淋巴结核(中西医结合治疗).doc

淋巴结核一、概述淋巴结核是指结核杆菌感染人体周围淋巴结所引起的慢性特异性感染性疾患，好发于人体颈部、腋窝、颌下等部位，多见于儿童或青少年。近年来，结核病发病率有回升趋势，但结核杆菌侵入人体后常不以典型的肺结核形式出现，而淋巴结结核日渐增多，尤其是颈淋巴结核。淋巴结核发病年龄趋于年轻化，多见于青年人，其病变程度、全身及局部症状轻，患者常无肺结核及其他肺外结核病史，亦无结核密切接触史，局部病变以肉芽或增生性病变为主，溃疡或坏死性病变较轻。本病属中医“瘰疬”范畴。二、西医诊断（一）有结核病史或结核病人接触史。（二）慢性临床过程，淋巴结缓慢肿大，无红肿热痛，淋巴结质硬，成串、成堆或与周围组织粘连，如继续增大、增多或出现疼痛，皮肤发红并有波动感者，或已经破溃，形成溃疡瘘管，长期不愈合者。（三）伴有全身结核中毒症状如低热、盗汗、乏力、消瘦，结核菌素实验新近转阳或强阳性，血沉增快，结核抗体阳性。（四）淋巴结穿刺内容物或脓液中找到结核杆菌，淋巴结针吸或切除病检证实。（五）X线片淋巴结有钙化或肺部有结核病灶者有助诊断。（六）CT检查：可见密度较低的肿大淋巴结（2540HU），增强扫描时中央区密度低，边缘呈现出密度增强的环行影（101157HU），为特征性表现。（七）B超检查：表现为低回声，后壁声增强，轮廓清楚。干酪化后轮廓不清。化脓后呈现不均匀的低回声暗区。（八）临床常分为：结节型：起病缓慢，为无痛性肿块成串珠状，质地较硬，无粘连，可有轻压痛。浸润型：有明显的淋巴结周围炎，肿大的淋巴结与周围组织和皮肤粘连，移动受限，疼痛与压痛增强，中心部开始干酪坏死。脓肿型：肿块逐渐软化，形成寒性脓肿，有时疼痛剧烈，皮肤发紫，变薄，可自行破溃。溃疡型：脓肿自行破溃或切开引流后创口经久不愈，形成溃疡或瘘管。三、辨证分型：（一）气滞痰凝证多见于瘰疬初期，肿块坚实，无明显全身症状，苔黄腻，脉弦滑。（二）阴虚火旺证核块逐渐增大，与皮肤粘连，皮色转暗红。午后潮热，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数。（三）气血两虚证疮口脓出清稀，夹有败絮样物，形体消瘦，精神倦怠，面色无华，舌淡，苔薄，脉细。四、治疗方案：（一）治疗原则中西医结合规范化治疗。（二）西药治疗轻症三联，重症四联，疗程1218个月。常用药物为：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。均采用全身抗结核药物治疗，根据临床分型及患者全身症状，给予三联或四联用药，具体为在异烟肼，利福平的基础上，强化期加链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；通常采用含HR的9个月化疗方案，同治疗肺结核病一样，提倡DOTS(直接观察督导下服药)。对于脓肿型，除全身抗结核治疗外，同时行局部治疗，包括脓肿穿刺抽去脓液，异烟肼100mg-200mg或链霉素0.5mg-0.75mg注入肿块周围及脓腔内，隔日1次或每周2次，对形成脓肿并破溃及痰道者，无严重继发感染，可施行病灶刮治，伤口开放，局部生理盐水冲洗，每日或隔日一次；对于淋巴结体积大、数目多，尚无明显液化，与周围组织及皮肤无粘连可移动的结核性淋巴结炎，药物治疗常需冗长疗程，且疗效不满意，应考虑手术摘除。（二）辨证论治1、内治（1）气滞痰凝证治法：疏肝理气，化痰散结方药：逍遥散合二陈汤加减当归 白芍 柴胡 茯苓 白术 甘草 薄荷 陈皮 半夏 夏枯草 贝母等（2）阴虚火旺证治法：滋阴降火方药：六味地黄丸合清骨散加减白芷 桔梗 银柴胡 鳖甲 炙甘草 秦艽 青蒿 地骨皮 胡黄连 知母 玄参 生地 山药 山萸肉 丹皮 茯苓 泽泻等（3）气血两虚证治法：益气养血方药：香贝养营汤加减白术 人参 茯苓 陈皮 熟地黄 川芎 当归 贝母 香附 白芍 桔梗 甘草 生姜 大枣等2、外治（1）初期局部肿块处可外敷冲和膏或阳和解凝膏。（2）中期外敷冲和膏，脓未成熟可用千捶膏，脓成宜切开排脓。（3）后期已经破溃者可用五五丹或二八丹药线引流，外敷红油膏或生肌散、白玉膏等。五、应用策略淋巴结结核常因忧思郁怒，肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，阻于经脉，结于颈项，而成此病。日久痰湿化热，或肝郁化火，下烁肾阴，热胜肉腐成脓，破溃成疮，脓水淋漓，耗伤气血阴津，渐成虚证。亦可因肺肾阴亏，以致阴虚火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结，结于颈项所致。瘰疬初期，肿块坚实，无明显全身症状，辨证以气滞痰凝为主；中期核块逐渐增大，与皮肤粘连，皮色转暗红，内已逐渐化脓。常伴有全身症状如午后潮热，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数，辨证多为阴虚火旺；至后期，脓成破溃，疮口脓出清稀，夹有败絮样物，常伴形体消瘦，精神倦怠，面色无华。舌淡，苔薄，脉细等症状。有些病人，全身症状并不明显，仅以淋巴结肿大或破溃流脓就诊，此时辨证应根据局部肿块变化得出。肿块坚实，多气滞痰凝为主，肿块变软化脓则逐渐由实转虚，至破溃者，多见气血两虚证。2、中医辨证治疗（1）气滞痰凝证：逍遥散合二陈汤加减治疗。根据病情可加入玄参、夏枯草、浙贝、牡蛎、昆布、海藻等化痰散结，根据临床经验，肿核久不消散者，加入三棱、莪术等活血药，可起到破坚散结的良好效果。（2）阴虚火旺证：滋阴降火与托毒溃脓并用，六味地黄丸合透脓散基础上还可选用知母、枸杞、麦冬等滋阴之品，热象明显，则可适当加用连翘、银花、蒲公英等清热药。（3）气血两虚证：益气、养血、生肌为主，其中黄芪用量宜大，常30g以上。（4）中药外治：早期外敷消散为主，脓成切开排脓及后期已经破溃者需五五丹或八二丹药线引流，肉芽鲜红，脓腐已尽后改用生肌散或生肌玉红膏。六、疗效评判（一）基本痊愈：肿大的结节全部消失或缩小到0.05立方