颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断（经典）

重庆医科大学附属第一医院吕发金 颅内感染性疾病影像诊断与鉴别诊断 2 脑内感染性病变种类众多 临床表现多无特异性全球化进展 药物滥用 HIV感染等因素使得颅内感染更为复杂医学影像学在中枢神经系统疾病的诊断中具有重要价值 认识 掌握颅内感染性疾病的影像学特征 可为临床诊断 治疗提供关键的决策依据 不能单纯诊断 脑炎 一 概述 进行颅内感染病原微生物区分 根据治疗方案趋同原则进行颅内感染分类 对疾病治疗有利 颅内感染病因分类 颅内感染致病微生物各异 但其临床症状有同一性 发热 头痛 呕吐 神经精神症状等 而颅内病灶却表现各异颅内感染病灶表现形态取决于 感染的途径和方式 机体的免疫状态 微生物的侵袭性 病灶在脑内解剖分布及 临床感染背景 脑部感染的途径 a血源性感染 b直接感染 c经神经感染 d局部扩散 最常见是血源性播散 微生物侵袭性 高致病性微生物以渗出为主 低致病性微生物则经纤维化 增生为主 机体免疫状态免疫抑制见于 AIDS 肿瘤放化疗后 器官和干细胞移植后长期免疫抑制治疗免疫功能轻微损害见于 慢性消耗性疾病 糖尿病 营养不良 酗酒 高龄 长期皮质激素应用 COPD等 病灶在脑内解剖分布 幕上 幕下 脑膜 灰质与白质 临床感染背景 社区获得性 术后或医源性颅内感染分类 病因分类 最好的分类方法 二 脑部感染影像检查技术 1 CT由于其密度分辨率受限 价值相对较小 可显示脑内病变的大体病理改变 可区分急性炎症过程 对病变钙化显示理想 不易区分蛛网膜下腔 脑表面的病变 定性有难度 2 MRI具有多平面 多序列成像 组织分辨率高 可显示脑结构的细节 区分不同病理组织 显示血 脑屏障破坏 水肿范围 特殊序列如DWI MRS对感染病因可作区分 需氧菌 三 颅内感染的影像学诊断线索 部位分布特点形态学特点增强特点 建立颅内感染的诊断 一 部位分布特点 与感染的途径有关 非血管区域分布血源性感染 弥漫分布 脑脊髓膜炎 脑皮质及皮质下区局部扩散 与原发病灶相邻脑组织 局限化 对称性分布是自身免疫性脑炎的特点 MS ADEM SLE等 血管区域分布是脑梗死的特点 二 形态学特点 与微生物的侵袭性 机体免疫力有关 可表现为渗出为主或增生为主 呈斑片 结节状 隧道 征侵袭性高 免疫力强 炎症反应明显 广泛的水肿 坏死 液化 出血侵袭性低 免疫力弱 增生反应增加 局限性水肿 结节病灶侵袭性低 免疫强 增生反应为主 病灶局限 结节形成 可有缺血 坏死 三 影像增强的特点 与脑膜病变 血 脑屏障功能状态有关 可表现为脑回状强化 斑片样强化 结节或肿块样强化 环状强化软脑膜血管充血 水肿及增厚 脑膜强化 可呈现脑回状 脑沟消失血 脑屏障功能不完整 点条状强化 血 脑屏障部分破坏 云絮状强化 皮质病变可呈脑回状强化 脑沟清楚血脑屏障完全破坏 脑组织坏死 呈团片状强化脑组织坏死 周围肉芽组织增生 环状强化 14 四 颅内常见感染的影像学诊断和鉴别诊断 15 一 脑内化脓性感染 化脓性细菌进入脑组织内引起炎性改变 化脓性脑炎或脑脓肿易感因素 细菌性心内膜炎 先心 静脉内药物滥用感染途径 邻近感染向脑内蔓延血源性播散直接感染隐源性感染临床 发热 头痛 颅内压增高 偏瘫等分期 急性脑炎期 1 9d 化脓期 10 13d 包膜形成期 16 急性脑炎期 影像学检查较少遇见病理基础 血管通透性增加 细胞外脑水肿影像表现 皮层交界处 有占位效应CT 边界不清低密度区MR