附表1 甲型病毒性肝炎个案调查表.doc

附表1 甲型病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口患者基本信息患者姓名： 家长姓名： 工作单位： （学生填学校）集体居住地址： 户籍地： 省 市 县 乡 村 组现住址： 省 市 县 乡 村 组是否流动人口？联系电话： 联系人 ：邮政编码 性别： 男 女身份证号：民族： 出生日期：_/_/_ 年龄: （岁）患者职业：干部 工人 农民 学生 教师 个体户 医护 献血员 饮食业 其它 是 否 不详 诊断和就诊原因诊断名称： 本次就诊原因：l 有急性肝炎症状l 评价或检测肝功能l 肝炎病人的无症状接触者高危人群筛查l 肝炎病人的无症状接触者非高危人群筛查（如：主动要求）l 献血或器官捐献者筛查l 既往感染肝炎病毒者的复查l 孕检或分娩前检查l 正常体检l 其它： （如为其它详细说明）是 否 不详 诊断日期和临床表现诊断日期：_/_/_有无症状如有症状，发病日期：_/_/_纳差 厌油 恶心 呕吐 腹痛 头痛 巩膜黄染 尿黄 皮肤黄染 发热 体温： 其他症状 是否孕妇？如是，孕多少周？ 是否住院病人？如住院，住院日期：_/_/_有 无 不详 实验室检查结果抗-HAV抗-HAVIgMHBsAg抗-HBsHbeAg抗-Hbe抗-HBc抗-HbcIgMHBV-DNA抗-HCVHCV-RNA抗HDV抗HEV阳 阴 不详 ALT： 正常值上限为： 检查日期：_/_/_AST： 正常值上限为： 检查日期：_/_/_传染源接触史出现症状前2-6周是否接触甲肝确诊或疑似病人如果是：接触类型（与病人关系）为家庭成员（非性接触）性接触被看护者看护者一起玩的玩伴其它： 接触日期（起止）： _/_/_ 至 _/_/_接触程度： 接触方式： 饮食 同住 同玩 护理 其他方式 患者是否为托幼机构的幼儿或工作人员？患者家中是否有人为托幼机构幼儿或工作人员如果是，请问在托幼机构里是否有甲肝确诊病例？是 否 不详 甲肝疫苗注射史接种过甲肝疫苗吗？如接种过，共 针？接种疫苗种类：灭活 减毒 两种都接种过 不清楚第一针接种时间：_/_/_第二针接种时间：_/_/_最后一针注射单位： 是否打过免疫球蛋白？如打过， 时间为：_/_/_是 否 不详 3.流行病学调查（发病前15-75天）发病前2-6周，外出史：性伴史：同性性伴：0 1 2-5 5异性性伴：0 1 2-5 5药物注射史病例是否被怀疑为一起共同传染源暴发的一个病例？如果是，暴发的类型是食物传播吗？与确诊的饮食从业人员有联系的暴发与确诊的饮食从业人员无联系的暴发 具体的食物为：是水型传播吗？是不明原因的传播吗？患者发病前两周或发病后是否从事饮食行业？有 无 不详 进食冷饮史冷饮种类及品名： 进食频次数量： 零食嗜好种类及品名： 购买地点或店名： 迸食频次数量： 在外就餐史集体就餐方式： 集体就餐日期：_/_/_ 集体就餐人数： 发病人数： 摊点地址或饭店名称： 就餐频次： 摊点进食品种： 使用餐具： 餐具消毒情况： 生吃瓜菜史瓜菜品名： 洗涤方式：水冲 用手或手帕擦抹 其他 消毒 有 无 饮用水情况主要水源： 消毒 有 无 喝生水 有 无 频次： 每次