结核病临床诊治进展年度报告.pdf

作者单位 中国防痨协会临床专业委员会 通讯作者 唐神结 年度报告 结核病临床诊治进展年度报告 年 第一部分 结核病临床诊断 中国防痨协会临床专业委员会 结核病临床诊断和治疗的历史源远流长 在人类社会 与结核病斗争的历史长河里 取得的每一次关键性进步都是 以结核病诊断和治疗技术方面的重大进展为标志的 从 多年以前德国科学家罗伯特 科赫发现了 到以后 结核菌素及细菌学 影像学和分子生物学检测技术方面所取 得的成就 为结核病的临床诊断注入了更大的活力 从 年 的发明 到 对氨基水杨酸 氨硫脲 以及 等的相继问世 使结核病的临床治疗迈入了 一个崭新的时代 从而有效地控制了结核病的流行与传播 然而 目前全球结核病的疫情十分严重 结核病仍然是威胁 人类健康的主要疾病之一 作为中国防痨协会分支机构的 结核病临床专业委员会致力于通过开展学术活动和服务性 工作增强协会的影响力和凝聚力 积极推动结核病的规范化 诊断 治疗 通过多种形式的活动提高学术水平 为及时了 解 掌握国内外结核病临床诊治的新观点 新技术 新进展及 发展趋势 进一步提高广大医务工作者对结核病临床工作的 认识 增进同行在结核病临床诊治研究领域的交流 普及 推 广国内外有关结核病的临床诊治的最新进展 结核病临床专 业委员会在 年开始计划试行编纂 年度结核病临床诊 治技术进展报告 制度 于每年年末到次年年初 通过收集 本年度国内外有关结核病临床诊治技术进展的信息 组织专 家加以荟萃 分析 推荐和解读 形成一份具有参考价值的学 术资料 结核病临床诊治进展年度报告 年 是由临床专 业委员会委托副主任委员唐神结教授牵头 组织国内 余 名结核病领域专家 参考 年国内外公开出版的近百种 医学期刊刊载的 余篇文献编撰而成 报告内容分为结 核病的细菌学诊断 影像学诊断 免疫学诊断 分子生物学诊 断 抗结核新药 结核病免疫治疗及治疗性疫苗 结核病介入 治疗 耐药结核病治疗 以及结核病外科治疗等九大部分 全 面 系统地反映了 年国内外结核病学科临床诊治方面 的新进展和新成就 详尽收录了该领域的新技术 新方法 新 疗法和新药物 供国内广大结核病防治工作者参考与借鉴 第一部分 结核病临床诊断 一 结核病的细菌学诊断 细菌学检查是结核病诊断的重要方法 年结 核病的实验室诊断取得了较大的进展 包括涂片 培养 噬菌 体生物扩增法 薄 层琼脂培养法 和显微镜观察药物 敏 感 性 法 等 为结核病的临床诊断提供了重要的依据 一 涂片和培养法 涂片检测可快速检出标本中的抗酸杆菌 显微镜 是近年来研制的一种新型荧光显微镜 其相对于传统的汞灯 光源的荧光显微镜价格低廉 且不需要暗室 使用非常方便 目前 也推荐用 荧光显微镜代替传统的荧光显微 镜 等 对 荧光显微镜和传统的荧光显微镜 检测抗酸杆菌进行了比较研究 结果显示 以培养结果作为 参照 两种显微镜检测抗酸杆菌的灵敏度和特异度差异无统 计学意义 但传统荧光显微镜观察一张涂片平均需要 而用 荧光显微镜仅需 所需时间明显缩短 姜广路等 研究痰涂片阳性 简称 涂阳 结核病患者不同 标本涂片与罗氏培养阳性率的差别 探讨痰涂片和痰培养的 标本选择标准 回顾性分析 年全国结核病耐药性基线 调查纳入的结核病涂阳患者中 例的痰涂片和培养结 果 比较即时痰 夜间痰和晨痰的涂片和培养阳性率 以及每 个视野中检测出 条抗酸杆菌的标本培养阳性率 如采集即时痰和晨痰用于初诊者诊断 可将涂片检查 份痰 标本改为 份 按照涂阳标本优先培养的原则 初诊涂阳患 者培养可以由 份标本改为 份标本 涂片检查结果为每 个视野 条抗酸杆菌时具有一定诊断价值 张娟 等 比对全自动 系统与改良罗 氏 培养方法两者在 培养 鉴定及药敏试验中的优 越性 培养法和 培养法与痰涂片镜检的阳性 符合 率 分 别 为 和 与 结果符 合 率 和 平均培养时间分别为 和 和 一线药物 和 敏感度试验的符合率分 别为 和 作者认为 全自动 系统培养方法的敏感度和特异度高于 培养 法 报告时间平均缩短至 该系统是目前最为理想的快 速 培养 鉴定和药敏试验检测系统 有作者在阳性的 培养物中 使用 鉴别试验 快速鉴定结核分枝杆菌复合群 和非结核分枝杆菌 与分子生物学方法相比较其灵敏度和特异度是 和 等 将 与 探 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 针相比 试验的敏感度 特异度 阴性预测值和阳性 预测值分别为 和 作者认 为 试验是一种简便 灵敏的分枝杆菌鉴定方法 二 噬 菌 体 生 物 扩 增 法 薄层琼脂培养法 和 显微 镜 观 察 药 物 敏 感 性 法 这些方法是目前研究较多的直接从标本中快速检测 的方法 朱长太等 对 检测 进行了多中心 分析研究 结果显示 法的灵敏度高于罗氏培养和涂片 法 对于涂片阴性 简称 涂阴 标本 其灵敏度显著高于罗 氏培养 谭耀驹等 的研究表明 与涂片和培养比较 