一级甲等医院等级评审护理应知应会知识汇总.doc

第一章 医院基本情况与医院文化1 医院的基本信息是什么？（全员知晓）医院名称:桓台县马桥镇中心卫生院编制床位：100张现有职工人数：79急诊电话：8533120应急电话：8533113 8533113投诉电话：8533126计算机信息故障电话：8533126 设备科维修电话为：8533126 2.我院院务公开的主要渠道及形式有哪些？（全员知晓）（1）全体职工大会； (3)院周会或中层干部会；(4)院务公开栏；(5) 信息公示栏；3.何为“三重一大”？我院近期“三重一大”项目是什么？（全员知晓）重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用；康复科建设。5.医院计酬分配要素有哪些？（全员知晓）以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”为基础；以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻、中医特色项目开展”为导向进行全方位考核，体现向临床一线倾斜的绩效工资分配制度。主要有工作量、中医药（中药饮片、中药颗粒、自制剂、中医适宜技术）应用、药品比例、医疗护理质量、服务水平等方面。8.我院的重点专科有哪些？（全员知晓）内科 理疗科10. 我院对口支援卫生室有哪些？（全员知晓）8.我院有医院投诉管理部门吗？（全员知晓）医院办公室，投诉电话：85331269.门诊上有哪些保护患者隐私的措施？（医技、临床）(1）门诊落实“一医一患一诊室”，杜绝患者隐私被“旁听”，检查科室、处置室设置隔帘(2)加强病案管理,减少病人信息对外泄露的可能。(3)需要保密的检验、影像报告单等检查资料要单独存放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性。(4)未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。10.消防安全“四个能力”是指什么？（全员知晓）检查消除火灾隐患能力；组织扑救初期火灾能力；组织人员疏散逃生能力；消防定会教育培训能力。11.何为消防安全“四懂四会”？ （全员知晓）懂本岗位的火灾危害性；懂预防火灾的措施；懂扑救火灾的方法；懂逃生的方法。12.如何报火警？（全员知晓）将着火单位、地址、燃烧对象，着火现场详细情况报告给“119”。要留下联系电话和联系人姓名，本人或派人到火灾现场的路口或门口等侯消防车13.灭火器使用方法及注意事项有哪些？（全员知晓）灭火器使用方法:发现火情后，迅速取就近的灭火器，拉出保险销，距离火焰两米左右，喷嘴瞄准火焰根部，按下压把喷出干粉灭火，灭火时应站在上风处，简称提、拉、瞄、压。注意事项：灭火器不能倒置和横置使用。灭火器，经开启，都必须再重装。灭火器压力表指针应在蓝色区域，超过此区域灭火器应维保厂严禁私自随意开启、拆卸灭火器。14.安全疏散设施有哪些？（全员知晓）建筑物的安全疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散走廊、安全出口，高层建筑物着火后禁止乘坐电梯疏散。15.怎样使用室内消防栓？（全员知晓）打开消防栓箱门,按下报警按钮；拉出水龙带；连接水枪；将水龙带与消防栓接口连接好；扭开阀门，将水枪对准火源灭火。16.高层消防设备有哪些？（全员知晓）灭火器、消防栓、消防卷帘门、喷淋、烟感、温感、手动报警、消防广播、声光报警、正压送风、排烟口。17.医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？（全员知晓）医生在向医保新农合患者诊治过程中应首选基本医疗、基本药物和适宜技术进行诊治，以减轻参保（合）人员的负担。18.治疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理？（全员知晓）对于基本医疗保障服务范围以外的诊疗项目应事先征得参保患者的同意并在不予以支付项目表中签字认可后方可使用。24.医院采用什么方法进行污水处理？（全员知晓）主要消毒粉进行污水处理。25.院训、医院宗旨、发展战略、医院理念？（全员知晓）院 训传承 创新 厚德 奉献医院宗旨以人为本，以德为先，生命至重，济世苍生发展战略以建设二级甲等中医医院为目标，坚持“以人为本，以德为先，生命至重，济世苍生”的办院宗旨，突出“中医为主，科技兴院”的发展战略，坚持走中西医结合的路子，保证在内涵建设、特色优势等方面发挥中医特色。医院理念健康所系 爱心永恒26.医院发挥中医特色优势、提高中医药临床疗效的措施（绩效考核方案、科室目标考核中体现）药品（不含中药饮片）费用比例取各科前三年平均值，每下降1%加1分中医药适宜技术应用达到住院人数的20%，每增长2%加1分。发挥中医药特色优势购置的设备、中医人员短期进修学习的绩效工资不纳入绩效考核科室成本。中药饮片、中药颗粒、中药自制制剂不纳入绩效考核药占比考核内容。发表论文、取得科研成果、引进新技术新项目给予10030000元奖励。27、医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程（临床、护理） 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围 适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一） 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二） 等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（重大事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）级和级事件属于强制性报告范畴。（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、报告制度为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责任主动报告医疗安全（不良）事件。一、科室内每月设立科主任接待日，接到科室内患者的意见和建议。二、床位医生及护士每日为患者治疗时多与患者沟通，掌握的思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全（不良）事件及隐患的苗子。