常见疾病与治疗——癃 闭.ppt

癃闭 龙华医院肾病科 金亚明 龙华医院肾病科T 64385700 1201 1202 本课教学重点 掌握1辨证要点2分型论治熟悉1病因病机2诊断过程 概述 由于肾和膀胱气化失司 导致尿量减少 排尿困难 甚则小便闭塞不通为主症的一种病证 癃 点滴而出闭 点滴皆无尿潴留 膀胱中有尿但排不出无尿 膀胱中无尿 少尿 400ml d无尿 50ml d 二 历史沿革1内经 素问 宣明五气篇 膀胱不利为癃 不约为遗溺 素问 标本病传论篇 膀胱病 小便闭 灵枢 本输 三焦 实则癃闭 虚则遗溺 二 历史沿革2东汉 汉 殇帝刘隆 为了避讳起见 伤寒金匮中无癃闭病名 只有小便不利和淋证 混淆癃闭和淋证的基本概念 直至宋元末 但张仲景对小便不利的辨证施治具有一定参考价值 治小便不利因气化不利 五苓散 因水热互结者 猪苓汤 淤血夹热者 蒲灰散 二 历史沿革3隋唐 诸病源候论 小便病诸候 热气大盛 则令 小便不利 热势极微 故 小便难也 认为病因为热邪 巢氏侧重于病因的论述 外台秘要 记载外治法 盐二升大铛中熬 以布绵裹熨脐下捋之 取盐填满脐中 大作艾炷 炙令热为度良 二 历史沿革3隋唐 千金药方 有治小便不通的方剂十三首 并有导尿术的记载 这是最早的导尿术 胞囊者 肾膀胱候也 贮津液并尿 若脏中热病者 胞涩 小便不通 为胞屈僻 津液不通 以葱叶除尖头 内阴茎孔中深三寸 微用口吹之 胞胀 津液大通 便愈 二 历史沿革4金元 主要是朱丹溪的探吐法 气虚 用参 芪 升麻等 先服后吐 或参芪药中探吐之 血虚 四物汤先服后吐或归芎汤中探吐亦可 痰多 二陈汤 先服后吐 以上皆用探吐 痰气闭塞 二陈汤加木通 香附探吐之 比之滴水之器 上窍开则下窍通 二 历史沿革5明代 张仲景将淋证和癃闭分开进行辨证论治 1 将癃闭病因分为四个方面 火邪结聚小肠膀胱 败精淤血阻塞水道 气虚而闭 气实而闭 2 详述气虚而闭的病理机转 明代记载了许多外治法 气体导尿 熏洗法 皂角 葱头 王不留行 盐敷法 二 历史沿革6清代 清 李用粹 列举病因 有热结下焦 壅塞胞内 而气道涩滞者 有肺中伏热 不能生水 而气化不施者 有久病多汗 津液枯耗者 有肝经忿怒 气闭不通者 有脾虚气弱 通调失宣者 治疗 辩证论治 三 范围 1 尿潴留 脊髓疾病 截瘫 糖尿病 膀胱肿瘤 前列腺增生 外科手术及产后 2 无尿 急慢性肾功能衰竭 药物性肾损害 肝肾综合征等 膀胱中无尿潴留 这里的无尿是指膀胱里没有尿液潴留 而其尿量则可以闭塞不通 也可点滴而出 注意区分诊断学中的少尿和无尿中的无尿 后者是指尿量的概念 少尿和无尿 反映了病势的急缓 同一种病 无尿表示病势急迫 少尿则稍缓 癃 点滴而出闭 点滴皆无尿潴留 膀胱中有尿但排不出无尿 膀胱中无尿 少尿 400ml d无尿 50ml d 病因病机 病因病机一 病因 外感 六淫 疬气内伤 饮食 劳倦 情志 房劳 病理产物体质 老年 宿疾 久病 它病 先天不足 病因病机二 病机 1 膀胱湿热中焦湿热下注 脏腑湿热内传膀胱气化不利 三焦决渎失司小便点滴而下 或尿如细线或时有时无 甚闭塞不通 膀胱湿热 病因病机二 病机 2 肺热壅盛肺失肃降 水道通调不利下移膀胱 膀胱气化不利闭阻三焦 三焦决渎失司 邪热犯肺 癃闭 病因病机二 病机 3 湿热毒邪上犯肺卫肺失肃降 水道通调不利泛滥三焦三焦热盛 决渎失司下传膀胱气化不利 开合失司传营入血热盛心营 灼伤血络 湿热毒邪 癃闭 病因病机二 病机 4 肝郁气滞上逆犯肺横逆犯脾影响三焦下犯膀胱 肝气失机疏郁泄滞 癃闭 病因病机二 病机 5 尿路阻塞淤血 结石 阻塞于内 病因病机二 病机 6 脾气不升 膀胱气化不利三焦决渎失司 小便点滴而下 或尿如细线或时有时无 甚闭塞不通 脾气虚弱 中气下陷清阳不升 浊阴不降 病因病机二 病机 7 肾阳虚衰 命气门化火无衰权 膀胱脾胃三焦 癃闭 辨证论治 辨证论治一 辨证要点 根据病因实证 膀胱湿热 肺热壅盛 湿热毒邪 肝郁气滞 尿路阻塞 虚证 脾气不升 肾阳虚衰 根据病情实证 起病较急 病程较短 体质较好 小腹胀痛 尿流窘迫 尿黄灼热 虚症 起病较慢 病程较长 体质较差 神疲乏力 尿流无力 尿液清白 辨证论治二 类证鉴别 淋证癃闭疼痛有无尿量日尿量正常少尿或无尿主症频数短涩 