具有较高的敏感度和特异度 但该方法影响因素较多 进一 步简化实验操作和标准化是临床普及的关键 等 在 检测基础上 对结果读取方法进行了改进 采用多通道 的压电石英传感器检测样本中是否存在 检测时间在 内 检测结果与 差异无统计学意义 但该 法快捷 价廉 休眠期的 罗氏培养难以获得阳性结果 等 用带有荧光报告基因的 法可以明显 提高休 眠 期 的 检 出 率 等 对 法 和 法检测 的灵敏度和特异度进行了系统分析 结果 显示 的灵敏度为 特异 度为 的灵敏度和特异 度分别为 和 和 的中位数检测时间分别 为 和 污染率分别为 和 的检 测成本低于 检测 具有快速准确的优点 但结果观察受技能及主观性影响 限制了该技术的应用 等 将 技术进行了自动化改进 研发了自动 读板仪 能自动观察和分析结果 份标本检测结果表明 与传统的 结果一致 份标本检测结果由于图像不够 清晰无法判断 三 药物敏感度试验 药物敏感度试验是准确判断结核耐药与否的重要 依据 把比例法作为 药物敏感度检测的 金标 准 而我国普遍沿用绝对浓度法进行药敏试验 这两种检 测方法的一致性始终是争论的焦点 武洁等 对上述两种 药敏检测方法进行的比较显示 比例法和绝对浓度法在检测 对 和 的药物敏感度时差异有统计学意 义 李静等 应用荧光判读仪手工判读方法对 液体 培养基进行快速检测分枝杆菌 结果表明阳性检出率高于罗 氏培养基 与 系统相似 检测时间明显缩短 且不需要昂贵仪器 适合基 层 实 验 室 推 广 应 用 和硝酸盐还原试验 是 种应用较多的 快 速药敏检测方法 陆俊梅等 用 检测痰涂阳标本 中 的阳性率为 药敏检测时间中位 数为 检测 和 药 敏 结 果 与 药 敏 结 果 符 合 率 分 别 为 和 直接检测痰涂阳标本 耐药性 具有快速 准确 价廉的优点 可作为痰涂阳标本直接药敏检 测方法之一 谭守勇等 用 直接检测涂阳痰标本中 对 的耐药性 并与比例法药敏比较 结果敏感度 特异度 准确度分别为 和 李同心等 用 检测 对 的耐药性 并与 相比 结果 的敏感度 特异 度 阳 性 和 阴 性 预 测 值 及 符 合 率 分 别 为 等 采用 和 检测痰标本 耐药性 并与比例法药敏进行比较 结果 和 的灵敏度为 和 特异度为 和 和比例法药敏时间分别为 和 利奈唑胺和氯法齐明是两种新的应用于抗结核治疗的药物 黄海荣等 对利奈唑胺的体外抗 和 的活性进行 了研究 结果表明利奈唑胺有很好的抗 活性 且与细菌 对其他药物是否耐药无关 桂徐蔚等 对氯法齐明的体外 抗 活性进行了研究 显示氯法齐明对 尤其是耐多 药和广泛耐药 菌株均有较好的抑菌活性 四 结核性脑膜炎的实验室诊断 结核性脑膜炎 简称 结脑 的诊断一直困扰着广大临 床医 生 等 用 比 色 法 检 测 例 脑 脊 液 标 本 例结脑 例化脓性脑膜炎 例无菌性脑膜炎 例 神经性布鲁菌病 腺苷脱氨酶含量 结果显示 结脑组均值 神 经 性 布 鲁 菌 病 均 值 化脓性脑膜炎均值 无菌性 脑膜炎均值 若以 为结脑和 神经性布病鉴别诊断的临界值 敏感度为 特异度为 若以 为结脑和化脓性脑膜炎鉴别诊断的临界 值 敏感度为 特异度为 若以 为结脑 和无菌性脑膜炎鉴别诊断的临界值 敏感度为 特异 度为 把患者分成两组验证 即结核组和非结核组 若以 为结核组和非结核组鉴别诊断的临界值 敏 感度为 特异度为 等 等检测了 例脑脊液标本 例结脑 例细菌性脑膜炎 例病毒 性脑膜炎 例隐球菌性脑膜炎 例非感染性神经系统疾 病 腺苷脱氨酶含量 结果显示 在结脑 细菌性脑膜炎 病毒 性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎和非感染性神经系统疾病中的均 值分别为 和 结脑组 和非结脑组含量差异有统计学意义 两组鉴别诊 断的最佳临界值为 并且经动态观察 腺苷脱氨酶 含量随抗结核治疗而逐渐下降 腺苷脱氨酶是一种核酸代 谢酶 与机体细胞免疫活性相关 所以认为结脑发生时其在 脑脊液中的含量可能会升高 但目前文献报道其敏感度 特 异度及临界值尚不尽相同 闫世明等 对 例脑脊液标 本 结脑 例 化脓性脑膜炎 例 病毒性脑膜炎 例 中的细胞进行动态观察 结果显示 结脑患者以混合细胞 型为主 例 显 示 为 淋 巴 样 细 胞 型 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 化脓性脑膜炎以中性粒细胞型为主 病毒性脑膜 炎以淋巴细胞型为主 大淋巴样细胞在结脑患者中的出现率 为 而化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎偶见 分别为 和 结脑随病情好转 中性粒细胞和大淋巴 样细胞逐渐减少 化脓性脑膜炎随抗炎治疗 中性粒细胞减 少直至消失 病毒性脑膜炎中性粒细胞一般在 内消失 认为脑脊液细胞学检查可以作为 种脑膜炎的鉴别诊断依 据之一 