SARS中医药治疗经验.doc

SARS中医药治疗经验* 青岛大康中医医院河北医科大学中医学院 杨牧祥郭纪生 张波 苏凤哲 (石家庄050091)关键词SARS； 中医；温毒；清热解毒；宣肺化湿中图分类号：R 2542 文献标识码：A 文章编号：10075615(2003)03000803河北省SAILS临床诊断病例215例，其中中医药汤剂参与治疗127例，临床取得显著效果，我们在系统回顾总结中西结合治疗SAILS临床效果的基础上， 现将中医药对SAILS的治疗经验总结如下， 以为今后SAILS的防治和临床研究奠定基础。1 对SAILS病因病机的分析我们认为sARS的病因病机应为温毒兼挟湿热犯肺。11 温毒致病 我省各地均认为sARS的病因病机为感受疫毒温邪，或感受雾露污浊之邪，毒热侵犯呼吸道及肺脏而发病，重则累及肝脏、心脏等，造成多脏器的损伤。正如清叶天士中指出的温毒致病的规律：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包.”12 温毒兼挟湿邪 由于地域气候和个体体质的差异，可出现或为温毒炽盛，或为湿邪更甚。据临床所见，多数患者既有发热恶寒、口干咽痛、咳嗽咯痰或干咳少痰、痰中带血、大便干燥、脉象滑数、舌苔黄厚等温热炽盛的症状， 同时也可兼见舌苔白腻、黄腻、脉象濡数，或伴有胸闷腹泻等湿盛的症状，呈现湿热内盛的特点。本病虽发于冬末春初，但由于今年北方春季雨量较往年增多，湿气增大，所以临床表现也多出现舌苔白腻或黄腻并可兼见腹泻等湿盛之象。从河北发病情况来看，湿热兼挟是其证候特点，这对临床辨证用药是至关重要的依据。辨别热盛还是湿盛是论治的第一要务，可导致用药原则的不同， 直接关系着疗效，所以临床务必认真辨证。正如所论： “温热湿热为本书两大纲，温热从口鼻吸受，并无寒证最忌辛温表散湿温为三气杂感，浊阴弥漫，有寒有热，传变不一，全要细察兼证，湿热二气偏多偏少，方可论治，以此意求之无余蕴矣。”2 SARS的中医辨证论治21 治疗法则及辨治要点 根据上述病因病机的分析和临床表现，地处河北对SARS的治疗法则确定为清热解毒、宣肺化湿为主。由于本病病位在肺，所以对肺进行辨证治疗要贯穿于治疗过程的始终。把握的原则是：早期温毒始犯宜宣肺； 中期热宜清肺；后期肺气虚又当益肺；湿象显现时宜及时兼施化湿。当化湿与宣肺、清热兼施时，孰轻孰重，必须根据个体病情而定。认为：“热证清之则愈，湿证宣之则愈，重者往往宣之未愈者，待等化热而后清，清而后愈。” 所以宣肺清热化湿是很重要的基本法则。在基本治则的基础上还应根据患者不同的临床表现实行辨证论治，围绕治疗法则随证加减。我们提出七条辨证(“七条辨”)， 即：表邪尚盛，发热恶寒者，正如“在卫汗之可也” 宜清瘟解毒，宣肺解表，辨治要点在发汗；高热，咳吐黄痰者，正如“到气才可清气”，宜清瘟解毒，清肺化痰，辨治要点在清热；高热，咳嗽痰盛，呼吸喘促者，宜清瘟解毒，降逆化痰，辨治要点在降逆；湿热郁阻，发热而见黄疸，肝脏损伤者，清瘟解毒，利湿退黄，辨治要点在利湿；高热不甚，胸闷，脘腹胀满伴腹泻者，见有脾虚湿蕴者，宜清瘟解毒，化湿健脾，辨治要点在健脾；病后余热未解，低热不退，气阴两伤，肺部阴影吸收缓慢者，宜清瘟解毒，益气化瘀，辨治要点在养阴；正气虚衰，呼吸困难，痰涎壅盛，四肢厥逆，正气虚脱者，宜急回阳救逆，益气固脱，辨治要点重在救逆。