T2高信号 T1低或等信号 不强化或斑点状强化 化脓期 包膜轻度强化 一般环壁略厚且不均匀 外缘模糊 包膜形成期 强化明显 壁薄 完整 光滑 均匀 脑炎早期 血管周围炎性细胞浸润 富蛋白渗出 水肿 斑点状出血 瘀点 坏死 脑炎晚期 化脓期 坏死明显 外周出现泡沫细胞 成纤维细胞及新生血管 水肿仍明显 脓腔周围血脑屏障破坏 表现出环形强化 环的厚度与增强后扫描时间有关 延迟增强可见到向心性强化 若脓肿腔不大 1h后的延迟扫描可见结节状强化 包膜形成早期 10 13d 脓肿腔缩小 形成包膜的成纤维细胞增加 靠近脑表面侧 血管丰富 成纤维细胞形成的网硬蛋白更多些 壁更厚些 水肿开始减轻 包膜形成后期 14d后 脓肿腔缩小 炎性细胞减少 脓肿壁更厚 脓肿壁在T2WI上低信号 现主要认为是巨噬细胞所产生的自由基 并且 随着临床症状改善 低信号消失 因此 可用来检测疗效 环形强化不行 因其在成功治疗后数月仍可存在 18 左侧半卵圆中心脑脓肿 脓肿病理基础脓液 脑组织坏死 液化 CT值15 30HU MRI呈长T1长T2信号 DWI呈高信号 ADC值降低脓肿壁 炎性血管肉芽组织 光滑 厚3 6mm 增强明显强化 CT为等密度 MRI呈等T1T2信号外周水肿带 近脑表面脑膜血管扩张 19 化脓和包膜形成期 脓腔 CT低密度 MRI 长T1长T2信号 DWI高信号 ADC低信号脓壁 CT等或稍高密度 MRI T1等或稍高 T2低信号 明显强化 壁薄 光整为典型表现 男 48岁 右基底节脑脓肿 DWI脓液扩散受限可确诊 脓肿壁呈现分隔 呈分房样改变 壁均匀明显强化 21 MRS Lac Lip增高 可出现乙酸盐Ace 丁二酸Succ 亮氨酸Aas峰 NAA Cho Cr减低 41a 41b 厌氧菌性脑脓肿 22 治疗前 治疗后 右额叶深部脑脓肿 经抗炎治疗后脓肿壁逐渐增厚 脓腔渐缩小 直至最后消失 此时则可呈结节样强化 病例由张明教授提供 23 诊断要点 脓肿形成期 脓液 DWI扩散受限脓肿壁 等T1等稍长T2 光滑明显环形强化 鉴别诊断 脑炎期 动脉性梗死 起病急 供血部位 弥散受限 静脉性梗死 病史 症状 WBC 鼻窦 乳突炎 其他类型感染 CSF 血清 脑内化脓性感染 脑炎 脑脓肿 24 二 颅内结核感染 颅内结核感染表现为结核性脑膜炎 结核瘤 结核性脑膜脑炎结核性脑膜炎常见于脑底脑膜 脑桥 脚间池 视交叉及大脑外侧裂等 亦可于脑室内影像学表现 1 弥漫脑膜增厚 强化2 交通性脑积水 病理基础 脑膜肉芽肿性炎症 结核性血管内膜炎 纤维素性渗出 脑积水CT 病灶呈等密度 不增强易漏病灶 灶周水肿呈片状低密度 MRI 鞍上池 桥前池 外侧裂池脑膜增厚 呈结节状 呈等T1等T2信号 FLAIR呈高信号 增强后均匀强化 有干酪坏死时有环状强化 男 22岁 头痛 发热半月 有肺结核史 化脓性脑膜炎 脑沟内条状均匀脑膜增厚 强化 广泛 结核性脑膜炎 脑池内片状 结节状脑膜增厚 强化 局限 28 脑结核 结核瘤 好发于皮髓交界处 儿童多见于幕下 成人幕上非干酪性 实性干酪性 囊性干酪性 影像表现与此有关非干酪性 实性强化实性干酪性 病变小 内部T2WI低信号 光整环形强化囊性干酪性 病变大 内为高信号 常可见到斑点状高信号MRS Lip增高 29 脑结核球 非干酪性 病例由张明教授提供 30 女 34岁 头昏2周 有粟粒性肺结核和结核性腹膜炎 结核球病理 中心 干酪坏死 沙粒样钙化 T2等或低信号周围 纤维结缔组织包膜 淋巴细胞浸润 呈稍长T2信号 均匀强化 31 