糖尿病_结核病的高危因素.pdf

综 述 糖尿病 结核病的高危因素 重庆医科大学附属第一医院老年科 400016 向 娟 肖 谦 1 摘 要 多项临床观察结果表明 糖尿病患者合并结核病的发生率明显增高 但关于糖尿病 对结核病的发病机制 临床表现及治疗结局的影响 学术界尚无统一的认识 该文回顾近年来国 内外关于糖尿病与结核病的相关研究 就糖尿病对结核病在流行病学 发病机制 临床表现及治 疗结局方面的影响作一综述 关键词 糖尿病 结核病 流行病学 临床表现 1 通讯作者 1 引 言 糖尿病是全球性慢性疾病 2007年全世界有 118亿人患有糖尿病 其中 90 为 2型糖尿病 这一数字到 2030年很可能达到 3166亿 约 80 的 糖尿病死亡发生在低收入和中等收入国家 1 结 核病仍然是发展中国家沉重的经济负担 每年结核 新发病例约 880万 2 糖尿病患者是结核病的高危 人群 据 WHO报道 50岁以上的结核病患者合并 糖尿病的发生率高达 3618 3 糖尿病合并结核 病的现象越来越受到重视 本文就近年有关糖尿病 主要为 2型糖尿病 在流行病学 生物学机制 临床表现 治疗结局等对结核病的影响综述如下 2 糖尿病对结核病的流行病学影响 早在 1694年 5Richard Morton s Phthisiolo gia6 一书就提到糖尿病与结核病可能存在相关性 20世纪初 几篇临床观察报告进一步证实了这一 结论 20世纪中后期 糖尿病的发病率不断增加 结核病的发病率回升 糖尿病与结核病的关系逐渐 受到重视 有资料显示 糖尿病是结核病发病的高 危因素 糖尿病人群感染结核病的危险性是普通人 群的 3 38倍 4 哈佛大学公共卫生学院针对 13 项研究对象主要为亚洲及美洲人群的临床研究进行 荟萃分析 结果表明 尽管地区不同 研究设计不 同 结核病的发病率不同 但糖尿病合并结核病的 发病风险增加是一致的 糖尿病人群结核病发病的 危险度是非糖尿病人群的 1116 7183倍 针对样 本量较大的 3个项目进行的群组研究结果表明 糖 尿病人群患活动性结核的风险是非糖尿病人群的 3 倍 在确诊的糖尿病与有病原学证据支持的结核病 病例中 糖尿病并发结核病的风险是普通人群的 3186 4191倍 5 在结核高发地区 非洲的相 关研究证实 糖尿病人群患结核病的风险约为普通 人群的 4倍 6 在人群分布上 有统计数据显示 年龄偏小者糖尿病合并结核病的风险更高 但在两 病共存患者中仍以老年人为主 尤其是老年女性 这主要与糖尿病和结核病的高发年龄都为中老年有 关 5 墨西哥一项 5 000例非住院结核患者的研究 数据表明 糖尿病合并结核病患者的病死率超过艾 滋病合并结核病患者 7 3 糖尿病合并结核病的生物学机制 关于糖尿病增加结核病发病风险的具体机制尚 无明确结论 目前考虑可能由于血糖增高有利于结 核杆菌的生长 增殖 动物模型证实无论结核杆菌 接种途径如何 糖尿病组感染结核杆菌的数量高于 血糖正常组 同时 组织中含糖量增高有可能使间 质抗感染及修复能力减弱 代谢紊乱 三酰甘油 含氮物质的增加 也能促进结核杆菌的生长 5 8 9 有资料显示 糖尿病患者肝功能受损 维生素 A D缺乏与糖尿病合并肺结核病高发可能存在一定关 系 大量研究表明 糖尿病与免疫抑制 结核感染 之间存在因果关系 血糖增高有利于结核杆菌生 长 繁殖 更能直接导致控制结核杆菌增殖所必需 的固有免疫及适应性免疫失调 具体表现为 淋巴 细胞亚群的改变 T细胞亚群中 CD3 CD4 代表 辅助性和诱导性免疫 CD8 代表抑制和细胞毒性 免疫 当糖尿病合并结核病时 CD4 明显降低 而 CD8 明显升高 CD4 CD8 降低 10 白细 胞功能的改变 当糖尿病合并结核病时 特别是在 血糖控制欠佳的情况下 中性粒细胞的趋化性 氧 化杀菌力较单纯结核病患者降低 免疫性细胞因 200新医学 2010年 3月第 41卷第 3期 子的改变 糖尿病小鼠体内 ESAT 6 致病性结核 杆菌早期分泌性抗原靶 IL 12和免疫反应性纤 维结 合素 C I mmunoreactive fibronectin IFN C 明显减少 提示在结核感染控制中起关键作用的 Th1适应性免疫减弱 体外试验也显示 糖尿病组 Th1免疫产生的非特异性细胞因子 IFN C水平较非 糖尿病组低 高胰岛素同样会加速 Th1免疫的减 弱 导致 Th1 Th2 IFN C IL 4的降低 糖化血 红蛋白 A1c GHbA1c 与免疫反应存在相关性 肺 结核合并 2型糖尿病患者的 HbA1c与 CD3 呈负相 关 与 CD8 呈正相关 11 GH b A 1c与 IFN C呈负 性量效关系 5 4 糖尿病对结核病临床表现及治疗结局的 影响 糖尿病不但增加了结核病的发病风险 同时对 结核病的临床表现与治疗结局 