并对结脑的预后评估有参考作用 但临床应用中需 注意到细胞学检查易受多种因素影响 二 结核病影像学诊断 影像学诊断也是结核病诊断的重要手段 近年来 随着 影像技术的迅猛发展 结核病也像其他疾病一样 除了病变 形态学的研究 分子和功能成像的研究在结核病的诊断及疗 效评价上的应用也越来越受到重视 一 常规胸片 在结核病中的作用 目前 常规胸片仍然是肺结核病检查的首选方法 计算 机 线摄影 和数字 线摄影 等技术已作为一种 新的影像技术广泛应用于临床 及 所获得的信息量 大 层次丰富 清晰度有较大提高 但是仍然未达到理想的状 态 尽管 如 此 在 肺 结 核 病 诊 断 中 的 作 用 是 肯 定 的 等 对 例大样本结核菌素皮试阳 性的无症状岗前体检人员 评价常规胸片中活动性或隐匿性 结核病灶检出率及影像学表现 胸片报告异常 例 仅占 作者认为 采用常规 进行大规模岗前肺结核筛 查 对于检出活动性肺结核和隐匿性结核感染的高危人群价 值有限 也无助于判别需要治疗的潜伏性结核感染患者 等 认为 处于结核传染高风险的医务人员应该每 年做 干扰素释放试验来判断潜在结核感染 而不推荐用 作为筛查手段 但在发展中国家 从经济角度考虑 仍然是肺结核病筛查的主要手段 二 在结核病诊断中的应用 近年来 随着多层螺旋 的应用 为结核病影 像诊断开辟了新的手段 提高了时间分辨率 避免 了呼吸运动所产生的伪影 减少了图像的模糊现象 提高了 空间分 辨 率 能 利 用 原 始 数 据 连 续 重 建 薄 层 轴 位 图 像 可 以 对 结 核 病 变 的 细 微 特 征 做 详 细 评价 活动性肺结核的 诊断 目前 仅 的肺结核患 者能在痰中查到抗酸杆菌 的涂阴肺结核只能靠临床及 影像学表现进行综合诊断 用于诊断结核病一直是国内 外的一大热点 等 对 例涂阳活动性肺结核和 例涂阴肺感染性患者行 对比观察 采用 个指标 评分法 分别是右上叶尖段 后段 或左上叶尖后段实变 双 肺下叶尖段实变 空洞 簇集状结节 无小叶中心结节 如果 以 分作为诊断涂阳活动性肺结核的阈值 特异度 敏感度 阳性预测值和阴性预测值分别为 及 作者认为 这 个 表现能有效鉴别涂阳活 动性肺结核 等 用高分辨率 对 例活动性 肺结核患者进行了研究 例痰涂片抗酸染色阳性 例痰 涂片抗酸染色阴性 认为 上叶尖后段及下叶背段的实变 空 洞及簇集结节是判断涂阳活动性肺结核的 敏感征 象 从而可根据 的 表现预测涂阳活动性肺结 核 有利于决定对患者是否进行隔离 然而 采用 来 判断肺结核的活动性还需进行多中心 大样本的研究 陈殿 森等 采用低剂量 扫描对 例老年痰菌阴性 简 称 菌阴 肺结核患者做疗效评价 发现低剂量 能很好 显示老年菌阴肺结核各种影像学特征 并可用于评价老年菌 阴肺结核患者抗结核治疗的效果 对于纵隔淋巴结核 影像表现已研究较多 但判 断其是否为活动性结核的研究却较少 淋巴结结核抗结核 治疗吸收缓慢 疗程相对较长 过早停药会导致病变恶化 延 长治疗又会造成过度治疗并增加药物不良反应的风险 除肺 结核外 纵隔淋巴结结核等肺外结核抗结核治疗的时间尚无 明确定论 所以判断病变的活动性也是影像诊断需研究的课 题 等 通过 例纵隔淋巴结结核行增强 扫描发 现 强化形式与临床症状及病理表现密切相关 均匀强化者 的临床症状明显 伴有中心坏死 不均匀强化的淋巴结患者 有轻度临床症状 不规则厚壁强化的淋巴结患者也表现出轻 度临床症状 薄壁环形强化者表现中度临床症状 周围不规 则强化 伴 有 病 灶 向 包 膜 外 浸 润 者 有 严 重 的 临 床 症 状 等 通过对 例纵隔淋巴结结核儿童行 增强 扫描研究后 也认为淋巴结融合及淋巴结周围脂肪结构消失 是病灶活动的表现 抗结核治疗后淋巴结均有缩小 缩小的 淋巴结是否需要继续治疗需结合临床 肺结核与非结核分枝杆菌病的影像学鉴别 尽管通过 临床 基础和影像的结合 明显减少了结核病的误诊和漏诊 但是在临床上对于肺结核与非结核分枝杆菌病的影像学鉴 别仍然存在很大的难度 二者影像表现极为相似 郑斐群 等 对 例经细菌学证实的脓肿分枝杆菌肺病 影像表 现进行分析发现 其 表现为小结节影 树芽征 小斑片状 影 细网影 支气管扩张及空洞 树芽征及直径小于 结节出现频率分别为 和 支气管扩张也较常 见 等 对确诊为非结核分枝杆菌病的 例患者 表现进行回顾性分析 认为肺内支气管扩 张 伴引流支气管的空洞结节 中叶或舌段的树芽征样病变 应考虑非结核分枝杆菌病的可能 免疫受损或低下患者肺结核病的影像特点 合 并肺结核时影像表现不同于结核单独感染时的特征性影像 表现 也不同于糖尿病及其他因免疫抑制剂所引起的肺结核 影像表现 朱文科等 对一组 合并肺结核患者进行 影像及穿刺病理进行对照分析 发现 合并肺结核 的主要影像表现为结节 肿块或片状实变 多分布于下叶及 中叶 可合并淋巴结肿大或胸腔积液 其病理缺乏典型结核 结节及郎罕巨细胞 可表现为干酪坏死及炎性细胞浸润或炎 