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生命终点的伦理困境与出路 医学人文的生命力要靠丰富的临床实践来体现。临床离不开人文理念的引导，人文学术也需要走出书斋和“象牙塔”，直面冷峻而错综复杂的临床现实。由北京大学医学人文研究院和健康报社联合策划主办的“医学人文走进临床”圆桌论坛，就是希望能在人文学者与医护之间、研究机构与医院之间架起一座沟通对话的桥梁，让医学人文的光辉能烛照困厄中的生命，让医学人文的力量能真正变成临床医生实现自身生命价值和职业价值的“利器”。10月11日，“医学人文走进临床”圆桌论坛首次走进首都医科大学附属复兴医院。来自医学伦理学、卫生法学、医学哲学、医学社会学等研究领域的专家与ICU等临床科室的一线医护人员一起，围绕“生命终点的伦理困境”进行了热烈的讨论。主持人发言近二三十年，延缓死亡的医疗技术不断发展，在很多急性病救治过程中发挥了重要作用。一些人甚至因此认为，死亡就是机器关机时间，只要机器不关，人就死不了。医疗奇迹的频频发生也使得很多人认为死亡离我们很远。但是，生命毕竟是无可逆转的。经历过多次给临终病人做复苏术场面的日本医生山崎，越来越确信这种做法的无意义。他甚至批评说：“这是对一个全无意志的躯体进行迫害，把患者与家人之间最富有人性的死别时刻变成了医务人员一展雄风的战场，侵犯了濒死者的最后尊严。”那么，怎样的医学决策才是人道的？不惜一切代价抢救是人道的，还是当绝症患者或临近自然终结的生命的延续只成了无法解除的持续痛苦之时，在患者自愿的前提下，允许使用医学手段帮助他提前结束生命是人道的？山崎医生没有直接讨论这个问题，不过他的原则是清楚的，就是主张每个人在拥有做人尊严的情况下去迎接死亡。传统的医学伦理告诉我们，医师的全部职能就是救治，但却没有提如果无救治希望时应该怎么处理。这是医学史上的一道悬题，是伦理的断裂。面对死亡，其实很多医生都在叩问：到底是技术的炫耀式表演还是自然地安置灵魂？是毫不迟疑地坚决救治还是适当地放弃无意义的治疗？当生命不可逆转时，病人的尊严与医生、医学的尊严（不惜一切代价击退死神，延长生命，哪怕一分一秒）的关系如何处理？当我们宣布抢救无效时，是医学的无能、医生的失职，还是人生的圆寂、生命的涅槃？是有质量、有尊严地“好死”，还是无质量、无尊严地“赖活”？这里涉及很多问题。我们今天将围绕这些问题进行探讨。（北京大学医学人文研究院 王一方）主题报告没有教堂的ICU，困惑丛生首都医科大学附属复兴医院院长 席修明我们心目中的“好死”是什么样的由于常年在医院重症监护室工作，我有一个很深的体会，就是我们在面对某些临床问题时，缺乏从人文或者伦理的角度去解读生命的能力。在我们对患者实施的救治过程中，很多问题都要靠我们医生自己想办法解决。重症监护室最经常面对的就是死亡。中国人历来都不太愿意谈论生死问题，而这却是一个不容忽视的问题。重症监护病房收治了大量的危重病人。虽然近40年来，危重症治疗技术的进步日新月异，但ICU的病死率仍波动在6.4%40%。我们复兴医院ICU的死亡率大概为20%。美国在2004年发布的调查报告表明，他们每年死亡的病人中约有22.4%死在ICU。实际上，西方文化一直在寻找“Good Death”，也就是我们常说的“好死”。那什么是“好死”呢？1.无痛苦的死亡。2.公开死亡信息。3.死在家中，有家属和朋友的陪伴。4.死亡者应该了解死亡的过程这是私人问题和事情的终结。5.死亡也是个人的成长过程。6.死亡应根据个人的爱好和态度进行安排。这是西方追求的“Good Death”的6个方面。我不知道我们中国人心目中的“好死”是什么样的。以往，死亡其实是很容易被人接受的。只是到了现代社会，人们似乎越来越拒绝死亡。就是在现代的西方医院里，医生和护士也不愿意和病人讨论死亡。死亡因此变得十分神秘。针对“Good Death”的6个方面，人们也设计出6种方法来满足人们实现“好死”的愿望。1.缓解病人疼痛的症状。2.明确的诊断，并告知病人生还的几率。3.做好死亡的准备。4.如何完整地完成死亡的过程。5.在死亡过程中，还要考虑其他人的因素。6.关注家人和朋友的健康。西方社会设计了很多以文化、伦理为背景的死亡模式，这些是中国所没有的。医院是不是也该设立“让病人好死”的职位呢世界上不同国家的医生对生命终末期病人的处理有很大的不同。这与社会文化、政治体制、医疗卫生制度、宗教信仰和道德伦理观念都有很直接的关系。