预防病毒性肝炎相关的肝癌.doc

预防病毒性肝炎相关的肝癌来源： 作者： 时间：2009-08-11 点击： 19 一、简介在本次地坛国际感染会议期间，地坛医院副院长成军教授于2009年8月2日上午9：40在2A会议厅发表了题为“Prevention of HCC Related to Viral Hepatitis”的专题演讲。当时在会议室参加会议的中外医师约300余人。在成军教授演讲结束后，在场的医师反响热烈，香港和印度的医师还提了问题。二、成军教授演讲的内容成军教授指出，慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）可能导致肝硬化、肝功能失代偿、HCC和死亡等严重不良预后，因此慢性病毒性肝炎治疗的最终目的是预防HCC等临床终点事件的发生。虽然病毒导致HCC的机制尚不完全清楚，但现有的资料显示肝炎病毒在HCC的发生中起着重要的作用，HBV和HCV都可以通过多种机制、尤其是激活NFB来促进HCC的发生发展。除了病毒的因素外，一些资料显示，高水平的ALT也是慢性病毒性肝炎、包括CHB和CHC发展为HCC的重要危险因素。高ALT水平往往表明患者肝脏的炎症损伤较重，而ALT复常也是病毒性肝炎治疗效果的评价指标之一。由于高血清ALT水平式HCC发生的一个重要危险因素，因此降低血清ALT水平可能有助于降低HCC的发生率。目前慢性病毒性肝炎的主要采取抗病毒治疗。台湾廖运范教授的临床研究显示，和安慰剂相比，拉米夫定治疗能够降低HCC的发生率，但除此外，没有其他大样本量的临床研究显示抗病毒治疗能降低CHB患者HCC的发生率。以前认为HBsAg阴转后CHB患者病情往往不再进展，但2008年香港的Yuan MF等的研究表明，HBsAg阴转未必能显著降低HCC的发生率。2008年新英格兰医学杂志报告了在美国进行的由罗氏支持的HALT-C研究的结果，表明PegIFN治疗并没有显著降低伴有重度肝纤维化或是肝硬化的CHC患者的HCC发生率和死亡率。另一个治疗选择是抗炎护肝治疗。中国和东南亚广泛使用甘草酸制剂、水飞蓟制剂等用于肝病的治疗，而且临床实践表明上述药物可有效降低患者的转氨酶水平，只是除了复方甘草酸苷外，其他护肝药物的循证医学证据都不多。甘草酸制剂可以抑制NFB，抑制PLA2从而降低TXA2和PGs等炎症介质的表达，抑制TNF、抑制补体诱导的肝细胞溶解、抑制肝星状细胞的活化和增殖、抑制毒素引起的肝脏损伤。复方甘草酸苷中含有的甘氨酸/半胱氨酸/蛋氨酸等也具有一定的抗氧化、抗炎、护肝作用，同时可降低甘草酸苷制剂的醛固酮样不良反应的发生率。NFB在病毒性肝炎相关的HCC发生发展中发挥重要作用，研究发现HBV和HCV都可以活化NFB，活化的NFB发挥着肿瘤启动子的作用，抑制NFB可能可以降低HCC的发生率。甘草酸制剂可以抑制NFB。张玲霞教授等进行了复方甘草酸苷治疗慢性肝病的临床研究，显示复方甘草酸苷可以有效降低患者的ALT水平。来自欧洲的大样本量双盲随机安慰剂对照研究显示，美能不仅可以有效降低患者血清ALT水平，还可以有效改善肝脏的炎症坏死。Kumada对接受美能长期治疗的CHC患者的随访表明，长期美能治疗可以降低CHC患者HCC的发生率。Veldt BJ等的回顾性队列研究也表明，对美能治疗有反应的CHC患者，发生HCC的危险性显著降低。中国王宇明教授等的研究表明，美能可以和拉米夫定等抗病毒药物联合使用，联合治疗组ALT复常率更高。由此，成军教授提出，既然病毒和肝脏的炎症坏死、高ALT水平都与病毒性肝炎进展至HCC相关，而且有证据表明抗病毒治疗和复方甘草酸苷这类抗炎护肝药物都看降低HCC的发生率，如果两者能够联合治疗，是否可以进一步降低HCC的风险，是一个值得研究的方向。三、现场听众的反馈现场的听众反响热烈。香港的梁慧仪（Nancy WY Leung）教授当场提出，是否可以考虑进行一个前瞻性的联合复方甘草酸苷和抗病毒药物的随机对照临床，观察两者对病毒性肝炎HCC和其他远期不良事件的影响？对此，成军教授表示，这确实是一个值得进行深入研究的方向。来自印度的Shiv K Sarin教授也询问，现在是否有复方甘草酸苷片剂可以方便的供患者长期使用，以及是否