外科系统围手术期抗菌药物预防性应用调查分析.doc

外科系统围手术期抗菌药物预防性应用调查分析坛 作者：王波，马玉花，王惠成 作者单位：宁夏回族自治区人民医院， 银川 750021 【摘要】 为了解我院外科系统围手术期预防性应用抗菌药物情况，评价其用药合理性,随机抽查外科系统608例次手术病例。本组围手术期患者抗菌药物使用率100%，主要药物种类有头孢菌素类（45.23%）、氟喹诺酮类（24.18%）、-内酰胺酶抑制剂类（11.18%）、硝基咪唑类（10.20%）、氨基糖苷类（3.62%）、大环内酯类（2.80%）、林可霉素类（1.97%）、碳青霉烯类（0.82%），其中单用、两联和三联分别为15.3%（93例）、77.14%（469例）、7.57%（46例）。不合理用药主要表现为术后用药时间过长、选药档次过高及无指征联合用药等。提示在外科系统手术预防性应用抗菌药物方面存在不规范现象。 【关键词】 围手术期；抗菌药物近年来，外科手术部位感染预防性用药有范围扩大化的趋势，不论手术大小、部位、切口的类型等，均普遍使用抗菌药，且所使用的抗菌药物抗菌谱广、价格贵1。合理使用抗菌药物对于预防术后发生的院内感染、延缓细菌耐药以及减少不良反应的发生和降低患者的医疗费用具有十分重要的意义。本资料对我院外科系统2007年1月-6月608例次围手术期患者预防性应用抗菌药物的情况进行了调查和分析。1 资料和方法1.1 临床资料随机抽取我院2007年1月-6月外科系统手术病例共计608例次。其中：普外科338例次，骨科108例次，妇产科142例次，五官科20例次，最短住院天数3d，最长住院天数50d，平均住院天数11.46d。1.2 方法 采用回顾性调查方法，统一调查表填写一般情况：性别、年龄、诊断、出入院时间等。手术情况：手术名称、手术持续时间、手术切口及愈合等级。用药情况：抗菌药物名称、用法用量、给药方式、开始用药时间、停用抗菌药物时间等。1.3 评价标准 围手术期预防性抗菌药物合理性应用评价参照卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则及相关文献1-3，结合我院实际制定，见表1。表1 围手术期抗菌药物预防性应用的判断标准（略）2 结果2.1 手术类型 608例次围手术期患者类切口392例次（64.47%）；类切口187例次（30.76%）；类切口29例次（4.77%）。2.2 抗菌药物的应用时机及术后持续时间 从预防用药时机看，符合标准的病例占94.24%，基本符合占4.44%，不符合标准的占1.32%。从预防的疗程看，合理病例占32.73%，基本合理的占54.61%，不合理的占12.66%，见表2。表2 围手术期抗菌药物使用时机和持续时间（略）2.3 抗菌药物使用的基本情况 608例次围手术期患者预防性应用抗菌药物以头孢菌素类为主，使用最多的头孢菌素类275例次（45.23%），依次是氟喹诺酮类147例次（24.18%）、-内酰胺酶抑制剂类68例次（11.18%）、硝基咪唑类62例次（10.20%）、氨基糖苷类22例次（3.62%）、大环内酯类17例次（2.8%）、林可霉素类12例次（1.97%）、碳青霉烯类5例次（0.82%）。 使用频次最多的前10位抗菌药物见表3。抗菌药物单用93例次（15.30%）、两联用药469例次（77.14%）、三联用药46例次(7.57%),没有发现三联以上预防用药。表3 使用频率最高的10种抗菌药物（略）2.4 抗菌药物不合理使用的统计 608例次患者在围手术期使用抗菌药物的不合理性主要表现在术后用药时间过长、选药档次过高及无指征联合用药等。此外，还存在用药剂量大、无指征用药、给药时机不当、选用药不当、无依据频繁换药等，见表4。表4 抗菌药物不合理性的项目内容（略）3 讨论 预防性使用抗菌药物的适应证：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。清洁大手术，一旦感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。术前已发生污染的手术（如开放性创伤）。参照卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则1-3，类切口原则上不使用抗菌药物，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重的可考虑使用，24h内停药；类切口均可考虑使用，48h内停药；类切口用要37d。调查发现我院预防用药普遍范围过大，时间偏长，且类、类、类切口100%使用抗菌药物。 