病理学-电子教案-第12章 结核疾病.doc

第十二章 结核疾病第一节 传染病概论1一 病原微生物的传播1二 病原微生物致病机制2第二节 结 核 病（tuberculosis）3一 概述 3二 肺结核（tuberculosis of lung）6三 血源性结核 (hematogenous tuberculosis) 11四 肺外结核12名词解释15问答题16第一节 传染病概论一 病原微生物的传播引起传染病的病原微生物：细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、寄生虫传染病流行过程必备三环节传染源：受感染的人群和动物；传播途径：消化道，呼吸道，虫媒，接触，母婴(水源，食物；空气飞沫；昆虫叮咬；血制品，输血；污染器官，移植)易感人群：对某种传染病的免疫水平低下而使该疾病流行。 病原体在宿主体内播散的特点：（1） 病变发生在远离病原体入口处组织。脊髓灰质炎：消化道摄入病毒，肠壁内繁中枢运动神经原损害入血（2）一时性低毒或无毒病原体免疫力抑制不发病；持续进入血流菌血症致病（3）胎盘-胎儿途径病原体通过宫颈、血流达妊娠子宫感染胎儿：爱滋病二 病原微生物致病机制病原微生物伤害宿主细胞方式：1 进入细胞引起细胞死亡；2 内外毒素杀伤细胞；3 引起免疫反应 以病毒细菌为例 （一）病毒致病机制1 只感染特定的细胞：在细胞内复制,繁殖损伤细胞,如HBV、乙脑、脊隋灰质炎 2 进入靶细胞方式：识别靶细胞膜上特异性受体并结合，病毒或病毒基因组、多聚酶进入靶细胞3 病毒进入细胞后复制：复制的病毒体直接释放或发芽形式释放，感染其他细胞4 潜伏感染和持续感染：潜伏感染 - 病毒复制有时流产不能完成复制全部环节持续感染 HBV可以持续在肝细胞内复制，5 病毒损害宿主细胞机制：（1）抑制宿主DNA、RNA和蛋白合成（2）病毒插入宿主细胞质膜，损害其完整性（HIV与T4融合） （3）病毒复制后溶解宿主细胞（HCV-肝细胞）（4）在受感染的细胞表面表达的蛋白质，引起免疫系统识别，攻击被感染的细胞（HBV） （5）损伤宿主细胞抗病原微生物能力（HIVT4） -造成机会性感染（6）病毒杀死一种细胞，导致依赖此细胞的细胞死亡（灰质炎-神经原-骨骼肌）（7）引起细胞增生、转化（HBV、EBV、HPV）（二）细菌致病机制1 细菌黏附 细菌表面黏附素与靶细胞受体结合细菌进入细胞第一步革兰阴性菌（大肠杆菌）：细菌纤毛顶上小分子量蛋白决定其黏附特性革兰阳性菌（球菌 ）：磷脂壁酸为亲水性，与纤维连接蛋白结合2 细胞内细菌感染 与病毒不同广泛感染宿主细胞少见，巨噬细胞表面受体识别细菌表面抗体Fc段和补体等调解素进入巨噬细胞3 细菌毒素 内毒素：革兰阴性菌：细胞壁外层结构中的脂多糖,核心多糖链, 脂质A具有抗原性引起机体发热,白细胞升高,促进细胞释放细胞因子外毒素：革兰阳性菌：神经毒素,细胞毒素,肠毒素三种外毒素由A(酶作用 )和B(起结合作用)两个亚单位组成A亚单位酶活性,B亚单位与E2F结合-抑制细胞蛋白质合成（三）宿主免疫反应 细菌入体非特异性炎症710天产生非特异性免疫清除细菌-疾病恢复本章重点介绍结核、菌痢、伤寒等第二节 结 核 病（tuberculosis）一 概述 由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性疾病，可引起全身各器官病变，但以肺结核常见典型病变：结核结节形成。并伴有不同程度干酪样坏死（一） 病因，传播途径，发病机制病 因：结核分支杆菌，分人型：感染的发病率最高；牛型次之；传播途径：呼吸道;消化道次之；少数皮肤呼吸道是最主要途径，肺结核病人主要是空洞型结核，排出大量含结核杆菌微滴 被他人吸入，尤其直径小于0.5微米的微滴,直接到达肺泡其致病性最强被巨噬细胞吞噬；食入带菌的食物（牛奶）肠结核发病机制：1.TB菌致病物质：是在细胞内生长的细菌，不产生内外毒素，其致病性与其逃避巨噬细胞杀伤及诱发机体产生四型超敏反应有关取决于 结核杆菌体及细胞壁成分（1）脂质 其中糖质重要：索状因子 破坏线粒体膜，蜡质D引起强烈超敏反应，诱发结核结节形成；（2）脂阿拉伯甘露聚糖 抑制IFN- 激活巨噬细胞（3）补体 在巨噬细胞 表面的补体起调理素作用与巨噬细胞上的补体受体CR3结合-利于摄入，但不能杀伤（4）热休克蛋白 高免疫源性蛋白质，引起自身免疫反应（5）结核菌素蛋白 具抗原性引起超敏反应（6）荚膜 与结核杆菌的补体受体CR3结合利于巨噬细胞识别摄入2.