性肉芽肿改变 病理组织抗酸染色多为阳性 不仅 合 并继发性肺结核的影像学表现有其特征性 合并 的粟 粒型肺结核影像也有其特点 等 报道了一组 阳性 例及 阴性 例的粟粒型肺结核患者 进行 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 对照观察发现 两组患者小结节及粟粒灶均呈随机分布 阳 性者小叶间隔增厚 坏死淋巴结及胸外结核比例较高 和阴 性组比较差异有统计学意义 并且阳性组肺内大结节的数量 明显少于阴性组 作者认为 对粟粒型肺结核患者进行影像 学观察 可以早期评估患者的免疫状态 杨静等 通过研 究一组 合并急性粟粒型肺结核患者的 表现 结果 显示 合并 的急性粟粒型肺结核容易发生结节融合性 肺实变 当粟粒型肺结核合并弥漫性磨玻璃样影时需警惕合 并 的可能性 等 研究发现 老年肺结核 患者营养不良可引起免疫力降低 其影像表现往往不典型且 病变在肺内分布较为广泛 三 在结核病诊断中的应用 是主要用于恶性肿瘤的诊断 分期及评价治 疗效果的一种无创影像学检查方法 整合了 和 检查的 既能够显示病变的形态 又能够评估病 变的代谢 诊断准确度优于单独进行 和 检 查的诊断准确度 等 研究发现 在肺内孤立结节的良 恶性鉴别中 的假阳性率是由肺结核造成的 活动性 肺结核是导致 高摄取造成假阳性的主要原因之一 等 认为 在结核病流行地区用 或 鉴别 肺内或纵隔病灶良恶性病变时 一定要特别小心活动性肺结 核的假阳性问题 目前用 或 研究肺结核或肺 外结核活动性及抗结核治疗的疗效评价已经成为热点之 一 研究证明 对于确诊结核的肺内及肺外病灶可以用 来判断其活动性 等 对 例临床高 度怀疑恶性 肿 瘤 而 最 后 病 理 确 诊 为 结 核 瘤 的 病 灶 进 行 双时相显像研究发现 早期时相 例 肺内病灶显示阳性代谢增高 例 显 示轻度代谢增高 例 无代谢 增高 延迟显像 例 仍显示高代 谢 例 显示轻度代谢下降 病理组织学证实活动性 肺结核较非活动性结核在早期时相和延时时相均显示代谢 增高 同时 例患者 的纵隔淋巴结病灶 也显示高代谢 等 对 例 合并淋巴结结 核患者采用 评价抗结核药物的治疗效果 抗结核治疗 无效组早期 时相 延时 时 相 及 延 时 时 相 百 分 比 分别为 及 而治疗有效组 分别为 及 早期和延时时相 值 在淋巴结治疗无效组明显高于有效组 用 作为 淋巴结核抗结核治疗有效的阈值 区别有效和无效的敏感 度 特异度 阳性预测值及阴性预测值分别为 及 等 也发现 在肺外结核包括 纵隔淋巴结核及其他部位结核的诊断具有重要价值 尽管 在结核病诊断中的价值还处在探索之中 然而 作为一 种无创的新型诊断工具 在结核病的诊断 活动性判 断 治疗效果的评价等方面作用是肯定的 四 在结核病中的应用 在结脑的诊断应用 是结脑诊断较为可靠 的一种方法 揭冰等 对照 例临床证实的结脑患者增 强 和液体衰减反转恢复 序列成像 两者结 脑的增强阳性率差异有统计学意义 增 强 序 列 成 像 明 显 优 于 增 强 在 增 强 上未显 示 或 者 显 示 为 血 管 强 化 的 病 变 能 够 在 增 强 序列图像上得以很好显示 可以显示早期和很小的 脑结核病灶 能检出增强 不易观察到的部位 对于并 发症 及 脑 实 质 的 水 肿 有 良 好 的 评 估 作 者 认 为 增 强 应该作为结脑磁共振检查的常规序列 等 经研究发现常规 对于结核性脑脓肿诊断没有特异性 容易误 诊 为 其 他 的 感 染 性 脓 肿 性 病 变 而 磁 共 振 波 谱 可以通过观察脂质的存在 对中枢神经系统结核进 行特异性诊断 其通过对幼儿颅内结核的常规 图像和 波谱图像 发现波谱在颅内结核病灶内呈现一个升高的脂质 峰 这种脂质峰一般只出现于结核性脓肿 可以用来与其他化脓性病变进行鉴别 过丽芳等 对 例脑实质结核瘤的 弥散加权成像 进行分析后发 现 脑实质内结核病灶水分子扩散不受限 甚至表现弥散系 数 值有所升高 作者认为与其他感染性脑脓肿及颅内 肿瘤 高信号 值降低明显不同 有助于脑结 核瘤的诊断与鉴别 上述探索得出结论的实用性尚需进一 步研究 等 对 例 成 人 结 脑 患 者 行 头 颅 检查并随访 个月 观察颅内结核瘤形成的相关因素 及其对 预 后 的 影 响 初 次 显 示 结 核 瘤 形 成 例 其中 例单发 例多发 例位于幕上 例位于 幕下 同时观察到脑膜强化 脑积液 脑梗塞 例患者于治疗过程中出现新发结核瘤 例位于视 交叉致患者视力障碍 例位于内囊患者出现轻偏瘫 例无 新发症 状 单 变 量 分 析 结 核 瘤 形 成 与 脑 脊 液 蛋 白 增 高 和脑膜强化有关 多元分析未发现差异有统计学 意义的因素 治疗过程中出现新发结核瘤的惟一有统计学 意义的因素为脑脊液蛋白含量增高 个月治疗结 束时 显示 例结核瘤消失 同时脑膜强化 脑积液 脑梗塞影像分别降至 死亡 例 有结核瘤患者 