结核性脑脓肿 少见 约占脑结核10 脓液呈半流质状态 含有大量TB杆菌 一般较结核球大 临床发展快CT 低密度 环形强化 水肿明显 MR 脓腔T1低信号 T2高 低信号 脓肿壁T2低信号 环形强化 弥散受限 MRS Lip增高 NAA Cr Cho明显减低或缺乏 32 脑结核 结核球 诊断要点 环形强化T2WI低信号Lip增高 鉴别诊断 肿瘤性病变 环形强化 中心液化为T2高信号 壁为肿瘤组织T2高信号 转移性肿瘤 脑结核 33 1 单纯疱疹病毒脑炎 病毒性脑炎最常见的一种 常发病于儿童和青年病理基础 正常时病毒潜伏在嗅球 三叉神经节 经三叉神经或其他神经轴突入脑 主要在额叶底面 颞叶内侧 边缘系统分布 早期引起脑组织出血 坏死 水肿 后期导致脑软化 胶质增生 脑萎缩等临床确诊方法 CSF PCR 三 病毒性脑炎 34 HSE的影像学表现 部位 累及单侧或双侧颞叶 岛叶 额叶底面 豆状核不受侵 病变与豆状核之间常有非常清楚的界线 凸面向外 如刀切样 是其特征性的表现早期 DWI最敏感 呈高信号 ADC图上呈低信号 35 40h9d19d 男 73岁 恶心 嗜睡1天 以癫痫发作1次后昏迷入院 Neuroradiology2004 46 122 5 单纯疱疹病脑炎 急性期和亚急性期 病变区脑组织肿胀 坏死 出血 常规CT及MR可以清楚显示 DWI 较高信号或等信号 36 男性 17岁 发热13天 抽搐4次 CSF疱疹病毒抗体阳性 单纯疱疹病毒脑炎 边缘叶脑炎 37 单纯疱疹病毒 型脑炎NAA波和Cho波降低 Lac波出现 MRS NAA和Cho略降低 可出现Lac峰 增强扫描可强化 病例由张明教授提供 38 单纯疱疹病毒 型脑炎 发病后3 个月 慢性期 脑软化 脑萎缩 39 2 乙型脑炎 乙型脑炎病毒 虫媒传播 好发于儿童 主要在夏秋季 起病急 高热 脑膜刺激症等 CSF 血清 乙脑抗体IgM IgG 病理基础 广泛累及CNS灰质 以大脑皮质 基底核 丘脑为重 脑膜充血 脑水肿 神经细胞坏死 呈 镂空 筛网状 片状软化区 晚期胶质细胞增生 病灶范围大可见到出血 尤其是丘脑 可对称 40 影像表现 CT呈低密度 或阴性 MRI 病灶呈长T1长T2信号 早期DWI高信号 内囊白质束一般正常 增强扫描不强化或斑点状强化 部分可见脑膜强化 41 乙型脑炎男 11岁 行为异常 天 42 乙型脑炎 脑深静脉血栓形成 静脉性脑梗死 整个脑深静脉引流区域信号异常 皮层及深部核团选择性累及 有出血 鉴别 43 3 巨细胞病毒感染性脑炎 先天性 是孕妇在妊娠期受到巨细胞病毒感染后 病原体破坏胎盘屏障 经胎盘感染胎儿 造成脑组织的损害 脑损害的程度与胎儿受感染的时期有关 早期引起胎儿大脑基底节 丘脑区血管损害及动脉管壁增厚 变性 坏死 以致血管狭窄或闭塞 使脑实质继发缺血缺氧损害 并导致室管膜下的坏死 钙化 囊变和神经胶质增生 脑发育不良等 44 男 11岁 自幼智力低下 伴间断性夜间抽搐 先天性巨细胞病毒感染性脑炎 45 男性 11岁 自幼智力低下 伴间断性夜间抽搐 46 三 HIV感染 HIV脑病 HIV病毒感染CNS单核细胞 小胶质细胞属于退行性疾病 进行性发展为痴呆 运动功能障碍病理基础 弥漫性脱髓鞘 神经元坏死 小胶质细胞激活 星形细胞增生等 47 男 36岁 AIDS 进行性痴呆 影像表现1 脑室周围白质弥漫性脱髓鞘 不强化 无占位效应2 脑萎缩鉴别 PML HIV感染颅内可合并多种微生物感染 如巨细胞病毒 乳多空病毒 PML 弓形虫等HIV感染颅内可合并肿瘤 