11 结核病.ppt

目的要求 了解结核病的病因 发病机理 掌握基本病变及转归 原发性与继发性肺结核的区别 继发性肺结核的常见类型 病理变化特点 了解肺外结核病 肠 肾 脑 腹膜 骨 关节及淋巴结核的病变特点 结核病 2020 2 10 2 我国卫生部统计的几项数字结核感染人数多4亿 20亿 肺结核病人多500万 占全球1 4 2000万 结核死亡人数多15万 300万 结核耐药病人占46 农村病人人数多在我国占80 2020 2 10 3 一 病因 传播途径 发病机制 病因 结核分枝杆菌 人型和牛型 菌体成分 脂质 与毒力密切相关 脂多糖 蛋白 蜡脂D 菌体蛋白 索状因子 破坏细胞线粒体 细胞呼吸障碍 死亡 干酪样坏死 IV型变态反应 局部病灶细胞浸润 变态反应 一 结核病概论 back 2020 2 10 5 传播途径呼吸道 最主要途径消化道 牛奶 痰皮肤 一 病因 传播途径 发病机制 2020 2 10 6 发病机制 TB菌 呼吸道 消化道 初次感染 被巨噬细胞吞噬但逃避杀伤 感染局部炎症反应 随巨噬细胞经血道 淋巴道 支气管播散至它处 早期 2 10周 细胞免疫建立 早期病变局限TB被杀灭 IV型变态反应 干酪样坏死组织结构破坏 一 病因 传播途径 发病机制 2020 2 10 7 二 基本病理变化 结核病的基本病变与机体的免疫状态密切相关 2020 2 10 8 二 基本病理变化特殊性炎症 有特殊的病原体 特殊的发病机理 特殊的病理变化 干酪样坏死 结核结节 1 渗出为主的病变 见于病变早期或机体免疫力低下 菌多毒强或变态反应较强时部位 好发于肺 浆膜 脑膜 滑膜等肉眼 不明显镜下 浆液性或浆液纤维素性炎 可查见结核杆菌 类上皮细胞少 无郎罕巨细胞 不形成结核结节X线 淡薄的均匀的阴影 2020 2 10 9 2 增生为主的病变 结核病的特征性的病变见于菌少 毒低 抵抗力强时肉眼 灰白灰黄粟粒 米粒大小结节 境界清楚 隆起于脏器表面 镜下 增生的肉芽肿性炎X线 单个结节状阴影 结核病 2020 2 10 10 结核结节 Tubercle 结核结节的形成 结核结节的构成 典型的结核结节中央是粉染细颗粒状无结构的干酪样坏死 周围有大量的类上皮细胞和郎罕氏巨细胞 最外层是淋巴细胞和成纤维细胞结核结节的临床意义 巨噬细胞吞噬杀灭细菌 局限病灶 防止播散的过程 back back 2020 2 10 13 3 变质为主的病变 见于菌多 毒强 抵抗力低或变态反应强时 一般由渗出 增生转变而来 肉眼 淡黄 质松 软 脆 状如奶酪 均匀细腻称 干酪样坏死 镜下 坏死很彻底 坏死区原组织轮廓完全消失 呈红染无结构颗粒状 含一定量的结核杆菌 注坏死可不发生自溶 吸收 但可液化 软化 促进结核杆菌繁殖 蔓延扩散 三种病变可先后发生 可同时存在 往往以某一病变为主 在一定的条件下互相转化 结核病 2020 2 10 14 2020 2 10 15 增生为主的病变 变质为主的病变渗出为主病变 为机体免疫力增强或变态反应减弱 为机体免疫力减弱或变态反应增强 总结 2020 2 10 16 三 结核病的发展和结局1 转向愈合 吸收消散 纤维化 纤维包裹 钙化完全痊愈 无结核菌临床痊愈 仍有少量结核菌 可复发2 恶化进展 病灶扩大 溶解播散 2020 2 10 17 原发型肺结核 一 1 概述 第一次感染结核菌 多见于儿童 儿童型肺结核 机体最初尚无免疫力 2 病变特点 原发综合症 部位 上叶下部 下叶上部 靠近胸膜处 以右肺多见 病变 