一位加拿大医生所做的2009年病例全球调查公布了这样一个案例：病人是一名56岁的男子，患蛛网膜下腔出血和脑积水。医生为他实施了脑积水分流术，血管造影前交通支动脉瘤破裂出血，医生评估有5%10%的恢复可能。患者的儿子说，父亲生病前曾表达过“要积极治疗”的意愿。3周后，患者病情没有好转，胃出血后做胃镜发现巨大溃疡，怀疑是恶性。医生再跟家属交流，其子依然要求继续治疗，甚至做好了接受开颅手术的准备。这时，可供选择的做法有3个：1.继续积极治疗，与患者的代理人共同进行伦理学会诊。2.签署不复苏意见书，将病人转入护理院。3.撤离全部生命支持治疗。针对这个案例，全球共有120个国家的6332名医生参加了投票，我国也有40多位医生参与。结果显示，来自亚洲的医生同意撤离全部生命支持治疗的只有24%，澳大利亚有68%，北美有53%，欧洲有52%。我们再来看一下1991年2000年的一份调查报告，涉及欧洲17个国家的37个重症监护病房，一共有31417位病人住进ICU，死亡4248人，占13.5%。在死亡的病人中，有72%的病人在死前采取了限制治疗措施。这个比例非常大。那么，限制生命支持技术的措施都有哪些？它包括CPR复苏后不再复苏、脑死亡诊断、维持生命支持、不再加更多的生命支持、撤离生命支持和想尽一切办法缩短住院时间等。调查显示，在欧洲的不同地域，人们的选择是不一样的。选择撤离生命支持几率最低的是南部欧洲，也就是以天主教为主的思想最保守的区域。面对撤离生命支持，东正教和犹太教是最保守的。非常有意思的是，无信仰的人反而是最开明的。由于现代生命支持技术的发展，人们依赖机器支持生存的时间越来越长，所以出现了一个新的名词，叫Medicalisation For Dying，即“用医学的方法处理死亡”。我们通常所讨论的安乐死、医生辅助自杀、呼吸机治疗等所有依靠医疗措施结束生命的都在这个范围。这里我们有必要了解一下Medicalisation是什么意思。“Medicalisation is the process of defining an increasing number of lifes problems as medical problems。”这是对Medicalisation一个非常经典的描述，即把生活的、生命的问题用医学的方法去解决。比如，我们可以通过医学的方法（辅助生殖技术）孕育生命，也可以通过医学的方法（撤离生命支持技术）缩短病人生存的时间。这些都是用医学辅助的方法去改变人类的生活习惯和生活的状态。看上去这都是一种进步，但其中有没有伦理的困境呢？美国重症医学会的指南中推荐的“End-of-life Care”非常有意思。它把生命过程中的健康问题分成两个不同的部分。一部分是可治愈的，需要由医院来解决；另一部分就是临终关怀。我们看到，从发生危险以后，越靠近死亡，临终关怀所占的比重也就越大，医学救治所占的比重也就越小。到生命的最后几个小时，基本上都不是在医院来完成。我们现在就是没有人来做这样的事。国外很多人是死在社区医院的，有社区医生照顾他们的死亡过程。还有一些西方国家，由专业医生来介入这部分工作。那么，我们的医院是不是也该设立“让病人好死”的职位呢？医生可以用医学手段缩短病人的生命吗美国胸科协会给重症监护室定的工作任务包括：抢救病人；病人缓解以后给他提供专业康复；救不好的病人应该富有同情心地采取撤离生命支持技术的手段；在撤离生命支持技术的过程中，应该让病人没有痛苦。这些事情是在我们的专业之外又赋予了我们新的任务。其实，早在上世纪70年代，美国麻省总医院就把医院救治分作四个等级。第一级是毫无保留，全力救治；第二级是全力救治，同时每天评估病情；第三级是采取选择性、限制性的措施；最后一级是完全停止治疗。实际上，限制治疗和停止治疗早就有了。显然，在撤离生命支持技术的时候，我们需要和病人沟通，需要一个End-of-life Conversation，就是跟病人的代理人、家属等去谈判。在谈判的时候，应该有绝对好的沟通技能，而且应该以病人为中心。为了更多地关注生命终末期的生存质量，在谈话过程中应该适当地制定程序和方法。这些工作实际上我们国内很早就开始做了，只不过没有把它程序化。给大家说两个概念，withholding和withdrawal。withholding是指维持现有生命支持技术，如果病人发生新的病情变化，也不再增加其他的治疗措施；withdrawal是在现有的基础上不断地撤离支持。这是两个不同的认识，但实际上都是一种姑息