如淋巴瘤 HIV合并脑室周围淋巴瘤浸润 T2高信号 DWI由于细胞密度大呈高信号 增强后均匀强化 HIV患者合并机遇性感染 49 进行性多灶性脑白质病 PML 一种少见的由乳多空病毒 JC 引起的进行性脱髓鞘疾病发生于细胞免疫缺陷的病人 如白血病 淋巴瘤 AIDS 免疫抑制剂治疗患者等多见于成年男性 大多数病人在原发疾病确诊后2 4年出现神经症状病理改变为皮层下少突胶质细胞破坏 多灶性脱髓鞘 影像表现 皮层下白质脱髓鞘性改变 好发于顶枕叶 多发 不对称 进行性增大 一般不强化 无占位效应确诊 PCR证实CSF中JC病毒DNA 特异性96 或活检 51 男 34岁 HIV 右手肌力减弱 3个月后 进行性多灶性脑白质病 52 巨细胞病毒感染性脑炎 人类疱疹病毒5 HHV 5 在免疫正常人群中不发病HIV携带者CD4 低于50 uL易出现感染症状病理 脑膜脑炎 脑室炎 脊髓炎 神经根炎 视网膜炎 25 AIDS 53 巨细胞病毒脑室炎男 28岁 HIV阳性 头痛 影像学表现室管膜下线状FLAIR上高信号 可强化脑室周围斑片状T2高信号 54 巨细胞病毒脑室炎 http radiopaedia org articles cytomegalovirus encephalitis 55 脑弓形虫感染 脑弓形体病 toxoplasmosis 弓形虫 滋养体 包囊 裂殖体 配子体 囊合子 经食物或水感染人体 好发于免疫缺陷 免疫抑制或重度感染患者 AIDS患者最常见的脑内感染 头痛 发热 视觉障碍 偏瘫等病理基础 脑膜脑炎 脊髓炎 病灶形成坏死性肉芽肿 56 男 41岁 HIV阳性 右侧肢体无力 影像表现 病灶常见于基底节区 丘脑 皮髓交界处 低密度 T1低信号 T2信号高低不等 治疗后可有出血 DWI 低或高 与病灶所处时期有关 增强 环形或结节状强化 环可不完整 30 可见强化附壁结节 造血干细胞移植后患者中病灶不强化 MRS 脂质 乳酸峰 病例由张明教授提供 57 弓形体脑病靶征 壁呈低信号 内部及外周呈高信号 58 男 29岁 出血热后 弓形体脑炎累及左侧丘脑 病例由张明教授提供 59 同上例治疗后2月 病例由张明教授提供 60 诊断要点 部位 基底节区环形强化 偏心结节 鉴别诊断 淋巴瘤 AIDS患者 部位 DWI 脑弓形体病 toxoplasmosis 61 四 颅内真菌感染 FungalInfection 免疫抑制或缺陷病人的机会性感染 肉芽肿性病变病程从慢性至爆发性不等神经影像学表现变化大 常无特异性 曲霉菌 Aspergillus 念珠菌 Candida 新型隐球菌 Cryptococcusneoformans 毛霉菌 Mucor 放线菌 Actinomyces 奴卡尔菌 Nocardia 62 脑曲霉菌感染 空气传播 通过鼻窦直接侵犯或血行播散 常见于骨髓移植术后患者 AIDS患者中少见 死亡率高 病理 脑组织坏死 周围出血 肉芽肿 脑膜炎 63 男 51岁 慢性淋巴细胞性白血病 骨髓移植后2周肺部曲霉菌感染 6周后出现左上肢乏力 昏迷 MRI及病理为脑曲霉菌病 影像表现多样 与患者免疫状态相关坏死 周围出血 边缘轻度强化 似 桃片 T2WI含有低信号区 出血 顺磁性物质沉积 RadioGraphics2009vol 29no 2375 379 64 27岁男性 真菌感染 65 RadioGraphics 2006 26 1239 1242 男 18岁 左颈肿块和胸腔积液 活检为淋巴瘤 多次放化疗后 骨髓移植后1月 出现恶心 呕吐 