致病机制 见多媒体模式图 (二)基本病变三种变化往往同时存在，不同的机体反应性细菌量、毒力，以某一种改变为主结核基本病变和机体免疫状态1 以渗出为主病变（1） 结核病变早期， 或机体免疫力低下, 细菌量多，毒力强或变态反应强时 （2） 浆液性或浆液纤维素性炎（3） 早期为中性粒细胞 很快由巨噬细胞取代（4） 渗出液和巨噬细胞内TB菌（5） 发生在肺、浆膜、滑膜、脑膜等2 以增生为主病变 （1） 细菌量少，毒力较低或机体免疫反应较强时（2） 结核结节形成具有诊断价值(细胞免疫)组成 上皮样细胞：巨噬细胞吞噬结核菌变来，体大,界不清,浆丰富淡染,核黄瓜，草鞋样，膜薄、染色质淡染，12核仁利于吞噬和杀灭结核杆菌郎罕巨细胞:多数上皮样细胞融合:数十上百个核,排列成花环、马蹄状淋巴细胞 ，少量成纤维细胞中心干酪洋坏死典型的结核结节肉眼 大小0.1mm,肉眼和X线可见的是3 4个融合后粟米大,灰白或灰黄结节； 3 以坏死为主病变 （1） 细菌多、毒力强；机体抵抗力低下或变态反应强 - 可以直接发生或在渗出、增生基础上发生（2） 干酪样坏死灶：淡黄、均匀细腻，状似奶酪；红染、无结构，坏死彻底（3） 坏死物含大量结核杆菌，坏死液化排出和细菌播散(三)基本病变转化规律哪一种病变为主取决于机体抵抗力、菌量、毒力及变态反应菌量少，抵抗力强-愈合；反之-恶化 1 转向愈合（1）吸收消散 渗出性病变的主要愈合方式:渗出液经淋巴道吸收-病灶消散 X线 病灶边缘模糊，密度不均，云雾状渗出病变的阴影缩小分割成小块 完全消失临床 吸收好转期 （2）纤维化钙化 增生性和小干酪样坏死灶- 纤维化瘢痕愈合 大干酪样坏死灶-难以完全纤维化- 周围纤维组织增生，包裹坏死物及中心坏死物钙化；内含结核杆菌，抵抗力低下可以发展X线 纤维化病灶:边缘清楚,密度高的条索状阴影 钙化灶：边缘清晰，密度甚高临床 硬结钙化期2 转向恶化（1）浸润进展 病灶周围出现渗出性病变不断扩大及发生干酪样坏死X 线 原病灶周围出现絮状阴影：边缘模糊临床 浸润进展期（2） 溶解播散 干酪样坏死发生液化-经自然管道（支气管、肾盂输尿管）排出局部形成空洞 空洞内液化的干酪样坏死物中含大量结核菌-通过支气管、淋巴管、血管播散到其他部位 形成新的结核病灶。X 线 病灶阴影密度深浅不一，透亮区（空洞）、大小不一新病灶临床 溶解播散期二 肺结核（tuberculosis of lung）（一）原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）第一次感染结核杆菌，儿童多见，又称儿童型肺结核； 偶见成人（免疫力极低者）特征病变：原发综合征（primary complex） （1） 原发病灶 最先引起的病变 上叶下部，下叶上部近胸膜处通气好，细菌直接到达该处 11.5cm灰白炎性病灶 病灶中心干酪样坏死 机体缺乏免疫力,病灶内有游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌,很快进入淋巴管到所属肺门淋巴结（2） 肺门淋巴结结核 游离和被巨噬细胞吞噬的结核杆菌 侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺门淋巴结-淋巴结肿大和干酪样坏死（3） 相应淋巴管炎 X 线 哑铃状阴影 临 床 体征、症状不明显,少数发热,盗汗,怠倦等转 归 （二）继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）再次感染结核菌所致，多见于成年人，又称成人型结核特点 与原发性结核无关，再次感染 原发肺结核血源性播散到肺尖潜伏：免疫力低下-使潜伏的病灶发展；暂停活动的原发灶多在初次感染后10几十年后，抵抗力低下- 再活化 对结核菌具有免疫力，与原发性结核不同：a 病变始于肺尖直立，动脉压低，血循环差 带来的巨噬细胞少;通气不畅,局部抵抗力低;肺泡内氧分压高-细菌易繁殖b 超敏反应-发生干酪样坏死；免疫反应强-坏死周围形成结核结节c 病程长，病变复杂，新旧病灶交杂，病变有时以增生为主；有时以渗出或坏死为主，临床经过波浪起伏，时好时坏1 局灶性肺结核(apical tuberculosis)继发性肺结核的早期病变，为无活动性结核 病变位于肺尖下23厘米处，单个或多个结节病灶,0.51.0厘米大小,境界清楚, 纤维包裹 