发育性髋关节脱位矫形重建术的手术配合.doc

发育性髋关节脱位矫形重建术的手术配合【摘要】总结129例发育性髋关节矫形重建手术的配合经验，认为特殊的器械准备，手术及麻醉体位正确摆放，输液种类的选择，预防交叉感染，人字石膏固定的护理等显得较为重要。 【关键词】 髋关节脱位；矫形重建术；手术中护理 发育性髋关节脱位又称髋关节发育不良，是常见的四肢畸形。人体髋臼在1.5岁前的发育塑形潜力最大，5岁之后难以预料，约在8岁时基本停止1。因此，发育性髋关节脱位应早发现、早诊断、早手术，才能取得较好的效果。我院自2001年1月至2003年1月共行发育性髋关节脱位矫形重建手术129例，效果良好。手术配合报告如下。 1临床资料 129例中男57例、女72例；年龄1 12岁，平均4.8岁；5岁92例，12岁37例。髋臼指数30 75例，45 54例。salter截骨术20例，salter骨盆截骨加股骨旋转截骨及股骨短缩截骨加钢板内固定术69例，pemberton截骨术13例，pemberton髋臼成形加股骨旋转截骨及股骨短缩截骨加钢板内固定术27例。随访820个月，平均12个月，效果良好。 2手术配合 2.1术前准备 骨牵引：为了取得良好的手术效果，防止股骨头坏死发生，患儿术前2周必须进行股骨髁骨牵引或小腿皮牵引，重量以每岁1 kg为宜，直到大转子达到nelaton线上，床边X线摄片示股骨头达到髋臼水平2方可手术。影像资料及设备准备：骨盆正位X线片、髋外展内旋位X线片、螺旋CT三维片、透视床、C型臂X线机。特殊器械准备：小儿髋臼拉钩1套（4个）、弧形髋臼凿4个（含不同型号）、电锯、电钻、1.01.5 mm克氏针各2枚、4孔钛合金钢板1个、线锯1套、0.81.2 mm 钢丝1套、骨蜡、显影纱布1030块。 2.2手术体位及其麻醉 仰卧位，患侧臀部垫高1530。6岁患儿行气管内麻醉，6岁患儿行连续硬膜外麻醉。 2.3手术方法及其配合 2.3.1salter截骨术：该手术除了使股骨复位之外，主要使异常的髋臼方向变为正常的生理方向，相对增加了髋臼深度，使股骨头与髋臼达到同心。适用于16岁髋关节脱位的患儿，髋臼指数45，股骨头大小与髋臼基本适应2。在髋关节前外侧切开皮肤、皮下组织及深筋膜、肌层，小功率电灼止血，递甲状腺拉钩于助手拉开肌层，用骨膜分离器分离，显影纱布压迫止血。切开关节囊，用解剖剪清除关节囊前方的脂肪组织，11号尖刀片T型切开关节囊，髋臼拉钩拉开，检查髋臼及股骨头病变情况。切断圆韧带，切除髋臼内粘连组织，必要时用病灶刮匙进行清理，加深髋臼。复位股骨头：股骨头复位，游离关节囊后，切除多余的关节囊，用可吸收线进行等缩缝合，髋关节内收、屈曲，不发生脱位为佳。 2.3.2salter骨盆截骨加股骨旋转截骨及股骨短缩截骨加钢板内固定术：salter骨盆截骨。用线锯自坐骨切迹至髂前下棘上缘做垂直截骨，用巾钳将截骨远端向下、向前、向外牵开，截骨近端，巾钳固定不动，取下髂骨翼，去掉骨皮质，嵌入截骨间隙，并用1.2 mm 或1.5 mm 的2枚克氏针固定（针长10 cm即可）。股骨旋转截骨及股骨短缩截骨加钢板内固定术。当前倾角45时于小转子下用丝锯截骨，近截骨端内旋或远截骨端外旋，电钻钻孔，用4孔钛合金钢板进行内固定。如患儿年龄较大，脱位较严重（或）亦在小转子下截骨，缩短2 cm后再用钢板固定。术中C型臂X线摄片，检查髋臼矫形重建后的效果。 2.3.3pemberton截骨术：是从Y形软骨为轴的髂骨不完全截骨，适用于髋臼浅且徒直的严重发育不良，尤其是脑瘫所致的髋臼外缘发育不良3。