位培训情况省级地市级市/区级注：1. 全科医学岗位培训为省级卫生行政部门认可的正规培训；2. 如果本站为民营机构，工作人员均为聘用的，请依然按照此表格形式填写，并在表头加以注明；三、2009年七月-2010年七月社区卫生服务提供情况1、基本医疗：门诊总人次 ；出院人次 ；出诊人次数 ；家庭病床建床次数 ；双向转诊转出人次 、转回人次 ；健康体检人次 。 2、公共卫生： 健康教育：宣传栏 期，讲座 次，发放宣传材料 份，发放健康教育处方 份。慢病管理：辖区高血压患病人数 ，其中规范管理数 ，糖尿病患病人数 ，规范管理数 。康复：总人次 ，其中精神病康复管理人次 ，残疾人康复训练人次 。老年保健：辖区60岁以上老人数 ，其中建立健康档案数 。建立健康档案数 ，儿童保健数 ，妇女保健数 。3、惠民服务开展情况：减免挂号、注射费、门诊诊疗费 元、住院费 元、药费 元，其他惠民措施及费用 元，合计 元。四、2009年七月-2010年七月社区收支情况1、收入情况：上级拨款 万元，业务收入 万元，其中医疗收入 万元，药品收入 万元，其它收入 万元 ，合计 元。 2、支出情况：工资 万元，房租或修缮 万元，人员培训 万元，固定资产投资 万元，医保网络维护费 万