欲出未尽点滴不畅 阻塞不通脏腑膀胱肾 与肝脾有关膀胱 与三焦肺脾肾有关 辨证论治二 类证鉴别 水肿癃闭浮肿四肢全身浮肿无水肿尿量日尿量减少少尿或无尿排尿排尿欲正常有尿排不出 或无尿不想排脏腑与肺脾肾有关膀胱 与三焦肺脾肾有关 辨证论治三 治疗原则 以通为要 分清病位 根据虚实 各施所宜 辨证论治四 分型治疗 通过对各种类型临床症状的分析 使同学学会这样两点 一 平时自学或上课时 能正确并自觉的把临床症状分为主症及其特点 伴随证以及舌苔脉象三部分 而这三部分均与病机密切相关 二 考试或实习时 能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推理病机 如此则可避免死记硬背 将记忆和理解相结合 实证1 膀胱湿热 主证 小便点滴不通 或量极少而短赤灼热 伴随证 小腹胀满 口苦口粘 大便不畅 苔脉 苔黄腻 脉数 治则 清热利湿 通利小便 处方 八正散 实证2 肺热壅盛 主证 小便点滴不通 或量极少而短赤灼热 伴随证 咽干 咳嗽 烦渴欲饮 呼吸急促 大便不畅 苔脉 苔薄黄 舌红 脉数治法 清泻肺热 通利水道处方 清肺饮 实证3 湿热毒邪 主证 小便点滴不通 或量极少而短赤灼热 伴随证 高热烦渴 汗出不解 头痛胸闷 大便秘结 或溏薄不畅 甚则神昏谵语 斑疹衄血 苔脉 舌红苔黄脉洪数治法 清热解毒 通利小便 处方 清瘟败毒饮 实证4 肝郁气滞 主证 小便点滴不畅 甚或闭塞不通 伴随证 情志抑郁 多烦善怒 胁腹胀满 苔脉 舌红苔薄黄脉弦 治法 疏通气机 通利小便 处方 沉香散 实证5 尿道阻滞 主证 小便点滴不畅 甚或不通 有时尿如细线 伴随证 小腹胀满疼痛 苔脉 舌紫暗或有瘀斑 脉涩 治法 行瘀散结 通利水道 治法 代抵当丸 虚证1 脾气不升 主证 小便点滴不畅 甚或不通 时欲小便而不得出 排出无力 伴随证 精神疲乏 食欲不振 小腹坠胀 气短而语声低微 苔脉 舌淡苔薄脉细 治法 升清降浊 化气行水 处方 补中益气汤合春泽汤 虚证2 肾阳衰惫 主证 小便点滴不畅 甚或不通 时欲小便而不得出 排出无力 伴随证 面色白 神气怯弱 畏寒肢冷 腰膝冷而酸软无力 苔脉 舌淡苔白 脉沉细无力 治法 温补肾阳 化气行水 处方 济生肾气丸 其他治法 其它治法 1 针灸疗法 足三里 中极 三阴交 阴陵泉 体虚可灸关元 气海 2 外敷法 独头蒜头1个 栀子3枚 盐少许 捣烂 摊纸敷脐部 良久可通 食盐250g 炒热 布包熨脐部 冷后可再炒热敷之 其它治法 3 取嚏法 消毒棉签向鼻中取嚏 4 流水诱导法 5 坐浴法 瓜蒌30 60克 煎汤 水温适宜 坐浴20分钟 6 导尿法 最后一步棋 尽量不用 注意 掌握适应症 可联合运用2 3法 预后转归 预後转归1 病情尚轻较重脏气无大伤损伤就诊及时拖延治疗正确错误年龄体质 向好 向恶 预後转归2 1 尿潴留 脊髓疾病 截瘫 糖尿病 膀胱肿瘤 前列腺增生 外科手术及产后 2 无尿 急慢性肾功能衰竭 药物性肾损害 肝肾综合征等 与原发病有关 预後转归3 小便不通的重要性 景岳全书 癃闭 小水不通是为癃闭 此最危最急症也 水道不通 则上侵脾胃而为胀 外侵肌肉而为肿 泛及中焦则为呕 再及上焦则为喘 数日不通 则奔迫难堪 必致危殆 护理预防 护理预防 1 积极治疗原发病 2 起居有节 饮食合理 锻炼身体 调节情绪 临床病例介绍 癃闭病例1 汪 男 72岁 1995年8月 退休后继续在外发挥余热 宝山某单位任职 因劳累不慎感冒 发热38 6度 自服抗感冒药物 两天后突然小便闭塞 点滴皆无 诉下腹部胀满疼痛难忍 晚上急诊 插导尿管 治疗 两天后拔管 一周后排石 癃闭病例2 罗晓春 男 23岁 1039床 172975 2003 803 3感冒后出现眼睑及双下肢浮肿 查尿蛋白 入院后诊为肾病综合证 经中药治疗水肿消退后出院 近来又起面目浮肿及双下肢水肿 再次入院查24h尿蛋白4 8g 血浆白蛋白13 0g 血肌酐282 6umlo L Tch15 6mmol L TG11 1mmol L 诊为肾病综合征 型 於2003 9 5上午9时行肾穿刺术 穿刺后无排小便 但觉下腹部胀满难受 热敷 按摩 针灸 直至晚上10点 癃闭病例3 茅 男 43岁 1995 2无尿两天伴黄疸 自延边来沪过春