广州[医务人员医疗技术临床应用管理办法]须知1.doc

广州市关于卫生部医疗技术临床应用管理办法应知应会一、问：卫生部医疗技术临床应用管理办法于何时印发？于何时起施行？答：于2009年3月2日印发，于2009年5月1日起施行。二、问：什么是医疗技术？答：指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。三、问：医疗技术临床应用应当遵循何种原则？答：应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。四、问：医疗机构开展医疗技术应当具备什么条件？答：应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 五、医疗技术分为三类：第一类指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第三类指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。医院近期出台的医疗相关制度应知应会一、手术风险评估制度（一）本院每一例手术均需进行行手术风险评估。（二）手术风险标准依据：1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间。1.手术切口清洁程度按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术切口无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术切口清洁程度由手术主刀医师在术前进行评估并在评估表上签名。2.麻醉分级(ASA分级)根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微临床症状；P3：患者有明显系统临床症状；P4：患者有明显系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。麻醉分级由麻醉科实施麻醉的医师（如局麻则主刀医师即为麻醉医师）进行评估并在评估表上签名。3.手术持续时间根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。由巡回护士在术后进行评估并在评估表上签名。4病员出院前，主刀医师完成“莆田市第一医院手术风险评估表”中“手术风险评估”和“NNIS分级”的评定。(三)手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。分值分配见表1。手术风险分级举例见表2。表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级二、病情评估制度(一)每位医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。(二)对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并在门诊病历上作好记录，请患者和（或）患者亲属签署“不同意住院”并签字。(三)住院病人的病情评估：1.评估分类：(1)定期评估：a.在病人入院后24小时之内进行病情评估；b.病人手术前一天内或有创操作诊疗前当日进行病情评估；c.住院一个月时进行病情评估；d.出院当日进行病情评估。(2)临时评估：在医生发现病人病情出现明显变化时，应立即给予病人进行病情评估。(3)评估可由主管医师独立进行，也可由治疗小组或科室进行集体评估。必要可申请有关科室协助评估。2.评估内容：包括病情轻重、急缓、营养状况、心理状况、本院能否治疗、是否需转院等。心理评估采用主观评定法(即运用自己的感官、知觉获取资料的方法),与病人及其家属直接进行交谈，判断出病人心理状态的性质、程度。必要时请本院心理治疗师协助评估；或请精神专科医院医师会诊协助评估。(四)医师根据病情评估做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。(五)病人在入院评估后，如本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，做好必要的知情告知，在病程记录中作好记录。(六)评估医师将评估情况按次记录在“莆田市第一医院住院患者病情评估表”中，在评估表上签名。评估表归入住院病历。三、手术确认制度(一)手术患者未经术前确认不得实施任何麻醉和手术操作。(二)术前确认的内容：第一步，手术部位核查：术前由术者在拟手术部位做标记，由第一助手确认。第二步，病区与手术室间核查：由接病人的手术室工作人员与手术医师或病房护士共同确认手术前准备已完成，所需文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。第三步，最终确认：病人进入手术室后，在麻醉及手术开始前，由术者、麻醉师、手术/巡回护士共同进行最终确认，确认手术患者、手术部位、麻醉及手术方式。三、若为接台手术，手术医师应在手术开始前确认手术前各项准备工作是否完成及所需文件资料与物品是否备妥。四、手术部位识别标志制度（2010年修订版）(一)手术医生在术前用记号笔对患者手术部位进行体表标志，由第一助手核对并与患者或家属共同确认。(二)位于体表可以标示的手术切口部位用记号笔划线标示；位于眼球的手术切口可以在相应眼眼睑皮肤用“”标示；位于口腔粘膜、腔管内进行的手术体表可以不标。同时，都必须在手术患者和部位标示确认记录的人体示意图中用红笔在相应部位划线标出。(三)术前明确是体表双侧切口的手术在双侧打钩；术前手术方案是单侧手术切口可在对应侧打钩，如在手术中发生手术方案变更，手术切口需扩展到对侧体表，可在术后在对侧打钩，但术中必须与患者家属进行告知谈话签字，并在手术记录及病程记录中详细记载。(四)在给病人体表手术部位划线时必须和病人及家属做必要的沟通，说明体表划线是为了明示手术部位，但手术切口的长短与划线的长度无关；表格中划线仅是明确部位，与实际手术切口的具体形状无关。(五)手术患者和部位标示确认记录表格中病人基本信息及手术部位标示信息应由手术医生在病人送手术室前填写完整；空白表格或没有表格，手术室可以拒绝接病人。手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标志。(六)麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至手术医生为手术患者标示正确。(七)手术操作开始前，主刀或一助、麻醉医师、巡回护士三方核对手术病人信息（姓名、手术名称、手术部位、影像资料、体位等）无误后方可开始手术。五、转院转科制度(一)住院病人病情需要转他科治疗前须先请会诊，经会诊同意后方可转科。 (二)转科病人病历按福建省病历书写规范（2003年修订版）执行。应有完整的请会诊记录和会诊记录。 (三)转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室和住院收费处，按联系时间转科。 (四)转出科应派人陪护病人到转入科，向医护人员交代有关情况，面交病历。(五)转入科经管医师或值班医师应及时查看病人并处理，书写接收记录。(六)经会诊，双方科室对是否立即转科有争议时，应先贯彻首科首诊负责制的原则，同时报请医务部或分管副院长裁决。(七)经会诊后病人的病情确需转科，应接收科室不得拒绝和推诿，对拒不执行所引起的医疗事故或纠纷，由应接收科室负全部责任。未经会诊而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。(八)凡需转科病人而原收住科室不请求会诊，直接开出院，再重新办理入院手续住他科，由此引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。(九)医院因限于技术和设备等条件，不能诊治的病人，由经管医师提出书面申请，逐级上报科主任。科主任同意后上报医务部审核，由医务部(或总值班)与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。(十)转院必须严格掌握指征，转运前要详细检查病员，认真履行病情及各种风险告知手续，签署书面知情同意书。转送途中有可能加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。(十一)重症病人转院时应派医护人员护送，并与接收医院有关人员做好交接手续。医师由该专科派，护士及救护车由急诊科派。(十二)转院时由经管医师写好详细病历摘要随病员转去，不得将原始病历带走。六、患者身份识别制度及程序(一)医护人员在操作（如各种穿刺、抽血、给药或输血）时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。(二)实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对患者实施正确的操作。(三)建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的手段。1.手术患者：手术前由病区护士给患者带上“腕带”，上面填写患者科室、姓名、性别、年龄、床号及住院号等。手术前医师核对患者“腕带”信息，并确认即将采用的术式。患者回病床麻醉清醒后，由病房护士核对取下。2.昏迷、神志不清及无自主能力的重症患者：入院后由病区护士给患者带上“腕带”，填上患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；治疗操作过程中，医师、护士须核对以上信息。3.新生儿：新生儿出生后由病区护士给新生儿带上“腕带”，填上母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给患者带上“腕带”，填写母亲姓名、性别、床号；诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上信息。4.“腕带”填写的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。(四)对于其他住院患者的识别可依据患者身份证、户口簿、医保卡等有效证件。七、手术安全核查制度1.麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全确认核查表依次核对患者身份、手术部位、手术方式、知情同意、手术部位标