弧形截骨。在髋臼上缘上1.5 cm平行髋臼顶，用弧形髋臼凿向后、向下斜坡形截骨，直到坐骨大切迹的前方。截骨面嵌入楔形骨块。从髂骨上棘上方取髂骨1块，骨蜡止血，去掉骨皮质，协助术者用电锯将取下的髂骨分割成23块楔型骨。器械护士注意保护骨源，禁止浸泡在盐水中。将楔型骨块嵌入截骨面，使髋臼保持矫形的位置，使股骨头复位。 2.3.4pemberton截骨术加股骨旋转截骨及股骨短缩截骨加钢板内固定术：脱位较高的患儿可行小转子用线锯截骨，缩短2 cm后，4孔钢板内固定。术中X线下监测，直至复位良好，达到预期的手术效果。缝合切口，用10可吸收线缝合关节囊，置一引流管，逐层缝合切口。 3护理配合要点 3.1麻醉体位 6岁以下的婴幼儿不易配合手术，故常规采用气管内麻醉。因小儿头和舌较大，下颚小，颈短，这些解剖特点增加了气管插管的难度4。巡回护士在患儿的肩下垫一小软枕，使头轻微后伸展以提高喉镜的视野为标准。6岁以上的患儿术前做好心理护理，常规采用复合麻醉（连续硬膜外麻醉加术中镇静），协助麻醉师正确摆放体位即侧卧位，患侧向下、屈髋、屈膝、颈部不屈。巡回护士站至麻醉师对侧，用身体和双手保护、固定患儿姿势不变，同时防止坠床。 3.2手术体位 髋关节发育不良的患儿在术中行C型臂X线摄片，检查髋臼截骨复位情况，术前要选择透视房间、透视床，根据患儿的身体摆放时避开手术床中柱，髋部可上移或下移距手术床中柱20 cm，若行下移20 cm，手术床腿板与背板间的一棱形空隙用致密的可透视床板或纸板封住，以免影响术中透视阅片效果。髋部垫高1530,可有效暴露手术野。 3.3准确计算输入量 小儿术中输液十分重要，过多易引起心衰和肺水肿，过少可造成血压下降、心率增快等。由于麻醉后引起血管扩张，对存在脱水、失血的患儿，可致循环不稳。许多麻醉药物可影响病人的体液和电解质平衡。早在1961年shries就发现手术时使功能性的细胞外液减少4。麻醉前我们常规输入一定量的平衡液，以纠正术前禁食、禁水所致的脱水。对该类手术患儿输注原则为：4周岁的患儿麻醉前输注25 ml平衡液，以补充和纠正脱水；术中以每小时8 ml/kg的速度输入平衡液, 必要时可用血浆代用品（6%贺斯）。4周岁的患儿麻醉前输注1015 ml平衡液，术中以每小时8 ml/kg的速度输入平衡液，必要时可用6%贺斯。 3.4防止感染 感染是发育性髋关节脱位手术的严重并发症之一。深部感染可造成关节粘连、活动受限、关节内感染其后果更严重。术前常规应用高浓度抗生素，克林霉素2 g,于手术切开皮肤后开始输入，20 min内输完。巡回护士注意监督参与手术人员的各项无菌操作技术，从消毒皮肤到正确的铺巾，从限制参观人员到防止人员来回活动。术中行X线摄片时，用双层无菌大单将手术野及其周围无菌面全部遮盖，可有效防止交叉感染。本组无1例感染。 3.5人字石膏固定的护理 手术完毕，患儿行人字石膏裤固定。巡回护士协助术者将患儿臀部架在人字石膏架上，背部用同样高度的软垫支撑，在由手术床向人字架移动的过程中，一要防止静脉输液滑脱，二要防止气管插管滑脱。专人守护，防止躁动引起损伤。【参考文献】 1吉士俊, 马瑞雪, 阿良,等. 髋臼发育不良的临床病理演变规律J.中国骨科杂志，2001,21(10):609.2李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学M. 北京: 人民卫生出版社,20