包括结核杆菌痰转 阴率 耐药结核 复发结核 病死率等也产生了一 定的影响 在临床表现方面 早期研究表明 糖尿病合并 肺结核与单纯肺结核之间在结核症状与持续时间上 并无明显差异 12 而墨西哥大型研究结果显示 糖尿病合并肺结核患者出现发热 咯血的频率较单 纯肺结核患者高 13 可惜该研究缺乏详细的实验 室数据 此后印度尼西亚的大样本试验 严格按照 糖尿病诊断标准筛选病例 同时对年龄 性别 营 养状况 社会医疗条件 伴随疾病等进行校正 最 终结果与墨西哥研究结果一致 14 在影像学表现 方面 多项研究均发现合并糖尿病患者出现肺结核 非典型影像学表现的频率高于单纯肺结核组 出现 肺空洞的概率大小仍存在争议 某些研究提示糖尿 病组空洞出现率较低 14 15 而 A lisjahbana等 13 的 研究表明 糖尿病合并肺结核患者下肺病变 上下 肺病变 空洞 多发生在下肺 多发空洞的发生 率均明显高于单纯肺结核组 在结核杆菌痰转阴率方面 有报道称糖尿病合 并肺结核的初始痰检阳性率是单纯肺结核的 5倍 糖尿病是影响肺结核痰涂片及痰培养阳性持续时间 的独立危险因素 因此 痰检转阴率是评价糖尿病 合并肺结核患者抗结核治疗效果的重要指标 16 糖尿病是否对肺结核痰转阴率有影响 各项研究结 果之间存在争议 有结果显示是否合并糖尿病对肺 结核痰转阴率没有影响 12 然而 更多的研究结 果倾向于糖尿病使痰菌转阴时间延长 在具体的延 长时间长短上各研究结论不一 17 关于糖尿病与耐药结核的关系目前争议较大 早期研究报道 糖尿病组发生耐多药结核的概率是 非糖尿病组的 816倍 也有相关报道称耐多药结核 与糖尿病关系不明显 样本数量较大的墨西哥研究 显示 虽然糖尿病合并结核病患者对抗结核全程督 导短程化疗的依从性更高 糖尿病与耐多药结核之 间仍存在显著的相关性 OR 为 118 211 关于 其耐药机制 可能与抗结核药物的药物代谢动力学 有关 在糖尿病合并结核病患者体内 利福平的暴 露量 服药后 6 h内 只能达到单纯结核患者的一 半 同样 利福平在糖尿病合并结核患者体内的最 大血药浓度普遍低于单纯结核病患者 这些药物代 谢动力学差异会不会使结核杆菌更易获得耐药 从 而导致糖尿病合并结核病患者对抗结核药物的反应 减弱 仍需要研究证实 与单纯结核病比较 结核病复发在合并糖尿病 患者中更多见 但既往研究中尚无证据支持糖尿病 是结核病复发的高危因素 虽然有报道称结核病合 并糖尿病患者病死率是非糖尿病患者的数倍 但相 关数据不多 因此 关于糖尿病对结核病复发 病 死率的影响还有待研究 5 小 结 近年来 学术界普遍认为糖尿病患者患结核病 的危险性明显高于普通人群 基础研究提示免疫抑 制可能为其最主要的机制 同时 糖尿病使结核病 的影像学表现更不典型 抗结核治疗中痰菌转阴时 间延长 并有可能增加结核病的耐药率 复发率 所以 建议对中老年女性 影像学表现不典型的结 核病患者进行糖尿病筛查 以及对消瘦 血糖控制 欠佳的糖尿病患者进行结核病筛查 这有助于糖尿 病合并结核病的早期诊断 加强血糖与痰检的动态 监测 必要时可相对延长抗结核病强化治疗时间 结核危险度与结核类型 潜伏期 糖尿病严重程度 的关系 强化血糖控制对结核病治疗和结局的影响 也需要深入研究 随着对糖尿病与结核病的关系更 透彻的了解 将有助于解决糖尿病与结核病两大公 共卫生难题 参考文献 1 WORLD HEALTH ORGANIZAT I ON1W orld Health Or ganization fact sheet 1 Tuberculosis J 1 SaudiM ed J 2004 25 8 1136 11381 下转第 205页 201新医学 2010年 3月第 41卷第 3期 给药方法治理格雷夫斯病 152例疗效分析 J 1 新医 学 2000 31 8 471 4721 18 DEDERICHS B DIETLEI N M JENNICHES KLOTH B et al 1Radioiodine therapy ofG raves hyperthyroidism in patients without pre existing ophthal mopathy can glucocorticoids prevent the development of new ophtha l mopathy J 1 Exp Clin EndocrinolD iabetes 2006 114 7 366 3701 19 LACKA K MANUSZEWSKA E KORCZOW SKA I et al 1The effect of methylprednisolone 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