原发病灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结核 图1 以渗出变质为主 临床 症状轻微无明显体征 而仅有结核菌素试验 线可见呈哑铃状 二 肺结核病 2020 2 10 18 4 结局 自然痊愈 恶化进展 淋巴道播散 多见 瘰疠血道播散 多见 血源播散型结核支气管播散 少见 空洞 干酪性肺炎 二 全身播散性粟粒型肺结核 肉眼 全身器官有粟粒大小结节 均匀分布 灰白带黄 圆形 图 急性 大小一致 排列密集慢性 大小不一 新老不一 肺结核病 血源播散型结核 2020 2 10 19 2020 2 10 20 镜下 结核结节 细胞渗出 干酪性坏死 图 机体抗力极差或大量免疫抑制剂或细胞毒性药应用结核性败血症 最剧烈 迅速死亡 2 肺粟粒型结核多为全身粟粒型肺结核的一部分3 肺外器官结核病多是原发性肺结核病经血行播散的结果 back 2020 2 10 22 back 2020 2 10 23 三 继发性肺结核1 概述 再次感染结核菌 多见于成年人 成人型肺结核 机体已有免疫力 也有过敏性 变态反应 2 病变特点 部位 多从肺尖或锁骨下开始 右肺多见 病变性质 以增生为主 机体有一定免疫力 病变容易局限 由于变态反应 易发生干酪样坏死 扩散途径 病变主要沿支气管扩散故病变主要局限于肺 易形成肺空洞 肺门淋巴结一般不受侵犯 病程经过 病程较长 反复曲折 复杂 多为慢性经过 2020 2 10 24 3 几种常见的类型 早期 相对静止的慢性肺结核 病变 肺尖部见少数散在灰白色小结节 外周纤维化明显 分界清楚 范围小 以增生为主 中央可见干酪性坏死 临床 无明显自觉症状 属无活动性肺结核 转归 纤维化 钙化 痊愈免疫力下降 浸润型 结核病 2020 2 10 26 最常见 为临床上能发现的早期肺结核类型 病变 围灶性浸润中心 干酪样坏死周围 渗出性肺炎 治疗及时 吸收消散 纤维化 包裹 钙化 治疗不及时 抵抗力下降 干酪样坏死扩大急性空洞预后肉芽组织增生瘢痕塌陷条索状瘢痕经久不愈慢纤空 结核病 浸润型肺结核 临床 病灶多在锁骨上 下区 线示片状 絮状阴影 2020 2 10 28 慢性纤维空洞型肺结核成人慢性肺结核的常见类型 病变 三种病变并存 慢性空洞 壁厚 整齐光滑内层 干酪样坏死物质 含大量结核菌中层 结核性肉芽组织外层 纤维组织增生洞内 可有血栓形成并机化栓塞的血管 空洞附近 在空洞下有成群小结节 由上至下扩散 上部病灶较大 纤维化明显 下部较新鲜 纤维化 上述两种病变均可出现 还可引起肺膜增厚 临床 病程长 多变化 发热 咳嗽 咯血 盗汗 消瘦 疲乏等 结核病 慢性纤维空洞 急性小空洞 肺门淋巴结 气管周围纤维化 纵隔偏移 慢性纤维空洞型肺结核 back back 2020 2 10 31 线 肺纹呈垂柳状阴影 纵膈向病侧牵引 健侧有代偿性肺气肿 转归 支气管插散 干酪样肺炎空洞与支气管相通细菌随痰排出 传染他人喉结核 肠结核大出血空洞扩大穿破胸膜 自发性气胸结核性脓气胸胸廓塌陷空洞经久不愈 广泛纤维化 肺硬化纵隔向患侧移位肺源性心脏病疤痕愈合开放性愈合 经治疗 2020 2 10 32 干酪性肺炎 奔马痨 见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者 青年多见 病变 肉眼 大叶性干酪性肺炎 肺叶肿大 实变 干燥 切面黄色 为干酪样坏死 可形成急性空洞小叶性干酪性肺炎 或见多数小的灰黄色变质坏死区互相融合镜下 广泛干酪样坏死 