头、颈、腹腔壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病源菌主要是G+葡萄球菌，胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠肝菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。很少有绿脓杆菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。 应根据手术部位选择相对广谱、杀菌活性强、毒副作用小、价格不昂贵的抗菌药物。头孢菌素列为首选，第一代头孢菌素对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有优势，是最基本的预防用药；在预防胸、腹、盆腔手术部位感染时，则广泛使用头孢二代；感染风险高的复杂大手术，必要时可用头孢三代。下消化道手术（或创伤）且有明显污染时，预防用药应该覆盖常见的厌氧菌，最常采用的方法是加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑。调查结果显示：608例患者主要选择头孢菌素类，多数使用的是头孢一、二代（45.23%），基本符合要求。但也有些选用头孢菌素四代（头孢吡肟23例），提示用药起点过高。氨基糖苷类耳、肾毒性，不是理想的预防用药。氟喹诺酮类在我国细菌耐药严重，也不宜做预防。如果病人对青霉素和头孢菌素过敏，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时可以联合使用。阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药物为抑菌剂，临床上使用杀菌剂而不用抑菌剂预防感染4，因此阿奇霉素不宜用于预防感染。此外还要注意，不应常规使用万古霉素，只是在特殊情况下（如病区内近期频发MRSA感染，心内膜炎病人行心脏直视手术，已知病人体内定植了MRSA等）才需使用万古霉素。大器官（如肝、胰-肠）移植，由于病人处于明显的免疫抑制状态，可以使用覆盖面更广的抗菌药物，例如头孢哌酮-舒巴坦。 预防性给药的时机极为关键。预防性用药应在手术前0.52h或麻醉前2030min开始给药，并在30min内滴空。保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度及覆盖手术的全过程。如果手术超过3h，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物预防失败的重要原因之一。手术出血量大(1500mL)者也应适当追加剂量。调查中发现：术前大于2h给药为35例，属不合理应用。 择期手术结束后，将不会再有细菌污染发生，也就无需继续应用抗菌药物，至少不应超过手术后24h。病人有感染高危因素的，例如高龄、糖尿病、免疫低下，可延长到48 h。大量临床研究表明，手术后继续用药几天，并不能加强预防效果。至于手术前已经发生细菌污染者，如开放性损伤，则情况有所不同。细菌在体内停留几个小时以上，便能黏附于组织细胞表面，即定植。将其清除需要抗菌药物更长的作用时间，只用一个剂量便显得不够，可根据病情用药4872 h。届时若没有感染迹象，便应停药。调查中发现，608例手术后应用抗菌药物大于3d而在7d以内的患者332例（54.61%），大于7d的患者77例（12.66%），近70%的患者术后存在应用抗菌药物持续时间偏长问题。 抗菌药物联合应用适用于病因未明的感染、严重感染（包括免疫缺馅者的严重感染）、混合感染及特殊部位等感染。针对这些情况，抗菌药物联用应综合考虑上述情况，并根据联用药物的抗菌作用特点及其体内过程特点等选用，以确保抗菌药物应用的有效性和安全性。608例次患者中515例次联合用药，无指征联合用药过高。头孢呋辛+左氧氟沙星、头孢硫咪+阿莫西林舒巴坦钠，作用机制相同，竞争同一靶位而出现拮抗现象；阿奇霉素+克林霉素，药理拮抗，抑菌剂和杀菌剂联用，降低杀菌剂疗效；头孢拉定+依替米星，体内代谢物从肾脏排泄，合用肾毒性增大。属于不合理联合用药和同类重复用药。此外，还有12例次患者无依据频繁更换药品，开始使用的头孢三代，随后更换为头孢一代，没有严格使用抗菌药物的使用原则，属于滥用抗菌药物，不仅达不到治疗和预防感染的目的，而且增加了耐药机会，同时也增加了患者的经济负担。 综上所述，我院外科系统围手术期抗菌药物的使用存在一些不合理现象如术后用药时间过长、选药档次过高、无指征联合用药等，是外科领域滥用抗菌药物最普遍、涉及面广、亟待解决的问题。应引起临床医师和主管领导的足够重视，从真正意义上提高围手术期抗菌药物应用的合理化、规范化，使其落到