MRI右额叶病灶 明显水肿 66 脑新型隐球菌感染 CNS最常见机遇性真菌感染 尤其是AIDS患者病理 脑底部脑膜炎 脑灰质和基底节区多发假囊肿 隐球菌分泌胶冻样物质 隐球菌瘤 肉芽肿 少见 影像表现多样 比较有特异性 与患者免疫状态相关脑膜轻度强化 脑积水基底节区多发囊性病灶 脑脊液样信号 密度 不强化 即假囊肿结节状 环形强化隐球菌瘤免疫缺陷患者影像上主要显示假囊肿 68 隐球菌假囊肿 新型隐球菌脑膜脑炎男 20岁 头痛 头昏20 天 加重伴呕吐2天AIDS确诊试验阳性 脑脊液涂片找到隐球菌 70 五 寄生虫感染 脑囊虫病 cerebralcysticercosis 脑肺吸虫病 cerebralparagonimiasis 脑包虫病 cerebralechinococcosis 脑血吸虫病 cerebralschistosomiasis 裂头蚴病 cerebralsparganosis 脑阿米巴病 cerebralamebiasis 71 1 脑囊虫病 cerebralcysticercosis 最常见脑部寄生虫感染性疾病 囊尾蚴 猪绦虫的幼虫 寄生于脑内所致病理 囊壁 炎性肉芽组织 炎细胞 囊液 壁结节 囊尾蚴头节 临床 复杂多样 癫痫 头痛 颅内压增高 脑膜刺激征等 无特异性分期 囊泡期 胶样囊泡期 结节期 钙化期 脑实质型 分型 脑实质型 最常见脑室型 第二常见部位 四脑室 三脑室 侧脑室 导水管蛛网膜下腔型 多位于桥小脑角 鞍上池 侧裂池混合型影像 依据分期 分型而定 72 脑囊虫病 脑实质型 囊泡期 vesicularstage 皮髓交界处囊壁薄 无或轻微强化囊液呈CSF样信号 密度头节 T2稍高 T1稍低信号 可强化 73 脑囊虫病 脑实质型 2 胶样囊泡期 结节期囊壁增厚 环形强化周围水肿明显ADC图呈高信号 74 脑囊虫病 脑实质型 ADC图高信号 大囊型 75 脑囊虫病 脑实质型 3 钙化期囊皱缩 囊液消失钙化结节一般无水肿 强化症状复发时可有水肿 强化 76 脑囊虫病 脑室型 与CSF密度 信号类似 不易显示FIESTA序列显示好发现头节易诊断囊泡期病灶可在脑室内迁移可引起脑积水 脑室炎 77 脑囊虫病 蛛网膜下腔型 约见于3 5 患者引起蛛网膜炎 脑积水53 患者可出现动脉炎2 12 患者可出现脑梗死 78 脑肺吸虫病 paragonimiasis 亦称 脑并殖吸虫病 为吞食带有囊蚴的未熟河蟹 小龙虾而感染 脑部为最常见肺外病变 约占患者20 30 影像 颞叶 枕叶为好发部位隧道征 虫体在脑内穿行造成 呈小孔洞状脓肿 多个 聚集 环形强化 壁常见出血肉芽肿 等密度结节 均质强化出血 在儿童中常见 可只表现为出血钙化 晚期 以多发壳状 聚集为典型 雌雄同体 故称并殖吸虫 20岁 女 咯血 肺吸虫在肺组织中移行 引起组织结构破坏 出血 形成 隧道征 虫体及卵可明显钙化 80 脑肺吸虫病 81 男 9岁右肺肺吸虫感染右侧额顶叶交界区病灶 中心坏死 周围含铁血黄素沉积 增强见隧道征 提示肺吸虫感染 82 脑包虫病 echinococcosis 脑包虫病少见 仅占包虫病1 2 主要见于畜牧区 感染棘球绦虫的幼虫 棘球蚴 所致 多见于儿童 青少年 表现为癫痫 颅内压增高等 脑内多分两 囊型 CE 泡型包虫病 AE CE 囊状 分为1 5型 多见于大脑中动脉供血区 AE 具有侵袭性 患者有肝包虫病 世卫组织根据囊虫活性将其分为5类 CE1 2 有繁殖能力 CE3 过度期 CE4 5 蜕变 无活性 无繁殖能力 83 脑包虫病 CE1 大囊