三、各科护理每月召开护理安全会议，总结一个月的护理安全问题及不能处理的纠纷。四、当发生医疗安全（不良）事件时，应先安抚患者及家属情绪，立即向科主任汇报，科主任同患者沟通，妥善处理，并向医务科、办公室汇报，医务科、办公室人员共同接待，避免矛盾激化。五、当科主任不在或无法联系时，当事医生或护士有责任主动向医务科或办公室报告医疗安全（不良）事件，掌握主动，有利于医疗安全（不良）事件的妥善解决。六、医生和护士在工作中，自行发现在诊疗行为中有违反医疗常规机医疗制度，有责任向医务科或办公室报告，及时堵住漏洞，排除隐患，避免矛盾 。七、发现医疗安全（不良）事件及隐患缺陷时可填写医疗安全(不良)事件及隐患缺陷报告单，以书面形式报告到医务科或院办，如遇突发事件，可以电话形式向医务科或院办报告。八、对于主动报告医疗安全不良事件和隐患缺陷的医务人员根据医疗安全（不良）事件的性质及结果，按照我院的奖惩条例进行奖励。六、 医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二）医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告流程填写医疗安全（不良）事件报告表上报医务科，一般事件由医务科提出实施意见，由分管院长审批实施；重大事件由领导班子决定实施方案。七、奖惩（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医疗事故和差错处罚规定执行。（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。第二章 重要应急处理 1.部分处理预案及应急程序（全员知晓） NO.1火灾的应急程序(1）发生火情后，立即呼叫周围人员，分别组织灭火，同时报告消防控制室、分管领导。(2)根据火势，使用现有的灭火器材组织人员积极扑救。(3)发现火势较大无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。(4)根据情况将患者撤离疏散到安全地带，重症病人和不能行走的病人由专人运送，协助轻症病人由安全通道转移，稳定病人情绪，保证病人生命安全。(5）尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器设备重要科技资料。(6)组织患者撤离时不要乘坐电梯，要走安全道，叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能用最低的姿势或匍匐快速前进。NO.2停水和突然停水的应急程序（全员知晓）(1)接到停水通知后做好停水准备，通知到各科室，同时：告诉患者停水时间，给患者备好使用水和饮用水。尽可能多准备医护人员洗刷用水。病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。(2）突然停水时，总务科联系（电话8262435）(3)巡视病房，随时解决患者饮水及用水需求。NO.3遭遇“无理取闹和醉酒者”的应急程序（急诊知晓）(1)遇到无理取闹和醉酒者时，工作人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。(2）设法报告办公室或分管领导。必要时报警（110）。(3)安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。(4）主动协助保卫人员的调查工作。(5)尽快恢复现场的正常医疗护理秩序，保证患者的医疗安全。NO.4泛水的应急程序（全员知晓）(1）立即寻找泛水的原因，如能自行解决立即解除。(2)不能自行解决时，立即通知总务科，午间、夜间可通知分管院长。(3)告诫患者切不可涉足泛水区，防止滑倒，保证患者安全。NO.5停电和突然停电的应急程序（全员知晓）(1)接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电筒、蜡烛等。如有抢救患者使用电动器械时，需找好替代的方法。(2)突然停电后，立即寻找抢救患者电动器械的替代方法，启用备用电源（发电机），夜间立即使用其他照明方法。(3)如突然停电，使用呼吸机的患者，立即启动简易呼吸器，维持病人呼吸。(4)通过电话与总务科联系（8262495），查询停电原因。午间、夜间通知分管院长。(5)巡视病房安抚患者，并注意防火防盗。NO.6医院信息系统出现故障应急程序（全员知晓）医院信息系统出现故障，应第一时间通知信息科胡明）或通知办公室（8263005），信息科接到故障通知后，应根据不同情况，及时处理，并向分管院长汇报。NO.7门诊收费信息系统应急机制有哪些？（全员知晓）(1)一旦出现信息系统故障，无法提供正常服务，立即启动医院信息系统突发事件应急预案。(2)值班人员或工作人员应立即上报总值班、主任和分管院长，请示一定的帮助。(3)收费人员应首先耐心向病人做好解释，并出示告知牌，做好协调工作。(4)若门诊应急系统能启动，挂号、收费在操作完成，其余科室手工操作；若特殊情况导致门诊应急系统不能启动，挂号收费进行手工操作。(5)门诊医生使用手工处方、申请单。(6)门诊中、西药方等采取手工应急措施，先发药，后复核。待系统恢复正常后，所有科室操作员要及时将中断期间的患者信息输入到信息系统。NO.8住院收费信息系统应急机制有哪些？（全员知晓）由于住院系统涉及方面比较多，一旦信息系统出现问题，应及时启动医院信息系统突发事件应急预案，及时向总值班、主任和分管院长汇报，具体如下：(1)新入病人在住院处办理手工登记，留下入院信息，科室先接收病人，进行治疗。(2)所需药品从药房办理借药，保留好借条。(3)等信息系统恢复正常后补办入院，科室再从计算机上按正常情况进行处理。(4)住院处暂停办理出院手续，对需要出院的病人，可以登记电话号码，待系统恢复正常后。通知其前来办理出院手续。(5）当系统停止运行超过24小时，对急诊出院的患者应病历和临床护士工作站记录，进行手工核算，出具手写发票。2其他应急处理（相关科室主任及工作人员知晓）为加强我院应对突发事件的能力，在突发事件中能够协调、有序的组织救援，我院将突发事件中的具体责任与任务落实到各科室。各科室负责人为第一责任人，负责具体职责的履行与任务的执行。