脑卒中的症状识别及院前急救（经典）

苗绍祥 脑血管病的急救 要求 1 什么叫脑卒中 2 脑卒中有什么危害 3 怎样识别脑卒中 4 脑卒中的院前急救要点 脑血管病分类 60 70 30 40 脑出血 蛛网膜下腔出血 出血性 脑血栓 脑栓塞 短暂型缺血性脑卒中 脑梗塞 缺血性 VS 高死亡率 高治疗费用 高复发率 流行病学 脑血管病 高致残率 高发病率 不同程度劳动丧失 40 重残 10 卧床不起 城市死因首位 15 30 109 7 217 10万 全国每年直接间接花费200亿 每年发生中风120 150万 常见的脑卒中危险因素 高血压病史糖尿病吸烟史高血脂 主要是高胆固醇血症 脑动脉硬化的临床表现 从院前急救到医院救治7个环节 7D Detection 发现 Dispatch 派遣 Delivery 运送 Door 进门 到达急诊科与紧急分诊 Data 资料 Decision 决策 Drug 给药 争取上述7个环节中的准确判断 及时运送和正确处理是急诊工作者的职责 脑卒中患者的运送及目标 原则 保持生命体征稳定 尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院 能进行急诊CT检查 有24小时随诊的脑卒中专业技术人员 始终要注意维持生命体征稳定医疗机构需做出快速反应 制定加快脑卒中救治的计划和措施 包括有关科室医师 急诊和救护车系统之间的协调与协作 对将到院的脑卒中患者给以相应处理 绿色通道 时间就是大脑 神经细胞在血流完全中断 缺氧的情况下最多存活5 8分钟 损失时间就是损伤大脑 一名患者大脑中动脉闭塞后 每分钟就会有200万个神经细胞死亡 急救 脑卒中 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院 脑卒中的症状识别 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛 呕吐意识障碍或抽搐 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 症状识别 脑卒中 笑一笑 动一动 说一说快速识别脑卒中美国心脏学会 卒中学会制订的早期识别脑中风的 辛辛那提院前卒中量表 中三个简单的测试 症状识别 脑卒中 脑血栓 脑梗塞 指在颅内 外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上 由于血流缓慢 血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓 导致血管发生闭塞的一种脑血管病 分期 急性期 15天 恢复期 半年 后遗症期 半年后 脑血栓 脑梗塞 脑血栓病因 动脉粥样硬化 血小板 在血压下降 血流缓慢 血流量减少 血管痉挛等 非特异性动脉炎 钩端螺旋体病 动脉瘤 胶原性病 震后细胞增多症和头颈部外伤等 颈内动脉系统梗塞症状 视觉障碍 病变对侧半身肌力减退或偏瘫 同时还有感觉障碍 形体觉 对侧偏盲 失语 抽搐 痴呆 精神症状大脑前动脉 对侧中枢性偏瘫 对侧下肢感觉障碍 精神症状 额叶 失用证大脑中动脉 三偏综合症 完全性失语大脑后动脉闭塞 偏盲 丘脑综合征 轻偏瘫 失语 失读症 椎 基底动脉梗塞症状 多累积脑干 小脑 出现交叉性瘫痪 交叉性感觉障碍和共济失调大脑后动脉 偏盲 枕叶 短暂性记忆力缺失 额叶 对侧深浅感觉丧失 自发性疼痛 偏盲 一时性轻偏瘫 小脑共济失调等 丘脑 脑梗塞的治疗 急性期 尽早改善脑缺血区的血液循环 右旋糖苷 促进神经功能恢复 缓解脑水肿 改善微循环 稀释血液 溶栓 链激酶 抗凝 肝素 双香豆素等 扩血管药 己酮可可碱 尼莫地平 中药以醒脑开窍 补气活血通络为治则恢复期和后遗症期 活血化淤 息风通络等中药药物配合使用理疗体疗针灸等以达肢体和言语功能的恢复 可长期服用抗聚药阿司匹林等 防止复发 脑栓塞 定义 脑血管被血流中所带的栓子阻塞 而引起的急性脑血管病 叫做脑栓塞 由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断 局部脑组织缺血 缺氧 软化 坏死 而出现相应的神经症状 这种病可发生于任何年龄 但以40岁以下的青壮年多见 起病急骤 常于数秒钟至2 3分钟达到高峰 分类 脑栓塞病程与预后 与病人年龄栓子大小和数量及心血管系统功能状况有关 轻者几天后症状减轻并逐渐恢复 如起病后症状继续发展瘫痪加重或昏迷较深者预后不良多死于脑疝心肺梗塞或心力衰竭治疗 治疗原发病 防止再发生栓塞 其他治疗基本同脑血栓 分类 脑出血 脑溢血 是指大脑实质内的出血 与高血压病有直接关系 这是中老年人常见的急性脑血管病 病死率和致残率都很高 脑出血占所有脑中风病人的10 20 脑出血与高血压病的密切关系在于 高血压病人约有1 3的机会发生脑出血 而脑出血的病人有高血压的约占95 分期 急性期 一周左右 恢复期 第二周起 半年 后遗症期 半年后 脑出血症状 70 壳核出血 很快进入深昏迷 鼾性呼吸反复呕吐 面部潮红 大汗淋漓 脉搏洪大缓慢 大小便失禁 两侧瞳孔不等大 三篇症 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 病变对侧通向偏盲 丘脑出血 不同程度意识障碍 及感觉障碍 10 脑叶出血 症状较轻 死亡较少 较轻的意识障碍 偏瘫 失语 蛛网膜下腔出血 出血性脑血管病的一个类型 分原发性和继发性两种 原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血 