超敏反应强，易发生干酪样坏死（T8）；坏死周增生病变（结核结节）- 病变限局化 (增生病变为主,中心干酪样坏死) 病程长、复杂，临床时好时坏，起伏，新旧病变交替X 线 肺尖单个或多个结节病灶临 床 非活动性结核,无自觉症状,体检发现预 后 免疫力强-纤维化钙化; 免疫力低下-浸润型结核 2 浸润型肺结核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)临床常见的活动性结核,由局灶型发展而来病 变 以渗出为主,中心干酪样坏死,周围渗出浆液,纤维素,巨噬细胞X 线 锁骨下边缘模糊云雾状阴影,又称锁骨下浸润临 床 低热 ,盗汗,疲倦,咳嗽,咯血转 归 3 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavitary tuberculosis)成人常见慢性肺结核,由浸润型肺结核形成急性空洞基础上发展而来病变特点 （1）肺内有1多个厚壁空洞，多在上叶，大小不一，不规则；壁厚可达1.0厘米(不愈合),分三层 内 干酪样坏死中 结核性肉芽组织外 纤维结缔组织（2）不同类型病灶 上旧下新，尤其下叶，不同时期支气管播散的大小、新旧、类型不同病灶（3）后期 肺组织被破坏，纤维化，变小、变形、变硬、胸膜粘连增厚 肺功能破坏肺动脉高压肺源性心脏病硬化型肺结核临 床 病程长，历时多年，时好时坏，发热盗汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，X 线 1或2侧上、中肺野有 1多个厚壁空洞，支气管播散的新旧病灶，肺广泛纤维化，胸膜增厚转 归 4 干酪性肺炎(caseous pneumonia) 抵抗力低下，对结核杆菌高超敏反应原 因 （1）急、慢性空洞中结核杆菌支气管播散 （2）浸润型肺结核恶化进展病 变 （1）肺泡内大量浆液纤维素性渗出物，巨噬细胞，干酪样坏死（2）大量结核杆菌（4） 根据病变范围分为：小叶性、大叶性 奔马痨附:无反应性结核:T4被HIV破坏 感染TB菌 吞噬细胞吞噬不能杀伤TB菌 大量繁殖, 形成巨噬细胞结节,但无结核结节形成5 结核球结核瘤(tuberculoma) 孤立的、有纤维包裹的、境界分明的球形干酪样坏死灶特 点 常在肺下叶，单个、孤立，25厘米，为纤维包裹、境界清楚的干酪样坏死灶融合并纤维包裹 来源 (1)浸润型结核的干酪样坏死灶纤维包裹；(2) 空洞的引流支气管被阻塞 空洞被干酪样坏死填充；(3) 多个干酪样坏死灶融合X线 孤立，境界清楚，易与肺癌混淆临床 相对静止病变：保持多年不变 临床无症状恶化进展：干酪样坏死扩大，液化 破溃纤维包裹 支气管播散形成空洞有包裹-抗痨药不易发挥作用，手术治疗 与肺癌鉴别6 结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)按病变性质分为：湿 性：原发病灶或肺门淋巴结病灶的结核杆菌播散到胸膜青少年渗出性， 浆液纤维素性炎症 胸水临床 积液量少 - 少量纤维素呼吸时,胸膜脏层壁摩擦-摩擦音；胸痛积液量多 移动浊音，呼吸音降低，肺受压，纵隔移位纤维素多 - 机化 胸膜增厚粘连治疗 吸收多机化、粘连干 性：近胸膜下结核杆菌直接蔓延；多在肺尖，局限性病变 增生为主 少有积液 胸膜机化增厚粘连三 血源性结核 (hematogenous tuberculosis) 原发、继发肺结核的细菌通过血道播散 1 急性全身粟粒性结核病 (acute miliary tuberculosis)原发性肺结核恶化进展而来大量结核杆菌入肺静脉分支左心 大循环 肺、脑、肝、脾、肾M：各器官密布大小一致、分布均匀、灰白灰黄、境界清楚、圆形、粟米大小结核结节m：增生性病变为主，伴渗出和坏死病变临 床：危重，凶险，高热，衰竭，盗汗等中毒症状；肝脾大；胸膜刺激征预 后：及时治疗预后好 少数结核性脑膜炎死亡2 慢性全身粟粒性结核病(chronic military tuberculosis)原因：（1）急性全身粟粒性结核病未及时控制，病程迁延3周以上（2）结核杆菌长期、少量、多次不规则进入血流病变：性质、大小不一致病变；同时有渗出、坏死、增生病变临床：病程长；成人多见3 急性肺粟粒性结核(acute military pulmonary tuberculosis)常为全身粟粒性结核病的一部分，有时仅限于肺 原因：（1）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结结核破入附近静脉无名静脉颈内静脉上腔静脉肺（2）含结核杆菌的淋巴液入胸道管静脉右心播散于双肺 病变：双肺充血，重量增加；切面暗红，密布粟米大灰黄色结节临床：起病急，中毒症状重X线：双肺散在分布粟米大、密度均匀、点状阴影4 慢性肺粟粒性结核(chronic military pulmonary tuberculosis)成人，原发灶已愈，肺外某结核病灶内结核杆菌长期、间断入静脉病程长，以增生病变为主：病变新旧不一，大小不等，粟米1.0cm，四 肺外结核病变多限局于某一个器官内，呈慢性经过.