应急办：负责制定各类应急预案，根据应急事件启动应急预案，在突发事件中的现场指挥调度；医务人员、药品、物资、车辆等的紧急调配；负责信息的准确、及时上报；根据突发事件情况第一时间报警，并负责将上级指令及时的下达到相关科室负责人；将突发事件的具体情况以及相应的救援措施等上传至上级部门。同时负责救援物资的统计与分配。医务科：负责组织突发事件的应急演练，组织全院人员的应急技术的培训，负责组织专家组制定救援方案以及进一步的治疗措施，并监督实施。护理部：在突发事件中，护理人员的紧急调配，紧急护理方案的实施，组织护理人员进行应急护理技术的培训。院感科：组织全院人员预防、控制医院感染知识与技能的学习培训。在突发事件中，负责感染性废物的消毒、隔离以及处理。办公室：负责突发事件救治工作的宣传、报道。在突发事件中，负责救护车辆的调运、应急物资、救援人员、伤员的运输和转运工作。药械科：在突发事件中负责药品、医疗器械的应急调运，平时做好药品、医疗器械的应急储备。总务科：在突发事件中负责应急物资的采购、紧急调配、仓储等。财务科：应对突发事件时，在主管院长的批准下，负责财务的应急支出，并做好相应的支出记录。急诊科：负责各类疾病患者的抢救与紧急分诊，根据急诊患者的病情，制定抢救方案或分诊到相应科室，在分诊过程中负责患者的抢救。负责应急物资、药品、器械的临时储备。内科系统：负责院内内科系统疾病的急诊急救，是院内抢救现场的内科负责人，制定急救方案以及进一步的治疗措施。外科系统：负责院内外科系统疾病患者的急诊急救工作，是院内抢救现场的外科负责人，制定抢救方案，以及进一步的治疗措施。检验科：负责急诊患者的紧急应急检验、以及检验器械、物资的应急使用。负责血液制品的应急储备和紧急调送。后勤保障：负责突发事件现场的秩序维护，保障伤者和救援人员的治安安全。负责防火、灭火知识培训，并组织火灾应急演练工作。负责突发事件中供电、供水等的保障及公共设施、设备的维修保养工作。信息科：负责突发事件中网络、信息系统的故障排除，保证信息畅通。第三章 患者安全目标1.患者身份标识制度（医疗、护理、医技）凡来院就诊的每位病人应当如实提供真实的身份信息，施行患者身份唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。挂号及出入院在输入病人身份信息时应当加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。医生在为病人诊治过程中应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实并更正，需要其它部门配合时应当及时主动得进行协调。护士在为病人护理的过程中应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实，并联系医生予以更正。药房、放射、检验、功能、病理等科室人员及后勤工作人员，工作时应当对病人身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应与病人沟通、核实，并联系经管医师予以更正。根据护理部的管理细则，部分住院病人须佩戴标注有身份信息的腕带，如有遗失或损坏等情况，应当及时更换新腕带。诊疗过程中，医护人员不但要与病人或其家属口头核对身份信息，而且要根据腕带标注内容进行身份信息的核对。身份信息不符时，应当先明确原因，再根据具体情况进行诊疗活动。身份不明的住院病人或急诊病人，其佩戴的腕带必须标明正确的科室、床号、性别、住院号。病人身份明确之后必须及时更正身份信息及更换新的腕带。、护士标注腕带必须规范、正确、清楚。病人意识清楚或有家属时，应当与病人或家属做好解释工作，取得配合，将腕带上标注的内容与患者核对后再为病人佩戴腕带。患者身份标识制度由医务科、护理部负责解释。2.手术安全核查制度（手术科室的医疗、护理人员）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 3.实施手术安全核查的内容及流程（手术科室的医疗、护理人员）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 4.手术风险评估制度（手术科室的医疗、护理人员）手术患者都应进行手术风险评估。医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5.手术风险评估填写内容及流程（手术科室的医疗、护理人员）术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。6.手术部位识别标示制度（手术科室医师）为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。7.手术部位识别、标识工作流程图（手术科室的医疗、护理人员）手术患者术前讨论确定手术部位离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉医师手术8、临床危急值报告制度（医疗、护理、医技） 一、“危急值”的定义“危急值”是指当此种检验验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（医疗、护理、医技）（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、 “危急值”项目及报告范围（医疗、护理、医技）（一）检验科“危急值”的报告范围：1、临床实验室“危急值”项目名称 低值 高值白细胞 30109/L血红蛋白含量（成人） 220g/L 血红蛋白含量(新生儿) 220g/L血小板计数 1000109/L凝血酶原时间 （PT） 20秒INR（抗凝治疗者） 5.0激活部分凝血活酶时间（APTT） 70秒 纤维蛋白原定量（Fg）10 g/L酸碱度 7.55二氧化碳分压 60mmHg氧分压 40mmHg血钾 2.8mmol/L 6.0mmol/L血钠 160mmol/L血氯 120mmol/L血钙 3.5mmol/L葡萄糖（血）：女性及婴儿22.2mmol/L 男性 22.2mmol/L 新生儿 16.6mmol/L 血尿素 28mmol/L血肌酐 654umol/L 血尿酸 750umol/L血淀粉酶 300U/L尿淀粉酶 600U/L 总胆红素（新生儿） 340mol/L肌酸激酶 1000U/L肌钙蛋白cTnI 0.5mg/L磷酸股肌酸同工酶 200U/L2、微生物检查：（1）无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。