22 治疗方药 在SAP,S方药的使用上，我们认为即不宜分型过细使得临床不好掌握，又不宜过于简单，以一方敌百病，方药的应用应向规范化、标准化方面努力，达原饮、白虎汤、麻杏石甘汤、清瘟败毒饮等都是规范化的经验总结。我省在临床实践中拟定了s 基本方，命名为“救肺五妙汤”。方中银花清热解毒，藿香化湿，重用麻黄(或以沙参易麻黄)、杏仁、石膏三味药清肺为主而组成救肺五妙汤(抗SAPS基本方)，适用于发热、咳嗽、咯痰等各型病症。救肺五妙汤药物组成：金银花、连翘各15g，藿香、菊花各10 g，大青叶15 g、麻黄10 g或沙参15 g，炒杏仁10 g，生石膏30 g，射干1Og，炒苏子12 g，前胡、白前各10 g，浙贝母12g，炙杷叶10 g，紫苑、鱼腥草各15 g，生甘草10 g。以“救肺五妙汤” 为基础，结合“七条辨” 原则在临床中具体辨证加减如下：发热初期，症见恶寒，伴有咳嗽少痰或痰中带血丝，周身酸痛，脉象滑数，舌苔白或腻。治宜清瘟解毒、宣肺解表，救肺五妙汤加薄荷6 g、羌活、香蔫各10 g(可配制成救肺五妙汤1号方)，亦可兼用清瘟败毒饮。 高热者，症见咳嗽，有痰，痰黄或痰中带血，胸闷气促，溲黄，脉象滑数，舌苔黄腻。治宜清瘟解毒、清肺化痰，救肺五妙汤生石膏加至60 g、加黄芩12 g、款冬花10 g(可配成救肺五妙汤2号方)。 症见高热，咳嗽，痰涎壅塞，呼吸困难，喘促胸闷，苔白厚腻，脉象弦滑。治宜清瘟解毒、宣肺化痰，基本方加麻黄5 g、葶苈子10 g、大枣8枚(可配制成救肺五妙汤3号方)。发热不高者，症见咳嗽少痰，可伴有腹胀满，纳差，黄疽，溲黄赤，便干，脉象滑数，舌苔黄腻治宜清瘟解毒、利湿退黄，基本方金银花加至30 g、加茵陈60 g、芦根30 g、白茅根30 g、焦三仙30 g(可配制成救肺五妙汤4号方)。 病后低热不退者，症见咳嗽少痰，偶有痰中带血，胸闷， 气短乏力，食纳不振，脉象数或无力，黄苔或少苔。治宜清瘟解毒、益气化瘀，基本方加百合、丹参各15 g、赤芍10 g、牡蛎粉30 g、党参12 g(可配制成救肺五妙汤5号方)。 症见身热不扬，咳嗽少痰，胸闷，脘腹胀满，伴有轻度腹泻，脉象濡数，舌苔白腻。治宜清瘟解毒、化湿健脾，基本方减生石膏，加苍术、白扁豆、厚朴各10 g(可配制成救肺五妙汤6号方)。重症见呼吸困难，痰涎壅盛，四肢厥逆。脉象细微，舌苔浊腻。治宜回阳救逆、益气固脱，应急服参附汤：附子10 g、西洋参15 g水煎分次急服，兼和生脉散更行益气敛阴固脱之功；再行清瘟解毒清肺化痰之剂。3 中药药膳的制定和应用为了促进患者痊愈，加强饮食调理也很重要。我们特制定中药药膳，以食辅药，双管齐下，治肺兼养脾胃，加速患者康复。具体内容如下。31 梨： 滋肺润肺、止咳化痰。用法：每天一个梨，生吃或炖汤或食梨罐头。32 银耳： 润肺养阴，用于阴虚盗汗者。用法：凉拌、炖汤、炒菜。33 百合粥：润肺止咳化痰，滋补肝肾。用法：百合、杏仁、核桃、枸杞与白米熬粥。34 绿豆汤：清热解毒。用法：绿豆加白糖熬汤，每日500 mL代茶饮。35 藕粉：清热止血。用法：藕粉冲粥食用。制定药膳意在充分运用梨、百合、绿豆、银耳、藕等食品的调养，对疾病的康复起到很好的辅助作用。