周围肺泡内含大量巨噬细胞 液体 纤维素渗出 高热 咳嗽 呼困等严重全身中毒症状 可迅速死亡 临床 2020 2 10 34 结核球相对静止的病变 来源 浸润型肺结核的干酪样坏死灶 纤维包裹 结核病灶引流的支气管阻塞 多个结核病灶融合 病变 孤立的有纤维包裹 境界分明的球形干酪样坏死灶 直径 cm以上 常位于肺上叶 结节外肺组织无病变或轻度 临床 病情稳定 常无症状 易误诊为肿瘤 治疗 药物不易进入 多用手术切除 2020 2 10 36 四 结核性胸膜炎1 结核菌入侵胸膜途径 1 表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜 2 肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜 3 经血路扩散到胸膜2 部位 多发生在肺结核或肺门淋巴结结核的同侧 两侧同时发生少 3 分类 1 渗出性胸膜炎较常见 对象 较大的儿童或青年 条件 多发于原发性肺结核的过程中 且多发于原发综合征同侧胸膜 由原发灶或肺门淋巴结中的结核菌播散至胸膜 病变 浆液纤维素性炎 2020 2 10 37 临床 渗出多胸腔积水 血性胸水渗出少摩擦音 转归 吸收 治疗后1 2月纤维素性胸膜炎机化粘连 2 增生性胸膜炎 条件 肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜 部位 肺尖多见 多为局限性 病变 增生为主 少有积液 转归 局部胸膜增厚 粘连 小结 原发性肺结核与继发性肺结核的区别 表格 2020 2 10 38 入 2020 2 10 39 三 肺外结核特点 常见于肠 腹膜 肾 生殖系统 脑膜 骨关节 淋巴结 呈慢性经过 除淋巴结 消化道 皮肤外 其余多为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病灶所致 一 肠结核1 原因 原发性 继发性2 部位 回盲部 次为升结肠 肺结核病 2020 2 10 40 3 分型 1 溃疡型 病变 溃疡呈环状或带状 其长径与肠轴垂直 边缘不整 鼠咬状 底部有干酪样坏死 其下为结核肉芽组织 在浆膜面有纤维素渗出和多数灰白色结节 连接成串 临床 腹泻 腹痛 营养障碍及结核中毒症状 少有出血 肠穿孔发生 后果 梗阻 粘连 2 增生型 病变 肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生 肠壁高度肥厚变硬 肠腔狭窄 临床 慢性不完全性低位肠梗阻 右下腹可扪及包块 易误诊为肠癌 溃疡型肠结核 2020 2 10 42 二 结核性腹膜炎多见于青少年1 湿型腹膜 充血 其上有大量结核结节 一般无粘连 腹腔 大量腹水 草黄色 血性2 干性腹膜 结核结节及大量纤维素性渗出 易粘连 网膜一般增厚 变硬 缩短 可出现瘘管 慢性肠梗阻 2020 2 10 43 三 肾结核病1 对象 20 40岁多见 男性多于女性2 病变 多为单侧性 一般始于皮 髓质交界处或乳头体内 3 临床 尿频 尿急 尿痛 血尿 脓尿等 四 骨及关节结核 1 对象 儿童 青少年 多由原发综合征引起 2 部位 骨结核 脊椎骨 指骨 长骨骨骺关节结核 髋 膝 踝 肘关节 3 病变 1 脊椎结核 C10 L2多见 椎体塌陷 变形 冷脓肿 2 关节结核 多继发于骨结核 病变始于干骺端 关节鼠 窦道 back 2020 2 10 47 总结 2020 2 10 48 复习思考题1 结