例 无结核瘤患者 例 严重残疾 例 有结核瘤患者 例 无结核瘤患者 例 单变量分析结核 瘤位于额叶 颞叶和视交叉部位 可单发或并存 与死亡和严 重残 疾 有 关 但 有 无 结 核 瘤 对 预 后 无 统 计 学 意 义 对结核瘤发现率优于 建议结脑患者早期 行头颅 检查 以便充分评估预后并及时采取相应的干 预治疗措施 过丽芳等 对 例脑实质结核和 例肺癌 脑转移瘤患者行 平扫 增强和 分析两者 特 点 病灶各部分 及病灶与对侧相应部位正常脑实质 值的比值 结果显示 脑实质结核以多发性结节多见 病 灶 直 径 增 强 扫 描 多 呈 环 形 强 化 环壁厚薄较均匀 内外壁较光滑 其次呈均匀结节 状强化 病灶周围水肿不多见 约 以轻 中度为 主 肺 癌 脑 转 移 瘤 单 发 结 节 较 脑 实 质 结 核 多 见 病灶直径 者占 增强扫描后多 呈环形强化 其次为不均匀斑片状强化 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 均匀结节状强化 瘤壁厚薄较均匀 余表 现为 壁 毛 糙 或 伴 壁 结 节 大 部 分 病 灶 周 围 存 在 水 肿 且以中 重度为主 脑实质结核实性部分 壁平均 值均低于肺癌脑转移瘤的实性部分 壁 值 值分 别为 值均 依据病灶的形态特点 增强后的变化 及 值等 可对两者的鉴别诊断提 供帮助 但需注意与临床表现紧密结合 综合判定 等 观察了 例合并 感染和 例无 感染儿童结 脑的 表现 并行气脑造影术判定脑积液的性质 结果显 示 合并 感染患儿颅底脑膜强化少见 脑萎缩出现频率 增高 但与无 感染患儿比较差异无统计学意义 值分 别为 和 所有 感染的患儿均可见明显的脑 膜小结节 而无 感染患儿有 可见 两组患儿脑积 液和脑梗塞的数量及部位无明显区别 但 感 染患儿全部为交通性脑积液 此研究认为结脑的 诊断 仍适用于 感染儿童 感染儿童免疫力下降 削弱 了结核免疫应答 颅底渗出粘连减少 故颅底脑膜强化少见 并不易发生梗阻性脑积液 同时这种不典型改变也给结脑诊 断带来了困难 在脊柱结核诊断中的应用 已成为脊柱结 核诊断的常规方法 刘莹等 用 在兔脊柱结核发病 早期的表现做了实验研究 其选择健康成年白兔 只 应用 外科手术建立兔脊柱结核动物模型 在术后 周分别采 用 及 检查 观察 表现并测量正常椎体与病 变椎体的 值 结果发现 脊柱结核动物模型术后第 周椎体及椎间盘形态未见明显异常 出现异常信 号 且病变椎体与正常椎体 值差异有统计学意义 病变椎体的 值高于正常椎体 作者认为 分析及 值测量能够为脊柱结核早期诊断提供一定信 息 屈瑾等 对确诊的 例不典型的早期脊柱结核及 例 化脓性脊柱炎分析了 特点 脊柱结核中椎体前部局限 异常信号 跨椎体脓肿发生率明显高于化脓性脊柱炎 认为 对早期表现不典型脊柱结核的诊断有一定价值 脊柱 结核在骨关节结核中最为常见 诊断及治疗不及时可导致椎 体严重破坏并产生严重并发症 所以早期诊断及治疗尤为重 要 有高的软组织分辨率和多平面成像能力 对骨髓 皮下组织 椎间盘 鞘囊 脊髓 硬膜内或硬膜外神经 韧带 小关节和椎旁结构的病理异常比 显示更为清晰 或许能 在脊柱结核早期病变的诊断上发挥更大作用 三 结核病免疫学诊断 近年来 结核病的免疫学诊断取得了较大的进展 新的 方法和技术不断涌现 为结核病的早期快速诊断提供了重要 依据 一 细胞免疫学诊断 干扰素释放试验 在结核病诊断中的应用 自从美国 于 年 发表了使用 方法 检 测 感染以后 美国 又批准了两种新的 方法辅 助诊断潜伏 感染和活动性结核病的方法 包括 和 和 是 由 澳 大 利 亚 公司开发的使用全血进行检测的 而 则是 由英国 公司开发的使用外周血单核细胞 来完成检测的 近年来 试验在诊断潜伏性结核感 染和结核病临床诊断中的应用越来越广 等 研究 发现 和 两种方法诊断结核合并糖尿病的敏 感度较高 其中 的敏感度高达 表明 糖尿 病不干扰 试验的结果 等 对培养阳性肺结 核患者的分析发现 年老 体质量指数 合并 感 染 等位基因增加都有可能导致 的假阴性 等 研究结果显示 肺部疾病患者 包括结 核病和非结核病 影响 试验结果的独立因素有淋巴 细胞减少症 低白蛋白血症和 反应蛋白升高 肺结核患 者 结果阴性与血沉升高和 线显示肺部疾病严重 有关 等 报告 感染者结核菌素皮肤试验 因受 的影响 敏感度和特异度 差 当 感染者 细胞数大于 时 诊 断其合并结核病感染的敏感度和特异度都很好 当 感 染者 细胞数小于 时 的准确率下降 产生不确定结果的频率显著高于 细胞数大于 者 鉴于 的影响因素较多 对现有的以 抗原为基础开发的试剂盒 和 做了诸多限 制 如仅在高收入国家可用来诊断结核潜伏感染 由于不能 区别潜伏感染与活动性结核 因此 不能代替传统微生物检 测法 也不能代替 用于诊断儿童潜伏感染和活动性结 核及 阳性者的潜伏感染 不能用于筛查与活动性结核 