中医规培接诊能力考核病历范文

中医规培接诊能力考核病历范文患者基本信息患者姓名：张某性别：男年龄：56岁职业：退休工人民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：[具体地名]现住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]入院时间：[具体年月日时分]记录时间：[具体年月日时分]发病节气：[节气名称]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复胸闷、胸痛5年，加重1周。现病史患者于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可向左肩部放射，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，每年发作3-5次，曾于当地医院就诊，诊断为“冠心病心绞痛”，给予阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物治疗，症状控制尚可。近1周来，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作2-3次，每次发作持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长，为进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，纳食减少，大小便正常，体重无明显变化。既往史有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟30年，平均20支/日，已戒烟2年；少量饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约50ml。生活规律，饮食偏咸。婚育史25岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子1女，均体健。家族史父亲因“心肌梗死”去世，母亲健在，有2个哥哥，均患有高血压病。家族中无遗传性疾病及传染病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发花白、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。-胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。-肺部：呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。中医望、闻、问、切诊-望诊：神志清楚，面色晦暗，形体适中，唇色紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。-闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。-问诊：除现病史所述症状外，患者自述时有头晕、乏力，活动后加重，畏寒肢冷，夜尿频多，每晚2-3次。-切诊：脉象弦涩。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。-生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，血糖5.5mmol/L，肝肾功能正常。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L。-心电图检查：窦性心律，ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。-心脏超声检查：左心房内径38mm，左心室内径48mm，室壁运动正常，射血分数60%。初步诊断-中医诊断-病名：胸痹-证型：心血瘀阻证-西医诊断-冠心病不稳定型心绞痛-高血压病3级（很高危）诊断依据-中医诊断依据-患者以反复胸闷、胸痛为主症，符合“胸痹”的诊断标准。-患者面色晦暗，唇色紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉象弦涩，均为心血瘀阻之象，故辨证为心血瘀阻证。-西医诊断依据-患者有反复胸闷、胸痛发作史5年，近1周症状加重，发作频繁，持续时间延长，符合不稳定型心绞痛的临床表现。-心电图示ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置，支持冠心病的诊断。-患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，故诊断为高血压病3级（很高危）。鉴别诊断-中医鉴别诊断-胃脘痛：胃脘痛部位多在上腹部，局部可有压痛，常伴有恶心、呕吐、嗳气、反酸等消化系统症状，疼痛与饮食有关。而胸痹疼痛部位多在心前区，可向左肩部放射，与劳累、情绪激动等因素有关，一般无消化系统症状。本患者以胸闷、胸痛为主症，无心窝部疼痛及消化系统症状，故可排除胃脘痛。-真心痛：真心痛是胸痹的重症，疼痛剧烈，持续时间长，可达半小时以上，甚至数小时，常伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节等症状，心电图可见典型的ST段抬高及病理性Q波。本患者疼痛持续时间较短，一般不超过10分钟，心电图无ST段抬高及病理性Q波，故可排除真心痛。-西医鉴别诊断-急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性质更为剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特征性的ST段抬高及病理性Q波，心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等明显升高。本患者疼痛持续时间较短，心肌损伤标志物正常，心电图无ST段抬高及病理性Q波，故可排除急性心肌梗死。-肋间神经痛：肋间神经痛疼痛常沿肋间神经走行分布，为刺痛或灼痛，疼痛多为持续性，咳嗽、深呼吸或身体转动时可使疼痛加重，心电图无异常改变。本患者疼痛部位主要在心前区，与肋间神经走行不符，心电图有ST-T改变，故可排除肋间神经痛。诊疗计划-中医治疗-治则：活血化瘀，通脉止痛。-方药：血府逐瘀汤加减。当归12g、生地黄15g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、赤芍12g、柴胡10g、甘草6g、桔梗10g、川芎12g、牛膝15g、丹参20g、降香10g。用法：每日1剂，水煎400ml，分2次温服。-针灸治疗选穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞、膈俞。操作：毫针泻法，留针30分钟，每日1次。-西医治疗-一般治疗：卧床休息，避免劳累、情绪激动，低盐、低脂饮食，保持大便通畅。-药物治疗-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服。-扩张冠状动脉：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次，口服。-控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，口服。-降低心肌耗氧量：美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次，口服。-病情观察：密切观察患者的症状、体征变化，监测心电图、心肌损伤标志物等指标，及时调整治疗方案。病程记录[具体日期1]首次病程记录患者张某，男，56岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年。入院查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。中医望、闻、问、切诊见面色晦暗，唇色紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉象弦涩。辅助检查：心电图示ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。初步诊断为中医胸痹（心血瘀阻证），西医冠心病不稳定型心绞痛、高血压病3级（很高危）。鉴别诊断已排除胃脘痛、真心痛、急性心肌梗死、肋间神经痛等疾病。诊疗计划给予中医活血化瘀、通脉止痛，以血府逐瘀汤加减治疗，配合针灸；西医给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、控制血压、降低心肌耗氧量等治疗，同时密切观察病情变化。[具体日期2]患者今日诉胸闷、胸痛症状较前有所减轻，发作次数减少。仍感头晕、乏力，活动后加重，畏寒肢冷。查体：血压135/85mmHg，心率78次/分，律齐。继续目前治疗方案，嘱患者注意休息，避免劳累。[具体日期3]患者病情稳定，未再发作胸闷、胸痛。头晕、乏力症状较前缓解，畏寒肢冷症状仍存在。复查心电图较前无明显变化。考虑患者阳虚症状明显，在原方基础上加用附子6g（先煎）、桂枝10g以温阳通脉。[具体日期4]患者自述精神状态好转，畏寒肢冷症状减轻。纳食较前增加，睡眠改善。查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。继续当前中西医结合治疗方案。[具体日期5]患者病情进一步改善，无胸闷、胸痛发作，头晕、乏力症状基本消失。复查心肌损伤标志物仍正常。考虑患者病情稳定，可适当增加活动量，继续巩固治疗。[具体日期6]患者一般情况良好，要求出院。查体：生命体征平稳，面色较前红润，舌质紫暗较前减轻，瘀斑变淡，脉象弦涩较前缓和。复查心电图ST段压低较前有所改善。告知患者出院后继续规律服药，定期门诊复诊，注意休息，避免劳累、情绪激动，低盐、低脂饮食。出院带药：血府逐瘀胶囊，每次6粒，每日2次；阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次；单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次；硝苯地平缓释片20mg，每日2次；美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次。出院小结-入院日期：[具体年月日]-出院日期：[具体年月日]-住院天数：[X]天-入院情况：患者因反复胸闷、胸痛5年，加重1周入院。有高血压病史10年。入院时面色晦暗，唇色紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉象弦涩。心电图示ST段V₃-V₅导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。-入院诊断：中医胸痹（心血瘀阻证）；西医冠心病不稳定型心绞痛、高血压病3级（很高危）。-诊疗经过：入院后给予中西医结合治疗，中医以活血化瘀、通脉止痛为治则，采用血府逐瘀汤加减治疗，配合针灸；西医给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、控制血压、降低心肌耗氧量等治疗。治疗过程中根据患者症状变化调整用药。-出院情况：