（2）血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。（3）培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌。3、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。（二）心电图“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤动；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏（三）医学影像科“危急值”报告范围：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死4、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折（四）超声科“危急值”报告范围：1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人；2、怀疑宫外孕破裂出血；3、大面积心肌坏死；4、心包填塞（五） 胃镜检查1、食管或胃底重度静脉曲张或出血；2、胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血；3、巨大、深在的溃疡（引起穿孔、出血）；4、食管、胃恶性肿瘤；5、上消化道异物（引起穿孔、出血） 四、门、急诊患者“危急值”报告程序（医疗、护理、医技）门急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式,在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知患者或家属取报告并及时就诊：一时无法通知患者时，应及时向医疗总值班报告。必要时寻找患者，并跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。五、住院患者“危急值”报告程序（医疗、护理、医技）1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，对报告内容进行记录：要求记录报告时间、接听者姓名、病人姓名、病案号、科室床号、检查项目、“危急值”结果、报告人员、报告医生姓名及时间等，登记完成后立即通知主管医师或值班医师，被通知医生应当在登记本上确认签字。3、主管医师或值班医师在接获信息后必须立即根据检查结果及时进行处理，包括跟病人的知情谈话，同时报告上级医生或科主任。处理完毕后，处置医师应在6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。4、发现检验“危急值”结果与临床症状不相符时，需考虑样本的留取是否有问题，及时与检验科、特检科报告人沟通，共同查找原因。必要时马上重留标本，重新复查，避免误诊误治。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。六、体检科室“危急值”报告程序（医疗、护理、医技）医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检科相关人员或主任报告。体检科接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 七、“危急值”登记管理（医疗、护理、医技）“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。八、质控与考核（医疗、护理、医技）（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。附：危急值报告处理流程图医技科室发现危急值门诊医师体检科急诊科接听电话人员登记病房接听电话人员登记立刻通知病人立即就诊立刻通知医师并请签字确认立即处理可转病房住院治疗立刻通知医师并请签字确认立即处理六小时内在病程中记录报告上级医师或科主任9.临床输血适应症（医疗、护理）项目输血适应症悬浮红细胞1.急性失血超过全血量20% 2.手术及创伤病人血红蛋白70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状血红蛋白60g/L 或HCT1.5倍，创面弥漫性渗血。2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后出血量或输血量相当于患者自身血容量。 3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4.紧急对抗华法令的抗凝血作用FFP58ml/kg 5.血清白蛋白25g/L,且白蛋白无法正常供应。血小板1.血小板10-50109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数0.5109/L需输注白细胞来改善或控制病情 2.病人患有败血症或严重感染病在经抗生素治疗48小时后仍无法稳定持续发烧或细菌感染仍无法控制者3.病人之骨髓造血机能低下但造血机能短期内有恢复之可能者 4.新生儿败血症去白红细胞悬液1.过去输血时，曾发生非溶血性发热输血反应者 2.器官、骨髓移植、考虑要接受器官、骨髓移植、癌症或免疫不全等患者避免巨细胞病毒传染。洗涤红细胞1.IgA缺乏症须输洗涤红细胞者2.阵发性夜间血色素尿症须输洗涤红细胞者3.须输洗涤红细胞者但对血浆成份有过敏之病患冰冻红细胞1 对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者2 稀有血型患者输血新生儿溶血病换血自体输血 1.避免传染疾病 2.稀有血型找不到血液3.已知有众多同种异体抗体存在者4.有严重输血反应病史者 5.因宗教信仰拒绝输他人血液者 6.血荒时 10.输血质量管理监控制度（医疗、护理、检验科）血液必须保存在指定的检验科冰箱内，温度应保持在 4.保存温 度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染 。 血液自检验科取出后应在 30 分钟内输入，若输血延迟，必须将血液归还检验科处理。