近距离接触者和暴发流行时的潜伏感染 等 报道 改变试验的常规使用条件有望提高细胞免疫分析法的 敏感度 等 比较了 和 试验对 例 肺结核患者 名健康对照者和 例非结核患者的诊断 进行分析 结果显示 和 的精确性相似 敏 感度分别为 和 特异度分别为 和 同时 做 和 检测 敏感度提高至 其特异度为 等 比较 和 在诊断活动性肺 结核方面的作用 结果显示 在诊断活动性肺结核 方面的敏感度 特异度 阳性预测价值 阴性预测值分别为 和 的敏感度 特异度 阳性 预测价值 阴性预测值分别为 和 表 明 检测所致不确定性和假阴性的结果比 多 尤其是对于存在免疫缺陷的患者 在诊断活动 性结核病方面 比 有较高的灵敏度和更少的不确 定的结果检测 等 通过对痰培阳性的青年肺结核患 者进行 和 检测 结果显示 名可疑活动 性肺结核患者中 诊断为活动性肺结核患者 例 的 敏感度 特异度 阳性预测价值和阴性预测值分别为 和 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 的敏感度 特异度 阳性预测价值和阴性预测值分 别为 和 和 之间差异无统计学意义 不仅可以用于诊断结核潜伏感染和结核病 在 用于区分结核病和非结核分枝杆菌病方面也有报道 等 对 例肺结核和 例鸟复合分枝杆菌病患者采用 和 进行检测 检测肺结核和鸟 复合分枝杆菌病的阳性率分别为 和 为 和 为 和 种检 测方法的准确 度 灵敏 度 和特异度 大 致 相 仿 结 果 表 明 和 均不能区分活动性结核病和鸟复合分枝杆 菌病 细胞免疫特异性抗原的应用 蛋白家族中 位 于 蛋白氨基末端 位氨基酸的合成肽 和重 组 蛋白 均 可 刺 激 健 康 阳 性 者 的 分 泌 但活动性结核患者却无此现象 因此两者有望成为鉴 别结核 潜 伏 感 染 与 活 动 性 结 核 病 的 免 疫 诊 断 试 剂 等 研究发现 活动性结核患者中性粒细胞高度表 达程序性死亡配体 数 量显著高于健康人和潜伏感染者 抗结核治疗后表达水平下 降 治愈后表达水平与健康者差异无统计学意义 该特点既 可作为抗结核疗效的监测 也可用于结核病的免疫学诊断 等 采用实时定量 方法通过检测 诱导的单核因子和诱导性蛋白 的含量 从而测定 特 异性 和 细胞水平用于诊断结核病 结果显示 该方法具有准确 敏感 简便 等优 点 且 不受 感 染 的 干扰 在没有任何刺激的情况下 结核性胸膜炎患者胸腔积液 细胞表达 的频率远高于健康人和其他结核患 者 推测 可能成为结核性胸膜炎的特异性免疫诊断标 志物 等 用 特异性抗原 刺激 结核 性 胸 膜 炎 患 者 胸 腔 积 液 中 的 细 胞 能 诱 导 的表达 当再次接受相同刺激后 细胞分泌 和 因此 特 异性 细胞的高表达可 用 来 诊 断结 核 病 衍 生 抗 原 和 与 一样 都是 和绝大多数环境分枝杆菌所缺乏的 基因片段 有研究显示 有结核接触史的儿童对 和 可 产 生特异性 细 胞 免 疫 反 应 对 和 反应早于 可作为 暴露 后细胞免疫的早期靶标 特别是 可引发优于 和 特异性 细胞反应的超早期细胞反应 的特异度虽高于 和 但敏感度稍低 所以仍 无法取代 和 在 中的地位 依赖的分泌抗原 其相对分子质量和氨基酸 序列都与 和 相似 在活动性结核和潜伏感 染者中其诱导 细胞分泌 的功能与 和 相当 等 采用 用于诊断结核 病 取 得 了 的 特 异 度 与 和 相 仿 和 是最具免疫原性的 抗原 特 别是 很可能取代 在诊断结核病中的地位 二 结核病的血清学诊断 血清学诊断是通过检测结核患者或受感染者血液中相 应抗体来诊断有无感染结核 该法快速廉价 易于操作 且避 免了生物安全问题 如 试剂盒通过 检测抗 特异性重组抗原的血清抗体来诊断肺结核 虽 然因其敏感度低 还无法取代涂片镜检法 但特异度较好 在 结核病高发地区 该试验结果为阳性即可诊断为结核病 然而 印度学者 等 对现有血清学试验与其他检测 方法的成本效益进行分析后认为 血清学试验与涂片镜检法 比较 成本增加了近 倍 美国华盛顿大学 等 对血清学诊断结核病的文献进行荟萃分析 结论也是否定 的 鉴于此 于 年 月指出 不提倡血清学试验 应用于诊断活动性结核病 但鼓励对其进行深入研究 等 研究发现 同时检测多个结核特异性抗体能提 高诊断性能 其中最好的方法是同时检测脂阿拉伯甘露糖 和 的特异性抗体 灵敏度和特异度及阳性似然 比分别为 和 并可在 之内出结果 用血 量仅 等 通过 法用重组蛋白检测 抗 种脂解酶 和 的抗血清 抗体 特异度在 之间 敏感度在 之间 其中 的诊断价值最高 有作者评价重 组 蛋白 抗体用于检测肺结核患者的价值 结果 显示 获得纯度为 的重组 蛋白 重组 蛋 白诊断肺结核的敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确度分别为 重组 蛋白和重组 