血液直接流入蛛网膜下腔所致 继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血 血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起 脑卒中的院前急救 院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息 神经症状出现的时间确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言有意识障碍 格拉斯哥 Glasgow 评分 语言 眼运动 运动反应近期患病 手术或外伤历史近期用药史 院前急救措施及相关处理 1 监测和维持生命体征 建立静脉通道 持续生命体征监护 必要时吸氧 2 保持呼吸道通畅 解开患者衣领 有假牙者应设法取出 必要时吸痰 清除口腔呕吐物或分泌物 3 昏迷患者应侧卧位 转运途中注意车速平稳 保护患者头部免受振动 院前急救措施及相关处理 4 对症处理 如高颅压 血压过高或过低 抽搐等的处理 5 尽可能采集血液标本以便血常规 生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行 6 救护车上工作人员应提前通知急诊室 做好准备及时抢救 EMS反应 生命体征CCSS中国脑卒中专家共识 A气道 保持气道通畅下列情况插管 昏迷通气不足吸入危险B呼吸 氧饱和度 达不到90 者考虑机械通气支持 使通气保持正常C循环 开放静脉通道 Ringer氏液或NS 不输葡萄糖 ECG BP查血糖除外低血糖血压不能偏低 除非极端情况治疗低血压 脱水和发热 急诊诊断及处理 处理 一 基本生命支持1 气道和呼吸 1 确保患者的气道通畅 有明显呼吸困难 窒息时 可采用气管插管或机械通气以保障通气 2 呕吐或上消化道出血的患者 应及时吸出呕吐物 保持气道通畅 预防吸入性肺炎 3 对缺氧者予以吸氧 必要时应辅以机械通气 2 心脏功能对脑卒中患者应观察心脏情况 常规检查心电图 有严重的心律失常 心衰或心脏缺血时应及时进行处理 请心脏科医生会诊 3 血压调控 后述 急诊诊断及处理 二 需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热 血压控制 脑卒中的降血压治疗至今存在争论 是否需要降压 血压最佳标准 何时需要降压等问题都没有确定的答案 无论是缺血性还是出血性脑卒中 过度降低血压都会加重神经功能损害 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险 也可能增加脑出血复发的危险 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180 110mmHg以下 但不应低于160 100mmHg 降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫头抬高20 30 避免静脉内输入低渗溶液维持正常体温 维持正常血容量 以上对于降低颅压都是有利的 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液 最常用的是甘露醇 一般用法是0 25 0 5g kg 20分钟静脉点滴 每日4 6次 也可以使用强利尿剂 如速尿40 60mg 次对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压 血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率 对急性脑卒中病人血糖 10mmol L 可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖 体温控制 体温 37 5 应予治疗高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中 其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护 气道支持 给氧 通气及营养支持一般卒中病人需要每小时给75 100ml生理盐水以维持正常血容量对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗 如安定5mg静脉注射 应注意其呼吸抑制作用不推荐预防抽搐 但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发 院前急救 脑卒中 尽快简要评估和必要急救处理 处理气道 呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖 院前急救 脑卒中 应避免非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液 院前急救 脑卒中 应迅速获取简要病史 包括 症状开始时间近期患病史既往病史近期用药史 短暂性缺血性脑卒中 TIA 定义 由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病 约占同期缺血性脑血管病7 45 有20 40 的病人在数年内发展成脑梗死 短暂性脑缺血发作 TIA 特点 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性影像学 CT MRI 检查无责任病灶 TIA的主要发病机制 1 微栓子学说 2 