4 治疗中应注意的几个问题41 关于补益药的应用 清热解毒为治温之要法。 患者多有脉数、苔黄、干咳、少痰或痰中带血，热象显著稍用补药如党参等，即出现咽干、咽痛等，就是在恢复期用补药往往也会出现此种现象。总结我省病案我们认为病后“恐灰中有火” 或“死灰复燃”，始终坚持清热为主，使用补药当审慎用之，使用补药应在疾病的后期，视证而行，或采取补中有清之法妥善处理。这和前人所说的温病需要清再清，一下再下” 原则是相符合的。以此说明突出使用清热法的重要性。42 关于合并肝脏损伤的治疗 我省患者在病程中多出现肝功能损伤，转氨酶、总胆红素增高，所以在清热宣肺治疗的同时，注意清肝利胆的治疗具有很重要的意义。可选用茵陈、芦根等清肝利胆的药物。应及时观察肝功能的改变，治肺兼顾养肝治肝，适时的保护肝脏。通过保肝清利肝胆的治疗，肝功能恢复多在1O15天左右。43 关于后期低血钙肺纤维化的预防 针对本病后期血钙普遍降低，患者出现汗出，手足震颤，腓肠肌抽痛，夜寐不安的表现，在恢复期选用丹参、赤芍、百合的同时辨证使用牡蛎、黄精、珍珠母、党参等。对病后气阴虚弱，肺津耗伤，钙的缺少和防止肺的纤维化起到了比较理想的治疗效果。5 典型病例任某，女，19岁，于20O3年5月8日人院。主诉：发热咳嗽l3天，气短胸闷3天。患者于2个月前由山西到保定涞水，在某村卫生所打工，病前一周曾接触“发热” 病人。人院前l3天无明显诱因出现发热，发热不甚，体温37612，伴有轻度恶寒，肢体酸痛，1天后体温升高，达394 ， 出现咳嗽， 咯痰，为少量白色泡沫样痰，遂在本村卫生所按“感冒” 给与阿奇霉素、病毒唑、严迪等药物治疗2天，症状无好转，后又改为菌必治静脉点滴8天，效果仍不显著， 并又出现气短、胸闷，即转入当铯县医院就诊，拍胸片提示： “两肺色白黏稠不易咳出，气短胸闷喘憋，活动后加重，汗出口干口渴而不欲饮水，舌暗红少苔，脉弦细数；胸片示：“双肺下野炎性病变”。临床诊断：SARS。初诊中医辨证属：热毒炽盛，郁阻肺络，痰瘀互结，治以清泻肺热，化痰活瘀，泻火解毒。药用：生石膏100 g，知母1Og，金银花20 g，连翘lO g，鱼腥草3O g，三七粉6 g(冲服)，桔梗、杏仁、川贝母、黄芩各1O g，苇根、生地各15 g，配合西医补液吸氧，抗感染激素等治疗。用药2天后二诊时，发热消退，体温362 ， 咳嗽减轻，仍有气短喘憋，动则加重，咽痛，痰少色白而易出，舌脉如前。治疗依前法，减生石膏至30 加葶苈子6 g、枇杷叶1O g。治疗1周后三诊时， 患者发热完全消退， 自感气短憋闷好转，胸闷多发于活动后，干咳无痰， 口干不喜饮水，神疲乏力，舌红苔薄，脉细数无力。证属热伤气阴，治宜益气养阴，清肺化痰，活血化瘀，药用：金银花20 g，连翘15 g，桔梗、杏仁、洋参各lO g，三七粉6 g(冲服)，丹参2o g，玄参、石斛各15 g，生地2o g，川贝、丹皮各1O g，连续用药1O余天。四诊时病情明显好转， 已无喘憋， 咳嗽消失，但活动后稍感气短，时有心悸，每晨起后较重， 口干但喜饮水，四肢酸软乏力，舌淡红苔薄白，脉弦细无力，胸片示：双肺阴影明显吸收，轻度纤维化改变。证属：气阴亏虚，余热未清。治当养阴清热，补气定悸，活血化瘀。药用： 金银花2og连翘、五味子、麦冬各1O g， 西洋参6g，石斛、当归各