蛋白联合诊断肺结核的敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 准确度分别为 蛋白可作为结核病患者血清 检测的蛋白抗原之一 蛋白和重组 蛋白 抗体联合检测用于结核病诊断可提高敏感度 范超明 等 建立了一种简易 快速和准确的双抗原夹心胶体金免 疫层析法用于检测结核病患者血清中的抗 抗体 双抗 原法和蛋白芯片法检测结核病患者血清的阳性符合率分别 为 和 差异无统计学意 义 检测对照血清的阴性检出率分别为 和 差 异 无 统 计 学 意 义 未见与肺吸虫患者血清有交叉反应 双抗原法对痰 阳性血清的检出率高达 作者认为 重 组 和 双抗原胶体金免疫层析检测法具有 较高的敏感度和特异度 与蛋白芯片法的检测结果相似 且 方法简便 快速 有很好的重现性和稳定性 三 结脑的免疫学诊断 等 以 例结脑和 例非结脑患者为研究对象 感染者占 检测脑脊液中 和 含量 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 并联 合 脑 脊 液 革 兰 染 色 涂 片 和 隐 球 菌 乳 胶 凝 集 试 验 同时与 比较以评价联合检测的诊 断价 值 结 果 显 示 结 脑 组 平 均 水 平 明 显 高 于 非 结 脑 组 联合隐球菌乳胶凝集试验 和革 兰染色涂片敏感度和特异度分别为 和 敏感度 和特异度 分 别 为 和 两种方法比较差异无统计学意义 在结脑组和非结脑组分别为 和 两者差异无统计 学意义 研究认为 脑脊液 检测 尤其联合 和革兰氏染色涂片 应用于 和结核病高发区 与 具有同样的诊断价值 等 应用免疫细胞 化学染色法检测脑脊液巨噬细胞胞质中 抗原 结果 显 示 敏 感 度 特 异 度 阳 性 预 测 值 阴性预测值 阳性似然比 阴性似然比 假阳性率 假阴性率 等 对 例患者 结脑 例 其中确诊 例 可疑 例 可能 例 对照组 例 血及脑脊液标本进行 结果显 示 全 血 标 本 中 敏 感 度 特 异 度 阳性预测值 阴性预测值 研究认 为 血 对结脑诊断的敏感度和特异度较低 对预 后评估无应用价值 而脑脊液 无论对诊断和预后 评估也无明显价值 四 结核病的分子生物学诊断 年结核病的分子生物学诊断取得了一些新的进 展 如 基 因 芯 片 法 检 测 法 检测法 反向杂交法等 一 检测法 检测法是一种 特异的实时聚合酶 链反应 主要用于检测 的耐药 新加坡 等 对 份标本进行 和 直接试验 检测 灵敏度和特异度分别为 和 的灵敏 度和特异度分 别为 和 等 使 用 和 实时 技术检测 例临床标本 涂片阳性的标本 两种方法灵敏度均达 涂 片 阴 性 的 标 本 和 实时 技术的敏感度分别为 和 作者 认为 是一种简单快速的方法 在常规实验 室检测呼吸道标本 与 检测的敏感度接近 等 采用 检测结核 病 临 床 标 本 和 耐药的快速检测 与痰涂片相比 痰 标本的敏感度是 涂片阳性 和 涂片阴 性 肺外标本的敏感度是 涂片阳性 和 耐药的检测 与传统 药敏方法结果一致 等 采用 检 测法用于结核病及 的诊断 检 测培养阳性标本的敏感度为 涂片阴性培养阳性标 本的敏感度为 特异度为 检测 耐药的敏感度为 特异 度为 检测结核的中位时间是 检测 耐药的中位时间是 采用 检测 菌阴 结核治疗的中位时间由 减少至 作者认为 检测法可用于结核病和耐药结核病早期 快速 准确的诊断 等 对 和 实 时 技术与 培养进行比较 结果显示 两种方法检 测涂片阳性和培养阳性的标本的敏感度为 对涂片阴性的标本的敏感度为 肺标本 和 肺外标本 实时 技术的敏感度为 和 提示 两种分子检测方法均适合检测 阳性肺和肺外 标本 而对于涂片阴性的标本 具有更大的 优越性 二 分子线性探针测定法 分子线性探针测定法即耐药结核分枝杆菌基因分型技 术 诊断 已得到了 的认 可与推荐 该方法用于诊断 耐药具有极高的精确度 而 对于诊断 耐药特异度也很好 但敏感度稍差 该方法 优点为 其诊断 仅需 且可直接检测涂片 阳性痰标本 方法较为简单 最近 一种新的分子线性探针 测定法 试验快速检测 氟喹诺酮 类药物 和 二 线 注 射 类 药 物 的 耐 药 性 已 用 于 诊 断 等 采用 检测法和 测序法检测耐药相关基因 并与传统的药物敏感度试 验 相比 例耐多药菌株 两种分子检测方法特异 度高 检测法测定 耐 药 的 敏 感 度分 别 为 和 和 测序法测 定 耐 药 的 敏 感 度 分 别 为 和 等 评估 法检测 菌株对 和 的耐药情况 并与 和焦磷酸测 序法相比较 法和焦磷酸测序的检 测临床菌株的总符合率为 等 对直接荧 光显微镜 法 检测 法及液体培养法进行比较 结果显示 这 种方法检测临床 标本中分枝杆菌或 的敏感度分别为 和 法 检测法以及液体培养法检测 耐药的一致性为 法检测 耐药的敏感度和特异度 分别为 和 表明 法和 测 定 法 均 可 应 用 诊 