在颅内动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 3 血液黏度增高等血液成分改变 如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关 4 无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉 锁骨下动脉盗血也可引发TIA TIA的特殊意义 TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4 8 1年内约12 13 5年内则达24 29 TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13 16倍 5年内也达7倍之多 不同病因的TIA患者预后不同表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70 的人预后不佳 2年内发生卒中的几率是40 椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少 相比较而言 孤立的单眼视觉症状的患者预后较好年轻的TIA患者发生卒中的危险较低评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗 TIA的认识及疑问 TIA与心绞痛有无相似 与急性冠脉综合征 ACS 相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现 血液黏度增高是TIA的根本病因吗 TIA是否脑血管造影适应症 急诊科TIA危险分层 能够做到万无一失吗 介入治疗能否改善TIA的预后 如何使TIA后梗死发生率降低 高危TIA该怎么办 ACEI ARB 他汀类对TIA有无益处 A B C D E 疗法是否适合于TIA 有关TIA的新观点 新看法 24小时的TIA时限应该废弃 持续30min至1h的TIA应按卒中积极治疗昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗1周内仅发作1次的TIA 30min以内 可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防 TIA的诊断 TIA的临床特征 1 发病突然 2 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 3 持续时间短暂 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 4 恢复完全 不遗留神经功能缺损体征 5 多有反复发作的病史 6 TIA的症状多种多样 取决于受累血管的分布 TIA的诊断 TIA的临床特征 颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼 同侧或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇 雾视 视野中有黑点 或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木 可以出现言语困难 失语 和认知及行为功能的改变 椎 基底动脉系统的TIA 通常表现为眩晕 头晕 构音障碍 跌倒发作 共济失调 异常的眼球运动 复视 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失注意 孤立的眩晕 头晕 或恶心很少是由TIA引起椎 基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作 但需同时伴有其他神经系统症状或体征 较少出现晕厥 头痛 尿便失禁 嗜睡 记忆缺失或癫痫等症状 TIA的诊断 辅助检查 辅助检查的目的 在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因 寻找可改善的危险因素及判断预后头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 头颅MRI的阳性率更高 但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 TIA的诊断 辅助检查 超声检查 1 颈动脉超声检查 应作为TIA患者的一个基本检查手段 常可显示动脉硬化斑块 但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低 也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞 2 经颅彩色多普勒超声 是发现颅内大血管狭窄的有力手段 能发现严重的颅内血管狭窄 判断侧支循环情况 进行栓子监测 在血管造影前评估脑血液循环的状况 3 经食道超声心动图 TEE 与传统的经胸骨心脏超声相比 提高了心房 心房壁 房间隔和升主动脉的可视性 可发现房间隔的异常 房间隔动脉瘤 未闭卵圆孔 房间隔缺损 心房附壁血栓 二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源 TIA的诊断 辅助检查 脑血管造影 1 选择性动脉导管脑血管造影 数字减影血管造影 DSA 是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段 金标准 但价格昂贵 且有一定的风险 其严重并发症的发生率约为0 5 1 0 2