肺外器官均可发生,常见肾、肠、腹膜、脑膜、生殖系骨关节等 原 因：（1）淋巴结结核淋巴道播散（2）咽下含结核杆菌的痰、食物（3）皮肤损伤感染（4）原发肺结核经血道播散到某器官的潜伏病灶进一步发展1 肠结核(intestinal tuberculosis)原 发：少见，发生于儿童，食牛奶含结核杆菌的肠原发综合征（肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）；继 发：活动性空洞性肺结核病人，反复咽下含结核杆菌的痰部 位：回盲部（85%）：淋巴组织丰富，TB菌易通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；食物、TB菌停留时间(1) 溃疡型 多见结核杆菌先侵入肠壁黏膜淋巴组织-形成结核结节-结节融合并发生坏死-破溃形成 ,细菌随肠壁环行淋巴管播散典型的病变:M： 与肠纵轴垂直的溃疡，环形、边缘不整齐参差不齐 - 肠壁淋巴管环形分布m： 溃疡浅,底部干酪样坏死，坏死下为TB性肉芽组织临床：溃疡愈合环行瘢痕肠狭窄梗阻浆膜结核性淋巴管炎浆液纤维渗出；成串的结核结节纤维化粘连腹痛、泻、营养不良(2) 增生型少见，肠壁大量TB性肉芽组织及纤维组织增生-肠壁增厚肠腔狭窄，黏膜面溃疡和息肉形成，临床 不全肠梗阻，右下腹包块 与癌鉴别2 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)青少年，继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核湿 性：腹膜上布满无数结核结节，腹腔内大量草黄色腹水，临床腹痛、腹胀，无粘连干 性：腹膜上结核结节和大量纤维素渗出物机化引起肠间、大网膜、肠系膜广泛粘连。严重的干酪样坏死向腹外破溃形成瘘管临床 慢性肠梗阻症状，右下腹块状物，柔韧感触诊3 结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis) 儿童， 原发综合征结核杆菌经血道播散病变 大体： 脑底（桥脑、脚间池、视神经交叉、大脑外侧裂）， 蛛网膜下腔灰黄胶冻状渗出物，可见结核结节 镜下： 蛛网膜下腔浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞渗出， 干酪样坏死，偶见结核结节 临床 渗出物机化-蛛网膜下腔粘连脑积水颅高压：头痛、呕吐、意识障碍、视神经乳头水肿 4 肾结核 (tuberculosis of kidney)原发肺结核经血道播散 ，20-40岁，男性多见，单侧病变： 始于肾皮、髓交界处或乳头体内出现干酪样坏死扩大破坏肾乳头破入肾盂多个结核空洞-肾成为一个空壳临床：血尿肾破坏 脓尿液化的干酪样坏死随尿下行 + 继发感染尿中结核杆菌（+） 膀胱刺激征 含结核杆菌的干酪样坏死随尿下行 感染膀胱5 骨、关节结核(tuberculosis of bone and joint)原发病灶结核菌少量入血道拨散到脊椎或骨潜伏青春发育期,血运丰富再感染脊椎多见，松质骨内结核病灶为起始病灶 骨结核:(1)干酪样坏死型 干酪样坏死，死骨累及周围软组织坏死液化形成结核性脓肿（无红、热、痛）- 冷脓肿 穿破皮肤窦道(2) 增生型 TB性肉芽组织6 淋巴结结核 肺门淋巴结结核淋巴管播散，颈部淋巴结多见淋巴结肿大；切面灰黄细腻、奶酪样；破溃皮肤经久不愈。名词解释1 tubercle 结核结节2 primary pulmonary tuberculosis 原发性肺结核 3 pulmonary primary complex 肺原发综合征4 hematogenous tuberculosis 血源性结核病5 miliary tuberculos