断 结 核 病 和 耐 药 结 核病 三 基因芯片法 刘申等 探讨基因芯片检测系统在分枝杆菌属鉴定及 耐药性检测的临床应用价值 以及不同类型标本检出率的差 异 份临床样本的鉴定结果总阳性率为 进一 步对 份结核阳性标本进行耐 基因 及耐 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 基因检测 共有 例检测到了突变的耐药基因 作者认为 基因芯片检测系统可以直接进行分枝杆菌属鉴定 及耐药性分析 适用于不同类型标本 具有简便 快速 灵敏 度高和特异度高等优点 有作者评估了基因芯片法检测耐 多药结核临床分离株的临床意义 用基因芯片法检测包括 基因 和 的多个位点 以绝对浓度法药敏结 果为金标准 计算基因芯片法的符合率 敏感度和特异度 基因芯片法检测 耐药和耐多药的符合率分别是 检测 耐 药 的 敏 感 度 为 特 异 度 为 检测 的敏感度为 特异度为 检测耐多药的敏感度为 特异度为 基因芯片法可快 速可靠地检测 临床分离株的 和 的耐药性 有 望在临床诊断中广泛应用 张俊仙等 应用 扩增 基因芯片杂交的方法检测经常规药敏试验证实的 株 和 敏感株和 株耐 和 分离株的 基因 及 和 基因突变 同时以 直接测序法为对照 结果表明 基因芯片方法可快速 有效地检出大多数 耐多药分离株 指导临床用药 四 反向杂交法 反向杂交法是一种新的反向杂交法 除检测 基因及 和 基因突变外 还同时检测 基因间隔区突变 等 应用 反向杂交法对来自复治肺结核患者的 株临床分离 株进行 检 测 并 与 传 统 方 法 进 行 比 较 结 果 显 示 基因间隔区的核苷酸变化较 和 基因启动子区域具有较高的灵敏度 耐药的检出率为 包括 基因间隔区的 反向杂交法把 的敏感度从 提高至 五 探针熔解分析法 探针熔解分析法 技术也是一种实时 技术 可用于区分野生型和耐药突变型 胡思玉等 采用 技术调查 耐药突变发生的特征 结果显示 检出的 份突变标本与 测序结果一致 从核酸提取到结果判断 可在 内完成 标准 孔实时 仪器可同时检测 份 标本 表明 技术检测 耐药突变具有快速 灵敏 特异等优点 有作者评价 技术快速检测 对 耐药突变的应用价值 结果显示 探针熔解分析法可检测到 拷贝 反应 且能特异检测 份 标本的检测 结果显示 符合要求的 份标本的试剂盒检测结果与测序 结果完全一致 其中 突变菌株数为 株 突变菌株数为 株 突变菌株数为 株 突变菌株数为 株 作者认为 探针熔解分析法 检测 耐药突变特异度和灵敏度高 能有效地检测 临床标本常见 耐药突变位点 六 焦磷酸测序法 等 评估焦磷酸测序法检测 菌株对 和 的 耐 药 情 况 并 与 和 相 比 较 以 作 为 金 标 准 焦磷酸测序检测临床菌株 和 耐药性的敏感度 为 和 特异度分别为 和 焦磷酸 测序和 检测临床菌株的总符合率为 检测临床标本的总符合率为 表明 焦磷酸 测序技术是检测对 和 耐药的一种有用方法 郑 瑞娟等 研究发现 以 药敏法测定结果为判断标 准 焦磷酸测序法检测 株 临床分离株对 耐药性的敏感度分别为 特异度分别为 准 确度分别为 该法对 阿米卡星的检测结果与 药敏检测结果一致 性较好 值均为 有作者研究结果显示 焦磷酸 测序检测 耐药性有较高的敏感度 及特异度 七 结脑的分子生物学诊断 等 采用差异凝胶电泳技术和质量光谱法对 脑脊液蛋白组学进行分析 共采集 例脑脊液标本 其中结 脑组 例 均阴性并无其他感染因素 健康对照组 例 真菌性脑膜炎组 例 发现 种人类蛋白和 种分枝杆 菌蛋白 在结脑患者中 高表达的蛋白有血浆蛋白质类如白 蛋白 免疫球蛋白 抗胰蛋白酶和结合珠蛋白 上述蛋白增 高考虑与炎性血脑屏障通透性增高有关 其他高表达的蛋 白有花生四烯酸 脂加氧酶 神经胶质原纤维酸 性蛋白 和抗凝血酶 西式印迹法分析显示结脑患 者中 的高表达与其他两组比较差异有统计学意义 同时结脑患者中 的高表达与其他两组比 较差异亦有统计学意义 作者认为 可 能为结脑诊断的标志物 等 选用蛋白 和 设计引物 采用多重 检测 例脑脊液标本 结脑确诊患者 例 临床疑似患者 例 非结脑患者 例 结果显示 在确诊患者中 敏感度为 特异度为 在临床疑似患者中 阳性率为 涂片 培养和 多重 总的敏感度分别为 和 特异度均为 提示以蛋白 和 为引物 的多重 对结脑诊断有较高的敏感度和特异度 等 应用 和分子线性探针技术 观察来 自 四 川 的 例 耐 药 结 脑 患 者 其 中 耐 耐 为 耐 多 药 法 检 测 出 和 基因突变 与传统药敏试验的结果相一致 作 者认为 可以应用于 阳性标本药敏试验的 测定 等 针对 序列设计引物 采用环介 导等温扩增技术 检测 例脑脊液标本 结脑组 例 非结脑组 例 并与巢式 比较 结果显示 法敏感度为 特异度为 巢式 敏感度为 特异度为 提示 法诊断结脑有较高的敏 感度和特异度 并且 法可以在不需常规 扩