严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。严格执行查对制度。根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时 报告不良反应。 输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应。 输入血液中不可加入其他药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。 输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始 15 分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，输入生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因并通知医生。11.医院输血质量监控流程（医疗、护理、检验科） 输血申请单由经治医生填写，主治医师核准后签字。交护士站由护士采集受血者血样。 护士根据输血申请单填写的资料对受血者采集血样，采集前核对患 者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断后采集血液 3 毫升放入紫色冒管内上下混均并表明患者姓名、 性别、 病案号、 床号、血型、抽血时间等，采血护士临床输血申请单中抽血人一栏签名。采血管条码粘在输血申请单上，送交到检验科。 在检验科接受标本处填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输 血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确 认。 拿血： 取血与发血的双方必须共同核对、 患者姓名、 性别、 病案号。 血型、病区，交叉配血结果双方签字方可发出。 护士取回血后： （1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 （2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、 性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报 告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分 轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 （4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 输血完毕后，输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋送回检验科，检验科记录时间、科室、患者姓名、血袋条码、回送 者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在检验科冰箱内 26C 保存 24 小时，超过 24 小时后放入医疗废物桶内，待回收处理。由后勤人员收集后统一销毁，注明收集时间和收集人签字。12.输血前检测管理与核对制度（医疗、护理、检验科）输血前必须对患者进行输血前检查包括血型（正反定型、大D三项）、血常规（HGB）、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。临床输血的核对：（1）取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。（2）输血前要严格刻对，由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。（3）确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。使用符合国家标准的一次性输血器。严格执行输血的无菌操作程序。从检验科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。输血后，经治医师应及时填写输血不良反应回执单，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回检验科，以便进行输血疗效观察和登记。为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从检验科取走后，一律不能再退回检验科。检验科要及时清理已溶血标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置42冰箱保留7天以便查对。13. 紧急用血管理预案（医疗、护理、行政后勤人员）经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知检验科做好紧急用血准备。检验科立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与检验科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的临床输血申请单，应使用与第一份临床输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。 对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在临床输血申请单上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“火急”：1015min以内；“紧急”：30min以内。申请单连同血标本快速送达检验科。血液输用后，经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。检验科在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在1015min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订输血治疗同意书说明利弊。血浆和冷沉淀可以相容性输注。第四章 手术与麻醉管理1.手术医师资格分级授权管理制度（手术科室医师）手术包含各种开放性手术、腔镜手术及